Células escamosas atípicas de significado indeterminado: Clasificación de Bethesda y asociación con el virus del papiloma humano

Abstract

Introducción. Analizar a las pacientes con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) mediante una revisión citológica y la presencia de agentes microbiológicos, con la consideración de la colposcopia y el seguimiento semestral. Métodos. Se revisaron 103 mujeres con ASCUS y se reclasificaron: normal/inflamatorio, ASCUS, lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) o lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL). Si se confirmaba el ASCUS, se subclasificaba en ASCUS reactivo o neoplásico, ASC-US o ASC-H; y Protocolo de cribado de la región de Emilia Romagna. Las pacientes fueron sometidas a un examen colposcópico y se realizaron pruebas de Candida sp., vaginosis bacteriana, Trichomonas vaginalis y virus del papiloma humano (VPH). Resultados. Tras la revisión, se diagnosticó ASCUS en 70/103 (67,9%), siendo 38 (54,2%) ASCUS reactivo y 32 (45,71%) ASCUS neoplásico; 62 (88,5%) ASC-US y 8 (11,41%) ASC-H. ASCUS (Protocolo Regione), respectivamente 1-5: 15 (21,4%), 19 (27,1%), 3 (27,1%), 16 (22,8%) y 1 (1,4%). Un mayor número de casos de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II/III en las biopsias de pacientes con ASC-H en comparación con ASC-US (). La prueba del VPH de alto riesgo y la presencia de NIC II/III son más frecuentes en la ASC-H que en la ASC-US (). Conclusiones. El ASC-H se asocia con enfermedad clínicamente significativa. La positividad al VPH de alto riesgo en el triaje para colposcopia de las pacientes con ASC-US se asocia a un aumento de la NIC.

1. Introducción

Desde que Papanicolaou introdujo la prueba de Papanicolaou (1943), se han utilizado diversos términos para describir los diagnósticos citológicos acompañantes . La clasificación de Bethesda propuesta en 1988 (revisada en 1991) refleja el comportamiento biológico de las lesiones intraepiteliales escamosas (SILS) del cuello uterino . Este esquema de clasificación subdivide las células epiteliales escamosas anormales en cuatro grupos (1) células escamosas atípicas de escasa importancia (ASCUS); (2) lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSILS), que engloban la displasia ligera/neoplasia intraepitelial cervical (CIN) I, así como los cambios celulares asociados al virus del papiloma humano (VPH); (3) lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL), que incluyen la displasia moderada/NIC II, la displasia grave y el carcinoma in situ/NIC III; (4) carcinoma de células escamosas.

El diagnóstico de ASCUS ha causado confusión y controversia con respecto a su significado y uso apropiado . Más de 2 millones de mujeres en los Estados Unidos reciben un diagnóstico de ASCUS en la citología cervicovaginal cada año . El seguimiento clínico ideal de estas mujeres ha sido muy controvertido, y siguen existiendo dudas sobre cuáles son las mejores estrategias de control y tratamiento.

Las comparaciones entre laboratorios han demostrado que la frecuencia de diagnóstico del ASCUS varía entre el 1,6% y el 9% . Gerber et al. detectaron ASCUS en el 5% (1.387) de un total de 29.827 pacientes en su estudio . Lee et al. informaron de 1.035 diagnósticos de ASCUS sobre 49.882 citologías oncológicas realizadas, lo que supone una tasa de frecuencia del 2% . Según algunos autores, la frecuencia del ASCUS no debería exceder de 2 a 3 veces la frecuencia del LSIL .

Guerrini et al. han intentado definir mejor el diagnóstico de ASCUS utilizando los criterios morfológicos recomendados por el Protocolo de Cribado de la Región de Emilia Romagna (1997) . Esta subdivisión mejoró los cursos de tratamiento, ya que los casos de ASCUS en los niveles 1 a 3 correspondían a hallazgos colposcópicos más importantes que están relacionados con la presencia de NIC en las biopsias .

La nueva reclasificación de Bethesda publicada en 2001 incluyó un cambio importante con respecto al ASCUS. La categoría se subdividió en dos categorías: ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado), que refleja las dificultades para distinguir entre cambios reactivos y LSIL, y ASC-H (células escamosas atípicas, no se puede descartar una lesión de alto grado), que refleja un diagnóstico diferencial entre metaplasia reactiva inmadura y HSIL . Morin et al. mostraron la presencia de CIN en el 22,2% de las biopsias de 360 mujeres con ASCUS, con un 16,1% de CIN I y un 5,3% de CIN II/III .

