Epidemiología
La conjuntivitis adenoviral (Ad-CS), también conocida como «ojo rosa», es una de las infecciones oculares más comunes en todo el mundo. La conjuntivitis adenoviral es muy sintomática y provoca malestar, lagrimeo, hinchazón del párpado, fotofobia y disminución de la visión. Entre el 15% y el 35% de los pacientes desarrollan infiltrados corneales subepiteliales que pueden evolucionar hacia una discapacidad visual permanente. Debido al potencial epidémico de algunos serotipos adenovirales, la conjuntivitis aguda es una enfermedad de declaración obligatoria en Alemania y Japón.1,2
Los brotes de conjuntivitis vírica no respetan la nacionalidad, la edad, el sexo ni la clase social.3-6 Los pacientes con conjuntivitis aguda suelen acudir a un proveedor de atención primaria y se calcula que representan hasta el 2% de la consulta de un médico generalista.7 Se calcula que el tratamiento médico de la conjuntivitis aguda cuesta 670 millones de dólares al año y que los pacientes pierden 5 o más días de trabajo o escuela por cada infección.8
El Ad-CS es más contagioso que otras formas de conjuntivitis (o incluso que otras afecciones víricas como el virus del herpes simple o el virus de la inmunodeficiencia humana) debido en parte a la capacidad del virus de permanecer infeccioso en estado desecado durante semanas a temperatura ambiente.9
Los adenovirus carecen de bicapa lipídica externa y son muy resistentes a la desinfección.10 El virus se transmite directamente a través de gotitas o frotis de fluidos corporales infectados, principalmente lágrimas o secreciones respiratorias, y por fómites en toallas, pomos de puertas, jabón, mostradores, instrumentos, colirios y gafas. Las manos de casi el 50% de los pacientes con Ad-CS que se presentan para ser atendidos dieron positivo en el cultivo.11 El periodo de contagio dura unas 3 semanas.1 El periodo de incubación del Ad-CS es de unos 10 días (rango de 7 a 16 días) antes de la aparición de los síntomas. Los síntomas suelen persistir entre 7 y 28 días.
Los estudios informan de que la mayoría de los ojos dan resultado negativo con el cultivo a los 13 días de la aparición de los síntomas.12,13 La duración y la gravedad de los síntomas y las complicaciones difieren entre los más de 20 serotipos de adenovirus asociados a la conjuntivitis; sin embargo, se sabe que los serotipos 8, 19, 37 y 53 tienen el mayor potencial epidémico.14
Siguiente: Dificultad diagnóstica
Dificultad diagnóstica
La investigación para el tratamiento eficaz de la Ad-CS se ha visto seriamente obstaculizada por la falta de indicadores diagnósticos claros para diferenciar la Ad-CS de otras causas de conjuntivitis. La proporción de conjuntivitis infecciosas debidas a infecciones víricas se ha señalado entre el 20% y el 70%, y se cree que entre el 65% y el 90% se deben a adenovirus. La etiología de la conjuntivitis aguda suele basarse en los signos y síntomas clínicos, pero la precisión diagnóstica es menos que estelar, ya que oscila entre el 40% y el 72%.
El enigma diagnóstico de la conjuntivitis por adenovirus puede resolverse gracias a la disponibilidad de la primera prueba en el punto de atención, el detector rápido de patógenos AdenoPlus, distribuido por Nicox. AdenoPlus, que cuenta con la aprobación de la FDA, la exención de la CLIA y un código CPT, arroja un «sí/no» bivariable para la presencia de antígeno de adenovirus hasta un límite inferior de 40-50 viriones. Su sensibilidad fue del 85% (29 de 34) y su especificidad del 98% (89 de 91) en comparación con la qPCR en una muestra de 128 pacientes consecutivos con conjuntivitis aguda.15
Sin embargo, su precisión ha sido puesta en duda por un estudio de 9 pacientes sometidos a pruebas tanto con AdenoPlus como con qPCR. AdenoPlus dio lecturas negativas en 6 de los 9 ojos con títulos elevados de adenovirus por qPCR y lecturas positivas en 3 pacientes con títulos nulos por PCR.16
Tratamiento
Actualmente no hay fármacos aprobados por la FDA para su uso en el tratamiento de la Ad-CS. Se está investigando el uso de ganciclovir tópico (Zirgan, Bausch + Lomb), pero las características estructurales del adenovirus pueden resultar demasiado resistentes para este agente antiviral.
El tratamiento ideal para el Ad-CS sería seguro, eficaz, de bajo coste y ampliamente accesible. El Betadine oftálmico al 5% (povidona yodada, Alcon) cumple estos criterios. Melton y Thomas informaron de que desde que empezaron a utilizar el protocolo único de Betadine al 5% en la consulta «…no hemos tenido ningún paciente que haya desarrollado los legendarios infiltrados subepiteliales».17
Existen pruebas preliminares de estudios in vivo en animales y humanos,18-20 pero todavía no se ha realizado un ensayo clínico definitivo que determine la eficacia de Betadine contra el Ad-CS. Anecdóticamente, los profesionales que utilizan Betadine de forma habitual son partidarios de su eficacia. El perfil de seguridad de Betadine se ha demostrado con décadas de uso como antiséptico tópico en neonatos, niños y adultos. El coste de un frasco de 30 ml de Betadine oftálmico al 5% es aproximadamente una cuarta parte del coste de un tubo de 5 g de ganciclovir.
