Complicaciones de la medicación psiquiátrica

I. Problema/desafío.

A menudo se pide a los hospitalistas que consulten a los pacientes psiquiátricos ingresados y que coadministren condiciones médicas preexistentes. Además, aproximadamente el 30-60% de los pacientes ingresados tienen comorbilidades psiquiátricas. Dado que la mayoría de estos pacientes reciben medicamentos psiquiátricos, es importante que los hospitalistas conozcan bien las complicaciones de los medicamentos psiquiátricos. Las complicaciones de la medicación psiquiátrica van desde las más leves hasta las que ponen en peligro la vida del paciente e incluyen:

• Efectos secundarios comunes

• Respuestas adversas graves a los medicamentos

• Interacciones medicamentosas

• Síndromes de intoxicación

• Síndromes de abstinencia

II. Identificar la conducta meta

Una reacción adversa a un fármaco se define como una respuesta al fármaco que no es intencionada y que ocurre a la dosis normalmente utilizada para la profilaxis, el diagnóstico o la terapia. Por lo tanto, una reacción adversa a un medicamento es un acontecimiento adverso con una relación causal con un medicamento. Determinar si un medicamento está causando un evento adverso específico y qué medicamento específico es el culpable puede ser difícil. Para ello, los hospitalistas deben comprender la naturaleza, la gravedad, la causalidad y el manejo de las reacciones adversas a medicamentos asociadas al tratamiento psiquiátrico farmacológico.

Medicamentos antidepresivos

Efectos secundarios comunes: alteraciones gastrointestinales (GI), somnolencia, insomnio, aumento de peso y disfunción sexual

Respuestas adversas graves a los medicamentos: síndrome de la hormona antidiurética inapropiada (SIADH), síndrome de la serotonina (caracterizado por agitación, taquicardia, fiebre, mioclonía y ataxia)

Interacciones medicamentosas:

• Síndrome serotoninérgico: uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) u otros fármacos serotoninérgicos (linezolid, tramadol, medicamentos antimigrañosos y anticonvulsivos, suplementos herbales, drogas ilícitas y muchos otros)

Síndrome de abstinencia: La retirada brusca puede provocar irritabilidad, desequilibrio, síntomas gripales, síntomas gastrointestinales, parestesias y trastornos del sueño

(venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, y levomilnacipran)

El perfil de efectos secundarios es muy similar al de los ISRS con las siguientes excepciones

• Menor incidencia de disfunción sexual

• Puede provocar hipertensión

• Levomilnacipran tiene más efecto de norepinefrina por lo que puede aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial

(isocarboxazida, fenelzina)

Efectos secundarios comunes: dolor de cabeza, sequedad de boca, alteraciones gastrointestinales, hipotensión ortostática, aumento de peso, disfunción sexual

Respuestas adversas graves al fármaco: elevación de las transaminasas hepáticas, deficiencia de piridoxina que provoca parestesias y debilidad

Interacciones medicamentosas:

• Crisis hiperadrenérgica: uso concomitante de agonistas adrenérgicos o consumo de alimentos que contienen tiramina

  (caracterizada por cefalea occipital, náuseas, vómitos, diaforesis, taquicardia e hipertensión grave)

• Síndrome de la serotonina

Síndrome de sobredosis:

• La sobredosis de inhibidores de la MAO es bastante peligrosa, con tasas de mortalidad más altas que las de otros antidepresivos

• Puede dar lugar a un síndrome serotoninérgico, excitabilidad neuromuscular, convulsiones, arritmias y colapso cardiovascular

(amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, etc.)

Efectos secundarios comunes: sedación, alteraciones gastrointestinales, disfunción sexual, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos y disfunción sexual

Respuestas adversas graves al medicamento: arritmia (antiarrítmico de clase I): puede provocar la prolongación de los intervalos PR, QRS y QT, dando lugar a bloqueo cardíaco o arritmias ventriculares, aumento del riesgo de infarto de miocardio

Interacciones medicamentosas:

• Síndrome de la serotonina si se utiliza con inhibidores de la MAO

Síndrome de sobredosis: exageración de los efectos secundarios comunes con sedación, delirio anticolinérgico, hipotensión, así como arritmias ventriculares potencialmente mortales

Vilazodona es un inhibidor de la recaptación de serotonina y agonista parcial del receptor 5-HT1A.

• Efectos secundarios comunes: Efectos secundarios GI (diarrea, náuseas, vómitos); dolor de cabeza

• Interacciones medicamentosas:síndrome de la serotonina

Vortioxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina, agonista del receptor 5-HT1A, agonista parcial del 5-HT1B, también antagonista del 5-HT3, 5-HT1D, 5-HT7

• Efectos secundarios comunes: náuseas, vómitos, insomnio

• Interacciones medicamentosas: síndrome serotoninérgico

El bupropión es un inhibidor de la recaptación de dopamina y norepinefrina

• Efectos secundarios comunes: sequedad de boca, estreñimiento, insomnio, pérdida de peso

• Respuestas adversas graves al fármaco: convulsiones (normalmente dosis >300-450 mg/día, más frecuentes con la formulación de liberación inmediata que con la de liberación prolongada)

Efectos secundarios frecuentes: fatiga diurna, mareos, náuseas, debilidad y ataxia

Respuestas adversas graves al medicamento: amnesia anterógrada, aumento del riesgo de accidentes de tráfico y lesiones accidentales, aumento del riesgo de caídas en los ancianos y depresión respiratoria

Interacciones medicamentosas:

• El uso concomitante con antihistamínicos y alcohol puede intensificar la sedación, la ataxia y la depresión respiratoria

Síndrome de sobredosis: puede producir sedación, delirio, ataxia, depresión respiratoria, hipotensión y coma. Puede ser mortal.