La investigación sobre el VPH ha comenzado a formar parte de la evaluación de las pacientes con ASCUS y otros cambios citológicos . La adición de una prueba biomolecular para el VPH aumenta la sensibilidad de la detección de NIC en mujeres con ASCUS en relación con la citología repetida . Por otra parte, una prueba negativa para el VPH en mujeres con ASCUS puede reducir el número de veces que se necesita la colposcopia y reducir las biopsias innecesarias . El estudio HART (HPV Testing in Addition to Routine Testing Study), prueba de VPH con resultados reflejos, resultó ser altamente sensible para el diagnóstico de NIC subyacente en mujeres de entre 30 y 60 años, en comparación con la repetición de la citología .

La interpretación correcta de la intensidad de los cambios morfológicos del ASCUS con respecto al pronóstico de las pacientes, la importancia de los hallazgos y el curso clínico adecuado que debe seguirse aún no se han aclarado. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron (1) evaluar la variación en el diagnóstico de ASCUS en los exámenes rutinarios de Papanicolaou y otras clasificaciones morfológicas de ASCUS, (2) analizar los agentes microbiológicos que causan la inflamación, y (3) evaluar el uso de la prueba del VPH en el triaje de pacientes con ASCUS basado en la colposcopia.

2. Materiales y métodos

2.1. Diseño del estudio

Se realizó un estudio prospectivo en el consultorio de la División de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Federal del Triángulo Mineiro entre enero de 2003 y diciembre de 2007. En la primera parte del estudio, las mujeres con diagnóstico de ASCUS fueron evaluadas por citología cervicovaginal en un examen de rutina realizado por cuatro médicos citopatólogos. Los hallazgos citológicos se utilizaron en el triaje, y el orden de entrada de las pacientes siguió la secuencia de serie de los registros de citología del servicio de citopatología de la institución.

Las pacientes con diagnóstico de ASCUS, que fueron llevadas al servicio de colposcopia, fueron informadas sobre el estudio y su propósito. Las que aceptaron participar firmaron términos de consentimiento informado aprobados por el comité de ética de la Universidad Federal del Triângulo Mineiro. Las mujeres pasaron a formar parte del estudio cuando cumplieron los criterios de inclusión: diagnóstico de ASCUS por citología; no estar embarazadas; no haber sangrado durante el examen; no haber usado antibióticos orales, fungicidas o cremas vaginales en los últimos 30 días; abstinencia sexual durante al menos dos días; no tener antecedentes de SIL o procedimientos cervicales.

2.2. Métodos

2.2.1. Métodos clínicos

Se recogió inicialmente información sobre la edad, los hábitos y los estilos de vida (paridad, número de parejas, edad de la sexarquia, edad del primer embarazo y condición de fumadora), los métodos anticonceptivos utilizados y los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.

2.2.2. Métodos microbiológicos y bioquímicos

Después de proporcionar los datos anteriores, las pacientes fueron sometidas a una exploración ginecológica, colposcopia y recogida de material cérvico-vaginal para el estudio de agentes microbiológicos y VPH mediante la técnica de captura híbrida. Para la recogida de las muestras se utilizaron diversos procedimientos que se describen a continuación. Para buscar Trichomonas vaginalis, se recogió material de la base del fórnix vaginal con un hisopo, y la secreción se colocó en un portaobjetos de vidrio. Tras añadir gotas de solución salina y colocar un cubreobjetos sobre la muestra, se realizó una búsqueda de microorganismos móviles y flagelados mediante microscopía óptica (examen en fresco). Para buscar Candida sp., se recogió material vaginal con un hisopo y se realizó la siembra en una placa de Petri, que contenía el medio de cultivo Agar Sabouraud, donde se verificó el crecimiento del hongo. Para buscar la vaginosis bacteriana, se utilizaron los criterios clínicos ampliamente aceptados propuestos originalmente por Amsel et al. : (1) secreción vaginal homogénea que se adhiere a las paredes vaginales, (2) pH vaginal superior a 4,5, (3) presencia de un olor característico tras añadir una solución de hidróxido de potasio al 10% a la secreción vaginal, y (4) presencia de «células clave» en el frotis de Gram. La presencia de 3 de los 4 criterios anteriores se consideró suficiente para establecer un diagnóstico. La medición del pH se realizó recogiendo material vaginal con un hisopo y luego introduciéndolo en un tubo de ensayo estéril, que contenía 1 mL de agua destilada y desionizada. El material se llevó al laboratorio al final de la consulta, y se midió el pH vaginal utilizando un medidor de pH digital designado de la marca Sentron, que utiliza una escala de pH de 0 a 14 . Para esta determinación, se utilizó el contenido del tubo de ensayo. Tras la homogeneización en un vórtex durante unos 10 segundos, se extrajo la torunda y se introdujo en el matraz del medidor de pH, con un electrodo situado en su extremo. La cuantificación del pH se realizó digitalmente en el momento. Este procedimiento se llevó a cabo como máximo una hora después de la recogida de cada muestra. Para buscar el VPH humano, el material endocervical y ectocervical se recogió inicialmente con un cepillo especial, componente del kit de captura de híbridos de Digene, y se colocó en su propio tubo con material para preservarlo, y luego se mantuvo congelado a una temperatura de -20°C. Al final del período de recogida, una vez obtenido un número suficiente de muestras, los tubos se descongelaron y se analizaron según las técnicas de captura híbrida.

