Carcinoma de células escamosas de origen desconocido en la cabeza y el cuello: Una conversación de expertos sobre una nueva directriz de la ASCO

Este contenido es una adaptación de un podcast de las directrices de la ASCO, publicado el 23 de abril de 2020, sobre el diagnóstico y el tratamiento del carcinoma de células escamosas de origen desconocido en la cabeza y el cuello. Esta conversación ha sido adaptada por su longitud y contenido.

La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) ha publicado recientemente en su página web una guía sobre el Diagnóstico y Manejo del Carcinoma de Células Escamosas de Origen Desconocido en Cabeza y Cuello. Las directrices ayudan a los médicos a elegir los mejores tratamientos para las personas con cáncer proporcionando recomendaciones actualizadas basadas en la evidencia científica.

En esta P&A, la autora de la directriz, la doctora Jessica Geiger, analiza qué es el carcinoma de células escamosas de primario desconocido en la cabeza y el cuello, cuáles son las nuevas recomendaciones para diagnosticar y tratar a las personas con este diagnóstico y qué significa esta directriz para los pacientes. El Dr. Geiger es oncólogo médico del Instituto del Cáncer Taussig de la Clínica Cleveland y está especializado en cánceres de cabeza y cuello.

P: ¿Qué es el carcinoma de células escamosas de origen desconocido en la cabeza y el cuello?

A: El cáncer puede empezar en muchos tipos diferentes de células. El carcinoma de células escamosas comienza en las células escamosas planas que componen la fina capa de tejido de las superficies mucosas de las estructuras de la cabeza y el cuello. El cáncer de origen desconocido en la cabeza y el cuello es un carcinoma de células escamosas metastásico que se encuentra en los ganglios linfáticos cervicales situados en el cuello. Es importante destacar que en el cáncer de primario desconocido no hay un tumor primario de la mucosa que se haya identificado. Estos pacientes representan alrededor del 5% de todos los casos de cáncer de cabeza y cuello y suponen un reto para todos los miembros del equipo de tratamiento, tanto desde el punto de vista del diagnóstico como del manejo del tratamiento. Dado que no está claro el origen exacto del cáncer, el equipo de tratamiento debe preguntarse cuál es la mejor manera de proceder con estos pacientes.

P: ¿Cuáles son los retos en el diagnóstico del carcinoma de células escamosas de origen desconocido en la cabeza y el cuello?

A: Los retos de diagnóstico comienzan cuando se evalúa a un paciente con una masa en el cuello. A menudo han recibido exploraciones de imagen y un examen clínico. Pero en alrededor del 3% al 5% de los pacientes, no podremos localizar dónde comenzó este tumor. Las células escamosas no aparecen en los ganglios linfáticos por sí mismas, sino que proceden de otro lugar. Parte de la razón por la que esto hace que sea un reto de diagnóstico es que no somos capaces de ver fácilmente dónde está el tumor primario. A menudo, el tumor es de tamaño muy pequeño, por lo que no se detecta en las imágenes o en el examen físico. Además, a veces se trata de partes anatómicas del cuerpo humano difíciles de evaluar. En conjunto, todo esto puede suponer un reto para llegar al diagnóstico correcto.

P: ¿Qué recomienda la ASCO a la hora de diagnosticar un carcinoma de células escamosas de origen desconocido en la cabeza y el cuello?

A: Lo primero y más importante, como siempre, es realizar una historia clínica y una exploración física completas. Este examen físico debe incluir una laringoscopia de fibra óptica, que es un examen de alcance que visualiza todo el tejido de la mucosa, tratando de encontrar anormalidades y para ver dónde exactamente este cáncer comenzó.

Con el fin de diagnosticar el carcinoma de células escamosas, se realiza una biopsia en el cuello. En estas directrices se recomienda una aspiración con aguja fina o una biopsia con aguja gruesa. Las directrices también indican cuándo realizar pruebas patológicas adicionales. Estas pruebas adicionales son para buscar el virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo, especialmente en los ganglios linfáticos que se encuentran en el centro del cuello, o pruebas para el virus de Epstein-Barr (VEB), ya que esto puede indicar un posible cáncer nasofaríngeo. Con estas pruebas adicionales, intentamos determinar la posible localización primaria: orofaringe con la prueba del VPH, por ejemplo, o nasofaringe primaria con la prueba del VEB.

A continuación, tenemos las directrices de imagen. La opción preferida es una tomografía computarizada del cuello con medio de contraste, no sólo para evaluar mejor el número y la ubicación de los ganglios linfáticos, sino también para buscar evidencia del tumor primario. Si no se encuentra un tumor primario, entonces damos recomendaciones sobre la TEP.

P: ¿Qué recomienda la ASCO para la cirugía del carcinoma de células escamosas de origen desconocido en la cabeza y el cuello?

A: En primer lugar, como parte del diagnóstico, todos los pacientes necesitan una evaluación quirúrgica completa de la vía aerodigestiva superior. El cirujano puede visualizar mejor todos los tejidos y se toman muestras de cualquier lugar en el que se sospeche un posible cáncer.