La urgencia de realizar un ensayo clínico aleatorio con Betadine oftálmico al 5% aumenta a medida que más proveedores de atención ocular adoptan el uso de Betadine fuera de etiqueta para el tratamiento de Ad-CS. La evidencia de un ensayo aleatorio bien diseñado, tanto si el resultado es nulo como positivo, tendría un alto impacto en la salud pública. Un resultado positivo del ensayo de un único tratamiento de Betadine en la consulta podría revolucionar el tratamiento del Ad-CS.
Casi todos los estudios clínicos de Betadine demostraron una resolución más rápida de la enfermedad en comparación con los controles que recibieron la atención estándar. En una serie de 36 pacientes, Abel afirmó que el 83% informó de una disminución de la inflamación del párpado y de la formación de costras un día después del tratamiento con Betadine al 10% o dos días de Betadine al 5% utilizado tres veces al día. La gran mayoría de los pacientes, el 94%, informó de una «marcada mejoría» de los síntomas entre las 24 y las 48 horas siguientes al tratamiento.7
En un estudio prospectivo de 61 pacientes que utilizaron Betadine al 2% 4 veces al día durante 7 días, el 46% se recuperó por completo en una semana, y el 77% informó de la «ausencia de molestias oculares generales» en los 7 días siguientes.6 Actualmente se está llevando a cabo un ensayo no controlado y no enmascarado de Betadine. Todos estos estudios son no controlados, no enmascarados, o ambos.
Siguiente: Uso anecdótico
Uso anecdótico
A pesar de la falta de estudios clínicos bien diseñados, la utilización de Betadine en el manejo del Ad-CS está muy extendida entre los clínicos.
En 2013, se preguntó a optometristas y oftalmólogos en siete reuniones clínicas utilizando sistemas de respuesta de la audiencia (clickers) o encuestas en papel sobre su uso de Betadine. De las 649 respuestas, el 29,3% de los profesionales utilizaron Betadine al menos algunas veces en su régimen de tratamiento de Ad-CS (véase la Figura 1).
De los que utilizaron Betadine, aproximadamente el 23% informó de que lo utilizaba para al menos el 76% de sus pacientes que presentaban Ad-CS (véase la Figura 2).
Esto indica que los que han encontrado que Betadine es una opción de tratamiento viable lo incorporan la mayor parte o la totalidad del tiempo. Se hicieron preguntas adicionales a los asistentes a un curso presentado por los doctores Melton y Thomas en la Academia Americana de Optometría. Se preguntó a los asistentes sobre la utilización de AdenoPlus para ayudar en el diagnóstico de la conjuntivitis aguda. Sólo el 10% de los 340 asistentes declaró utilizar esta prueba en el punto de atención (véase la figura 3).
Los que utilizaban Betadine en el tratamiento de la conjuntivitis aguda eran más propensos a incorporar AdenoPlus (15,4% frente al 6,3% de los que no utilizaban Betadine), como se ilustra en la figura 4.
Hubo alguna diferencia en la frecuencia de uso de AdenoPlus en función de la frecuencia de utilización de Betadine. En aquellos que utilizaron Betadine en al menos el 76% de sus casos de Ad-CS, AdenoPlus se empleó en un 33,3%, lo que supuso la mayor utilización entre todos los grupos (véase la figura 5).
Hasta que la investigación proporcione la respuesta definitiva sobre si Betadine es eficaz o no, parece un régimen de tratamiento razonable para probar cuando estos pacientes se presentan en los primeros días del inicio de la infección. Es rápido, barato y tiene el potencial de reducir significativamente la duración de la infección del paciente. La decisión de utilizar Betadine puede guiarse por los resultados de AdenoPlus, que debería mejorar la precisión del clínico a la hora de diagnosticar Ad-CS.ODT
1. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G, Kaulfers PM, et al. Queratoconjuntivitis epidémica: situación actual y recomendaciones para su prevención y tratamiento. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):475-80.
4. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, Hierholzer JC, et al. Queratoconjuntivitis epidémica en un centro de atención crónica: factores de riesgo y medidas de control. J Am Geriatr Soc. 1993 Nov;41(11):1177-81.
5. Ford E, Nelson KE, Warren D. Epidemiology of epidemic keratoconjunctivitis. Epidemiol Rev. 1987;9:244-61.
9. Chaberny IE, Schnitzler P, Geiss HK, Wendt C. An outbreak of epidemic keratoconjunctivtis in a pediatric unit due to adenovirus type 8. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jul;24(7):514-.
11. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, et al. Posibles consecuencias de dar la mano a sus pacientes con queratoconjuntivitis epidémica. Am J Ophthalmol. 1996 Jun;121(6):711-2.
13. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. A prospective, masked clinical trial of trifluridine, dexamethasone, and artificial tears in the treatment of epidemic keratoconjunctivitis. Cornea. 1993 May;12(3):216-21.
14. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, et al. Adenoviral ocular isolates demonstrate serotype-dependent differences in in vitro infectivity titers and clinical course. Cornea. 1995 Jul;14(4):388-93.
15. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, Starr C, et al. Sensibilidad y especificidad de la prueba AdenoPlus para el diagnóstico de la conjuntivitis adenoviral. JAMA Ophthalmol. 2013 Jan;131(1):17-22.
18. Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, et al. Inactivación de los virus humanos por la povidona yodada en comparación con otros antisépticos. Dermatology. 1997;195 Suppl 2:29-35.