Captura híbrida
Para la quimioluminiscencia se utilizó la máquina del sistema de microplacas Hybrid Capture II de la marca DML 2000 con amplificación de señal. La información y la metodología que se describen a continuación proceden del manual de instrucciones proporcionado por el proveedor del producto (Digene de Brasil) y son coherentes con las técnicas descritas anteriormente.
El kit utilizado para detectar el VPH tenía 18 tipos virales agrupados en dos grupos de sondas. Las sondas para el virus de bajo riesgo incluían los tipos 6, 11, 42, 43 y 44, que representan aproximadamente el 70% de este grupo viral. Con respecto al virus de alto riesgo, el sistema tenía sondas para los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68, que representan aproximadamente el 99% de este grupo viral. Según el proveedor, la sensibilidad de la microplaca para el VPH es de 1 pg/mL, lo que equivale a 0,1 copias del virus.

Examen colposcópico
Una vez recogido el material, las pacientes fueron sometidas a una vídeo-colposcopia con captura de imágenes. Se utilizó el esquema de clasificación de Barcelona , propuesto en 2002, para describir los hallazgos. Brevemente, las muestras se dividieron en dos clases: hallazgos colposcópicos normales (epitelio escamoso original, epitelio columnar y zona de transformación normal) y hallazgos colposcópicos anormales (epitelio acetoblanco, manchado, mosaico, leucoplasia, zona yodo-negativa y vasos atípicos), subdividiéndose esta última categoría en cambios menores o mayores según la intensidad de los cambios observados. Para realizar la colposcopia se utilizaron los siguientes reactivos: solución acuosa de ácido acético glacial al 3%, solución de lugol y bisulfito de sodio. Cuando se observaron cambios, las pacientes fueron sometidas posteriormente a una biopsia dirigida utilizando pinzas Gaylor-Medina.

Evaluación citológica e histopatología
En un segundo paso, los frotis de las pacientes con un diagnóstico inicial de ASCUS por parte de los citopatólogos durante el examen de rutina fueron revisados y reclasificados por los mismos citopatólogos, en colaboración con el autor de este estudio, como citología normal/inflamatoria, ASCUS, LSIL o HSIL. Cuando se confirmaba el diagnóstico de ASCUS tras la revisión, el caso se subclasificaba como probablemente reactivo o probablemente neoplásico (Bethesda 1988-1991) y, también según las normas de Bethesda 2001, como ASC-US o ASC-H. Los casos de ASCUS se subclasificaron de nuevo según sus cambios morfológicos siguiendo las recomendaciones del Protocolo de Cribado de la Región de Emilia Romagna en los siguientes grupos: células escamosas atípicas con citoplasma de tipo maduro-intermedio (ASCUS 1), células escamosas atípicas metaplásicas (ASCUS 2), células escamosas atípicas con paraqueratosis (ASCUS 3), células atípicas reactivas (ASCUS 4) y células escamosas atípicas con atrofia (ASCUS 5).
El frotis citológico se coloreó mediante la técnica de Papanicolaou y se evaluó según los criterios morfológicos de anfofilia, halo perinuclear, disqueratosis, criterios nucleares (binucleación, multinucleación), aumento de la relación núcleo/citoplasma, anisocariosis, hipercromasia, atipias nucleares y cariorrexis. Las biopsias también fueron revisadas y reclasificadas por el mismo patólogo, junto con el autor de este estudio. Las pacientes se sometieron a nuevas evaluaciones citológicas y colposcópicas después de 6 meses. Los resultados se analizaron comparando los criterios citológicos y colposcópicos, la presencia de agentes microbiológicos causantes de infección y el VPH en pacientes con ASCUS de carácter probablemente reactivo y ASCUS de carácter probablemente displásico, ASC-US y ASC-H.