Las recomendaciones para la cirugía también incluyen cuándo hacer amigdalectomías y qué amigdalectomías hacer. Las recomendaciones se basan en el grado de propagación del cáncer a los ganglios linfáticos. ¿Hay cáncer en los ganglios linfáticos de ambos lados del cuello? ¿O sólo en un lado? ¿Qué tamaño tienen los ganglios? ¿Existe la preocupación de que el cáncer se extienda fuera de la cápsula de los ganglios linfáticos? Todo ello influye en las recomendaciones sobre el diagnóstico o la intervención quirúrgica.

Si se identifica un tumor primario y se planifica una cirugía terapéutica, existen recomendaciones y directrices claras para hacer todo lo posible por extirpar el tumor con márgenes negativos; esto significa que no se encuentran células cancerosas en el borde del tumor extirpado. La razón por la que queremos insistir en que los márgenes negativos son el objetivo es porque intentamos evitar tener que utilizar 3 tipos de tratamiento, lo que se denomina terapia trimodal. Si la cirugía deja un margen positivo, es probable que se recomiende radioterapia más quimioterapia. Queremos tratar de evitar los efectos secundarios que vienen con la terapia trimodal.

Las recomendaciones para la cirugía del cuello se dividen en si hay enfermedad de pequeño volumen o de gran volumen. En el caso de la enfermedad de cuello de pequeño volumen unilateral o bilateral, o de los ganglios linfáticos pequeños en uno o ambos lados del cuello, recomendamos una discusión multidisciplinaria entre el equipo de atención médica sobre si es mejor la cirugía que implica una disección del cuello o la radioterapia. De nuevo, nuestro objetivo principal es tratar adecuadamente con el menor número posible de tipos de tratamiento para minimizar los efectos secundarios no deseados de los planes de tratamiento combinados. Para la enfermedad del cuello de gran volumen en ambos lados del cuello, o cuando sospechamos que el tumor se extiende fuera de los confines de la cápsula ganglionar, se prefiere la quimioterapia y la radioterapia combinadas; esto se denomina quimiorradioterapia.

P: ¿Qué recomienda la ASCO para la radioterapia?

A: Si un paciente recibe radioterapia como tratamiento primario para un cáncer de origen desconocido, recomendamos que la radioterapia se dirija a los ganglios linfáticos implicados y también a las partes de la cabeza y el cuello que se consideran en riesgo de contener células cancerosas microscópicas. Por lo tanto, no basta con irradiar lo que vemos en las imágenes, sino también las zonas con riesgo de propagación microscópica, lo que significa que el cáncer puede estar presente pero no podemos verlo en las imágenes o en el examen.

También se incluyen dentro de las directrices de radioterapia las recomendaciones relativas a los volúmenes y las dosis. ¿Qué dosis se utilizan? ¿Dónde se utilizan estas dosis? Estas dosis se extrapolan de la evidencia científica bien establecida para el carcinoma tradicional de células escamosas de cabeza y cuello en el que sabemos dónde está el tumor primario.

P: ¿Qué recomienda la ASCO para la terapia sistémica con medicamentos?

A: Cuando se trata de tratar el cáncer con medicamentos, recomendamos añadir quimioterapia a la radioterapia para aumentar los efectos de ésta en los casos de enfermedad ganglionar de gran volumen, que puede ser un único ganglio grande de más de 3 centímetros, múltiples ganglios linfáticos metastásicos, y/o el cáncer que se extiende fuera de los confines de la cápsula ganglionar hacia los tejidos blandos circundantes.

También hay recomendaciones con respecto al cáncer de primario desconocido que ha sido tratado con cirugía. Si hay pruebas de que el cáncer ha crecido fuera de los ganglios linfáticos y en el tejido que lo rodea, lo que se denomina extensión extracapsular, recomendamos añadir quimioterapia a la radioterapia después de la cirugía.

Si a su médico le preocupa que se trate de un cáncer nasofaríngeo relacionado con Epstein-Barr, en los estadios 2 a 4A, recomendamos añadir quimioterapia a la radioterapia también en esos casos. La quimioterapia que recomienda la ASCO es el cisplatino (disponible como medicamento genérico). Una vez más, esto se basa en estudios bien establecidos y en la evidencia científica en el cáncer de cabeza y cuello.

P: ¿Cómo afectarán estas recomendaciones a los pacientes?

A: Esta directriz es importante porque un buen número de pacientes se presentan con cáncer de primario desconocido, y se necesita una orientación estandarizada para las personas con este diagnóstico. Se trata de recomendaciones y directrices basadas en la evidencia que se centran en un enfoque multidisciplinar para dar a estos pacientes el mejor tratamiento posible.

Es de esperar que esta directriz proporcione a los pacientes la seguridad de que, independientemente del lugar en el que reciban el tratamiento, están recibiendo un tratamiento estándar de calidad. No debería importar dónde están siendo tratados o por quién; están siendo tratados por el estándar de atención que es aceptado en toda la profesión oncológica y tiene un historial respaldado por la evidencia científica.