2.2.3. Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el programa GraphPad InStat, versión 3.0. Los resultados se compararon mediante la prueba exacta de Fisher con un nivel de significación inferior al 5% ().

3. Resultados

Entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2007 se realizaron 46.362 citologías en el servicio de citopatología de la División de Ginecología y Obstetricia. De ellas, 41.349 (89,18%) tuvieron una citología negativa para cambios oncológicos, 2.309 (4,98%) tuvieron un diagnóstico de ASCUS, 265 (0,57%) tuvieron un diagnóstico de AGUS (cambios glandulares atípicos de escasa importancia), 1.760 (3,79%) tuvieron un diagnóstico de LSIL, 551 (1,18%) de CIN II/III y 128 (0,27%) de carcinoma invasivo de cuello uterino. El cribado es oportunista y cubre algunas zonas de Uberaba (Minas Gerais, Brasil) y algunas localidades vecinas. La población atendida es de bajo nivel socioeconómico.

Un total de 103 mujeres con diagnóstico inicial de ASCUS fueron seleccionadas al azar y evaluadas. Su edad media era de 35,76 años (rango, 18-50 años). De las 103 participantes, 32 (31%) eran fumadoras. En cuanto al uso de anticonceptivos, 40 (38,83%) se habían sometido a una ligadura de trompas, 30 (29,12%) utilizaban métodos hormonales, 3 (2,91%) sólo utilizaban preservativos, 1 (0,97%) utilizaba un dispositivo intrauterino y 29 (28,15%) no utilizaban ningún tipo de anticonceptivo. El número medio de parejas sexuales de las mujeres era de 2,15 (rango, 1-10). La edad media de sus primeras relaciones sexuales fue de 17,62 años (rango, 12-27 años) y la edad media de su primer embarazo fue de 19,67 años (rango, 12-31 años). Dieciséis mujeres (15,53%) eran nulíparas, 60 (58,25%) tenían entre uno y tres hijos, y 27 (26,21%) tenían más de tres hijos.

Los portaobjetos de los 103 de estos casos iniciales de ASCUS fueron revisados por el mismo examinador junto con el autor de este estudio, evaluando una variedad de cambios según el protocolo. De los 103 casos, 70 (67,96%) se confirmaron como ASCUS en la segunda lectura; 30 (29,12%) se reclasificaron como frotis normales/inflamatorios, 2 (1,94%) como LSIL y 1 (0,97%) como HSIL. De los 70 casos de ASCUS, 38 (54,28%) fueron reclasificados como ASCUS de naturaleza probablemente reactiva y 32 (45,71%) como ASCUS de naturaleza probablemente neoplásica (Bethesda, 1991); 62 (88,57%) fueron reclasificados como ASC-US y 8 (11,41%) como ASC-H (Bethesda, 2001). Las pacientes con diagnóstico de SIL en la revisión fueron excluidas del informe de los resultados.

Los resultados de los exámenes microbiológicos para Candida sp., vaginosis bacteriana. y T. vaginalis de 100 de las pacientes reevaluadas en este estudio se muestran en la Tabla 1. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la comparación de la presencia de infección (vaginosis bacteriana, Candida sp. y T. vaginalis) entre el grupo con probable ASCUS reactivo y probable ASCUS neoplásico. Sin embargo, se observó una diferencia estadísticamente significativa con respecto a la presencia de infección entre los grupos de ASCU-US y ASC-H.

Los hallazgos colposcópicos se muestran en la tabla 2. La colposcopia se consideró insatisfactoria cuando no era posible ver la unión escamocolumnar. Al comparar la presencia de hallazgos colposcópicos anormales en los grupos probablemente reactivos y probablemente neoplásicos, se encontró una diferencia estadísticamente significativa, observándose más hallazgos anormales en el grupo neoplásico. Cuando se compararon los mismos grupos, pero sólo se evaluaron los hallazgos colposcópicos mayores, la diferencia siguió siendo significativa, siendo mayor en el grupo con cambios probablemente neoplásicos. El análisis de los hallazgos colposcópicos en las pacientes con citología revisada según la clasificación de Bethesda 2001 reveló un número significativamente mayor de hallazgos colposcópicos anormales en el grupo ASC-H que en el grupo ASC-US. Una comparación similar para los principales hallazgos colposcópicos también reveló una incidencia significativamente mayor en el grupo ASC-H en relación con el grupo ASC-US.

Entre los 70 pacientes con ASCUS tras la revisión citológica, 30 (42,8%) fueron sometidos a biopsia. Cinco de ellas (16,6%) estaban infectadas por el VPH, 9 (30%) tenían NIC (3 NIC I, 3 NIC II y 3 NIC III), y 16 (53,3%) tenían biopsias normales. La infección por VPH estaba presente en 4 pacientes con probable ASCUS neoplásico y en 1 paciente con probable ASCUS reactivo; en la clasificación de Bethesda 2001, los 5 casos de VPH correspondían todos a pacientes con ASC-US que fueron sometidos a biopsias. Tres casos de NIC I estaban presentes en biopsias de pacientes con probable ASCUS reactivo (Bethesda 1991) y ASC-US (Bethesda 2001). La NIC II estaba presente en 1 paciente con ASCUS reactivo y 2 con probable ASCUS neoplásico; y en la clasificación de 2001, todos los casos de NIC II estaban presentes en las biopsias de pacientes con ASC-H. Los tres diagnósticos de NIC III se hicieron en pacientes de los grupos de ASCUS neoplásico y ASC-H. En el grupo de 30 pacientes con citología normal/inflamatoria, 8 se sometieron a biopsia, revelando NIC I en 1 caso e infección por VPH en 1 caso.

Los resultados anatomopatológicos de las biopsias realizadas en las pacientes con cambios encontrados durante el examen colposcópico se muestran en la Tabla 3. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando se comparó la presencia de cambios entre los grupos de ASCUS normal/inflamatorio, ASCUS probablemente reactivo y ASCUS probablemente neoplásico. Los casos reconfirmados de ASCUS () se subclasificaron de acuerdo con las recomendaciones del Protocolo de Cribado de la Región de Emilia Romagna de la siguiente manera 15 casos de ASCUS 1 (21,4%), 19 de ASCUS 2 (27,1%), 19 de ASCUS 3 (27,1%), 16 de ASCUS 4 (22,8%) y 1 caso de ASCUS 5 (1,42%). Los resultados de las biopsias mostraron 3 casos de NIC II/III entre las pacientes con ASCUS 1, 2 casos entre las pacientes con ASCUS 2 y 1 caso entre las pacientes con ASCUS 4. No hubo casos de NIC II/III entre las pacientes con ASCUS 3 y 5. Cuando se analizaron los resultados de los hallazgos colposcópicos clasificados según la Regione Emilia Romagna, no hubo diferencias de grupo estadísticamente significativas.

Cuando se reevaluaron los resultados de las biopsias frente a las citologías según Bethesda 2001 (Tabla 4), encontramos una mayor frecuencia de NIC II/III en el grupo de pacientes con ASC-H, en comparación con el grupo con citología normal/inflamatoria. Hubo un mayor número de casos de NIC II/III en las biopsias de pacientes con ASC-H en relación con el grupo con ASC-US. Cuando se compararon los hallazgos de NIC II/III entre los grupos de ASCUS morfológico, se encontró una frecuencia significativamente mayor entre las pacientes con ASC-H que las de ASCUS 1 y las de ASCUS probablemente neoplásico. La distribución de casos de NIC II/III (ausente/presente – , %) en la biopsia en relación con los diagnósticos citológicos de ASCUS probablemente neoplásico, ASC-H y ASCUS 1 (Clasificación de la Región de Emilia Romagna) mostró 27/5 (84,3%/15,6), 12/5 (80/20) y 3/5 (37.5/62,5), respectivamente, Bethesda 1991, ASCUS probablemente neoplásico, Regione Emilia Romagna, ASCUS 1 y Bethesda 2001, ASC-H, siendo y , respectivamente, Bethesda 2001, ASC-H frente a ASCUS 1 y ASCUS probablemente neoplásico (prueba exacta de Fisher).

Con respecto a la prueba de captura híbrida en los 100 casos con diagnóstico inicial de ASCUS, se detectó la presencia de ADN del VPH de alto riesgo en 19 (27,1%) mujeres con ASCUS reconfirmado y en 8 (26,6%) con citología normal en la revisión. Hubo una mayor frecuencia de infección por VPH de alto riesgo en el grupo ASC-H en comparación con el grupo ASC-US. Los resultados del experimento de ADN/virus de alto riesgo (VPH negativo/virus de alto riesgo – , %) mediante la técnica de captura híbrida en pacientes con un diagnóstico inicial de ASCUS que, tras la revisión, fueron reclasificadas con citologías normales/inflamatorias, ASC-US y ASC-H mostraron 22/8 (73.3/26,6), 48/14 (77,4/22,6), 3/5 (37,5/62,5), respectivamente, citologías normales, ASC-US y ASC-H, siendo , ASC-H frente a ASC-US para VPH de alto riesgo (prueba exacta de Fisher). De los 6 casos de NIC de alto grado, tras una biopsia guiada por colposcopia (de los 100 casos evaluados en el estudio), 5 (83,3%) resultaron positivos para el VPH de alto riesgo mediante la técnica de captura híbrida. La tabla 5 muestra las correlaciones entre ASC-US, ASC-H y biopsias normales/inflamatorias y la presencia de VPH de alto riesgo y la biopsia de lesiones de alto grado. Encontramos una mayor proporción de NIC II/III en las biopsias de las pacientes que dieron positivo al VPH de alto riesgo en el grupo ASC-H que en el grupo ASC-US.

De un total de 70 pacientes con diagnóstico de ASCUS, tras la revisión, 6 fueron trasladadas al servicio de oncología para su tratamiento debido a que las biopsias mostraban NIC II o III. De los 64 casos restantes, 7 no acudieron a los seguimientos. De las 57 pacientes diagnosticadas de ASCUS, 43 tenían citología normal/inflamatoria y colposcopia normal en su seguimiento semestral, 7 tenían ASC-US y colposcopia normal, y 7 tenían LSIL (4 CIN I y 3 HPV; todos los casos de CIN I se demostraron mediante biopsia dirigida). De éstos, todos los casos de NIC I y II se diagnosticaron en la primera biopsia. De los 4 casos de NIC I, 3 procedían del grupo inicial con probable ASCUS neoplásico y 1 procedía del grupo de ASCUS probablemente reactivo. Según la clasificación de 2001, todos los casos de NIC I pertenecían al grupo de ASC-US. De las 3 pacientes con VPH, 1 procedía del grupo inicial de ASCUS probablemente neoplásico y 2 del grupo probablemente reactivo; las 3 pertenecían al grupo de ASC-US.

De las 30 pacientes en las que no se confirmó el diagnóstico de ASCUS tras la reclasificación citológica, no se realizó ningún seguimiento. En sus seguimientos semestrales, 25 (83,3%) tenían exámenes colposcópicos normales y citología normal/inflamatoria y 3 tenían ASC-US. No hubo casos de NIC en los seguimientos semestrales en las pacientes que tenían un diagnóstico de citología normal/inflamatoria en la reclasificación.

4. Discusión

El diagnóstico de ASCUS no sólo depende de patrones citológicos bien definidos, sino también de muchos criterios subjetivos . La reproducción de la interpretación del ASCUS es inferior al 50% . Observamos que el número de diagnósticos citológicos de ASCUS en nuestro servicio equivalía a 1,3× la frecuencia de LSIS, es decir, el 4,98% de todas las citologías realizadas. Las tasas de frecuencia de ASCUS en la literatura varían del 2% al 7% . Los presentes resultados de nuestro servicio demuestran una frecuencia de ASCUS compatible con las expectativas de Bethesda.

En las mujeres con diagnóstico confirmado de ASCUS, se encontraron biopsias alteradas en el 20% de los casos, siendo el 11,4% de ellas VPH/CIN I y el 8,6% CIN II/III. Algunos estudios han informado de una concomitancia de NIC II/III en el 5-10% de las pacientes con ASCUS, resultados similares a los de nuestro estudio. Roche y Spicer, que realizaron un seguimiento de pacientes con ASCUS durante 2 años, informaron de un 18% de casos con VPH/CIN I y un 15% con CIN II/III . Eltabbakh et al. encontraron una frecuencia de neoplasia del 15,9% en pacientes con ASCUS . Un estudio anterior realizado por nuestro grupo en el que se evaluaron 1.244 mujeres con ASCUS reveló que había NIC I en el 60,3%, NIC II/III en el 17,46% y neoplasia invasiva en el 6,3% de los casos. Por lo tanto, se concluyó que la NIC o las lesiones invasivas pueden producirse en mujeres con ASCUS y, por lo tanto, debe considerarse la realización de una nueva citología o colposcopia y un seguimiento riguroso en estas pacientes.

Todas las pacientes de nuestro estudio con diagnóstico de ASCUS, tras la revisión, fueron reclasificadas como con lesiones de probable naturaleza neoplásica (45.7%) o de probable naturaleza reactiva (54,2%), un resultado bastante similar al de trabajos anteriores de nuestro grupo (45,4% probable ASCUS neoplásico y 54,5% probable ASCUS reactivo tras la revisión de las citologías de ASCUS) . Otros estudios en la literatura también han hecho esta subdivisión. Guerrini et al. reclasificaron 107 pacientes con diagnóstico de ASCUS y encontraron que el 78,5% de ellos eran probablemente reactivos y el 21,5% probablemente neoplásicos . La ausencia de criterios bien definidos, así como la subjetividad del diagnóstico, pueden explicar esta variación. Tras la reclasificación según la región de Emilia Romagna, nuestros resultados mostraron la presencia de NIC II/III en el 20% de los casos de ASCUS 1, el 10,5% de los casos de ASCUS 2, el 1% de los casos de ASCUS 4 y ninguno de los casos de ASCUS 3 y 5. Se observó una mayor frecuencia de NIC II/III en las biopsias de las pacientes con ASCUS 1, un hallazgo similar al de Guerrini et al. .

Se ha demostrado que las mujeres con un diagnóstico citológico de ASC-H tienen una mayor asociación con NIC II/III que aquellas con ASC-US . Barreth et al. estudiaron a 517 mujeres con una citología de ASC-H, y encontraron un 2,9% de presencia de cáncer cervical, un 1,7% con adenocarcinoma in situ, y un 65,6% con NIC II/III . En otro estudio, 85 mujeres con ASC-H fueron sometidas a colposcopias y análisis histológico de biopsias de las áreas de cambio, encontrándose NIC II y III en 52 (61,2%) de los casos y cáncer invasivo en 7 (8,2%) de los casos . Resultados similares se encontraron en nuestro estudio, que verificó niveles de 62,6% de NIC II/III para las pacientes clasificadas como ASC-H. El diagnóstico de ASC-H en el examen de Papanicolaou se asocia con el riesgo de enfermedad clínicamente significativa, y una biopsia dirigida por colposcopia debe considerarse el curso de acción adecuado en estos casos.

Realizamos una comparación de las clasificaciones Bethesda 1991, Bethesda 2001 y Regione Emilia Romagna para diagnosticar mejor la NIC II/III. No hemos encontrado ningún estudio previo en la literatura que haya comparado estos tres sistemas de clasificación. Al realizar el análisis, observamos una mayor frecuencia de NIC II/III en los casos de ASC-H que en los casos de ASCUS neoplásico probable y ASCUS 1. No obstante, una limitación de nuestro estudio es el bajo número de casos de NIC II/III.

Se cree que la detección del ADN del VPH de alto riesgo es útil para complementar un resultado citológico anormal y que en las mujeres con ASCUS, la presencia de un grupo positivo para el VPH puede aumentar sustancialmente las posibilidades de encontrar CIN II/III y cáncer de cuello uterino, aunque en la mayoría de estas mujeres no se encuentren lesiones significativas . Por lo tanto, algunos autores recomiendan que se realicen pruebas de ADN del VPH en las mujeres con ASCUS , mientras que sólo se recomienda una biopsia guiada por colposcopia si hay presencia de VPH de alto riesgo, mientras que las demás mujeres reciben un tratamiento más conservador.

Varios estudios han demostrado una diferencia en la presencia de ADN del VPH cuando se comparan las citologías de ASC-US y ASC-H. Srodon et al. estudiaron a pacientes con ASCUS clasificadas según el sistema Bethesda 2001 y encontraron que el VPH estaba presente en el 67% de las mujeres con ASC-H y en el 45% de las mujeres con ASC-US . Al evaluar la presencia de VPH de alto riesgo mediante captura híbrida, Kurman y Solomon encontraron que estaba presente en el 14,2% de los casos de ASC-US y en el 66,6% de los casos de ASC-H . En nuestro estudio, encontramos VPH de alto riesgo en el 22,5% de las pacientes con ASC-US y en el 62,5% de las pacientes con ASC-H. Cuando se compararon las citologías de ASC-US y ASC-H, la presencia de ADN de VPH de alto riesgo fue estadísticamente mayor en estas últimas, lo que pone de manifiesto la importancia de esta división en la detección de la enfermedad clínicamente significativa.

Srodon et al. evaluaron la presencia de VPH y de NIC de alto grado en pacientes con ASC-US y ASC-H y encontraron NIC II/III en el 10,2% de las pacientes VPH-positivas con ASC-US y en el 5,9% de las pacientes VPH-negativas con ASC-US . Encontramos que el 7,14% de los casos de CIN II/III de alto grado se encontraban en mujeres VPH-positivas con ASC-US. Además, encontramos tasas más altas de NIC II/III en las pacientes VPH-positivas con ASC-US que en el grupo VPH-negativo con ASC-US (sin casos de NIC de alto grado). La presencia de NIC II/III en el 7,14% de las mujeres VPH-positivas con ASC-US sugiere que la prueba del VPH podría utilizarse en el triaje de las pacientes con ASC-US para una colposcopia y que la positividad del VPH puede estar asociada a una mayor probabilidad de NIC. El diagnóstico de ASC-H parece estar asociado con un mayor riesgo de lesiones clínicamente significativas, especialmente cuando se asocia con el VPH oncogénico. La escisión de la lesión puede estar indicada porque el riesgo de NIC II histológico encontrado fue alto para las mujeres con pruebas positivas para el VPH, citología HSIL y una impresión de alto grado en la colposcopia . Otros métodos como la citología cervical de base líquida no muestran mayor eficacia en el diagnóstico de HSIL en comparación con la citología vaginal . En realidad, las fronteras de la prevención del cáncer de cuello uterino son la prevención de las infecciones persistentes por el VPH mediante la vacunación o la realización de pruebas de detección del VPH utilizando el cribado oportunista u organizado.

Creemos que los datos obtenidos en este estudio proporcionan una importante confirmación de la utilidad tanto de la subdivisión del ASCUS según el protocolo de Bethesda 2001 como de la prueba de captura híbrida. Proponemos que se revise una citología inicial de ASC-US para su confirmación diagnóstica y que, si se mantiene, se sigan dos estrategias (1) se debe realizar una prueba de VPH, y (2) si hay un hallazgo positivo de VPH de alto riesgo, se debe realizar una colposcopia o un seguimiento semestral con citología. En los casos clasificados como normales tras una revisión del diagnóstico de ASC-US, sugerimos que se realice una nueva citología al cabo de 6 meses. Este hallazgo coincide con los datos obtenidos por Chen et al. , cuyos resultados también llevan a la conclusión de que una citología de ASC-US, especialmente sin una citología previa, es bastante probable que se convierta en un cáncer de cuello uterino y del tipo más agresivo. Otro estudio sobre el ASC-H demostró que la prueba del ADN del VPH tiene un valor predictivo negativo extremadamente alto para la NIC II/III histológica, alcanzando el 100% en mujeres de 40 años o más . Según las directrices de consenso de 2006, un programa de pruebas de ADN para los tipos de alto riesgo del VPH, la repetición de las pruebas citológicas cervicales o la colposcopia son métodos aceptables para el manejo de las mujeres mayores de 20 años con ASC-US .

Este estudio permite concluir que el nivel de acuerdo entre los observadores en el diagnóstico de ASCUS tras la revisión fue del 67,96%. La frecuencia de infección fue mayor en las pacientes con ASC-US que en las pacientes del grupo ASC-H, y la frecuencia de hallazgos colposcópicos anormales fue mayor en los grupos ASCUS neoplásico y ASC-H que en los grupos ASCUS reactivo y ASC-US, respectivamente. Una prueba de VPH positiva, utilizada en el triaje de pacientes con ASC-US para la indicación de colposcopia, parece estar asociada a una mayor probabilidad de detectar NIC.

Agradecimientos

Gracias al Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) y a la Fundación de Apoyo a la Investigación del Estado de Minas Gerais (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG) por la ayuda en la financiación del desarrollo de esta investigación, y gracias a la Sociedad de Medicina y Cirugía de Uberaba (Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, SMCU) por la ayuda en la adquisición del video-colposcopio utilizado en este estudio.