El síndrome de abstinencia es similar al de la abstinencia del alcohol:

• Abstinencia leve: ansiedad, temblor, diaforesis, taquicardia e hipertensión

• Convulsiones

• Delirium tremens: inestabilidad autonómica, delirio, psicosis

Efectos secundarios comunes: sedación, temblor, alteraciones gastrointestinales, hipotiroidismo, aumento de peso

Respuestas adversas graves al fármaco: insuficiencia renal, diabetes insípida nefrogénica, polidipsia, hipocalcemia, ralentización del nodo sinoauricular, bloqueo auriculoventricular

Síndrome de sobredosis: sedación severa, delirio, mioclonía, convulsiones y arritmia

Efectos secundarios comunes: sedación, temblor, alteración GI, alopecia, aumento de peso

Respuestas adversas graves al medicamento: pancreatitis, elevación de las transaminasas hepáticas, trombocitopenia, leucopenia

Síndrome de sobredosis: depresión del sistema nervioso central (SNC)

Síndrome de abstinencia: riesgo de convulsiones

Efectos secundarios frecuentes: sedación, temblor, ataxia, diplopía, alteraciones GI, erupción benigna leve

Respuestas adversas graves al medicamento: Síndrome de Stevens-Johnson, SIADH, elevación de las transaminasas hepáticas. anemia aplásica, ralentización de la conducción cardíaca

Sobredosis: aumento de la gravedad de los efectos secundarios neurológicos, bloqueo auriculoventricular de alto grado, coma

Retiro: riesgo de convulsiones

Efectos secundarios comunes: dolor de cabeza, náuseas, erupción cutánea incluyendo eritema multiforme

Respuestas adversas graves al medicamento: síndrome de hipersensibilidad (incluyendo DRESS – ver capítulo para más detalles), síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica

(haloperidol, clorpromazina, flufenazina, etc.)

Efectos secundarios comunes: aumento de peso, fotosensibilidad, disfunción sexual, hiperprolactinemia, ortostatismo

Respuestas adversas graves al medicamento: distonía aguda, discinesia tardía, síntomas extrapiramidales (parkinsonismo inducido por antipsicóticos), síndrome neuroléptico maligno (SNM), prolongación del QT

Síndrome de sobredosis: letargia, delirio, arritmias cardíacas, hipotensión, síntomas extrapiramidales pronunciados (EPS), convulsiones y muerte

Los efectos secundarios varían entre cada medicamento de esta clase:

• Todos tienen un menor riesgo de discinesia tardía y efectos secundarios extrapiramidales en comparación con los antipsicóticos típicos

• La mayoría provocan un aumento de peso significativo y efectos secundarios metabólicos (intolerancia a la glucosa e hiperlipidemia)

• Advertencia de caja negra: aumento del riesgo de eventos cardiovasculares y muerte con el uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con demencia

Efectos secundarios comunes: mareos, ortostasis, dolor de cabeza, aumento de peso, intolerancia a la glucosa

Respuestas adversas graves al medicamento: EPS, hiperprolactinemia, síndrome neuroléptico maligno

Síndrome de sobredosis: hipotensión, sedación

Efectos secundarios frecuentes: mareo, sedación, cefalea, alteración GI, aumento de peso muy mínimo e intolerancia a la glucosa

Respuestas adversas graves al medicamento: EPS (raros), la prolongación del QT es frecuente pero sólo hay un caso de torsades en la literatura

Síndrome de sobredosis: sedación y disartria; no hay cardiotoxicidad

Efectos secundarios comunes: cefalea, ansiedad, acatisia, alteraciones GI

Respuestas adversas graves al medicamento: Los EPS (aparte de la acatisia) son raros; tampoco son frecuentes la hiperprolactinemia, la intolerancia a la glucosa, el aumento de peso y el síndrome neuroléptico maligno

Síndrome de sobredosis: sedación, vómitos, temblor, hipotensión ortostática; no hay cardiotoxicidad

Efectos secundarios comunes: sedación, sequedad de boca, estreñimiento, mareos, ortostasis, temblor, aumento del apetito, aumento de peso frecuente, hiperlipidemia

Respuestas adversas graves al medicamento: EPS, hiperprolactinemia y NMS son raros, aumento de seis veces el desarrollo de diabetes, se ha notificado cetoacidosis diabética (DKA) en el primer mes de tratamiento, elevación de las transaminasas hepáticas con riesgo de progresión a insuficiencia hepática

Síndrome de sobredosis: letargo; no hay cardiotoxicidad

Efectos secundarios comunes: efectos secundarios anticolinérgicos, sedación, hipotensión ortostática, sialorrea; durante las primeras semanas iniciales de tratamiento, son frecuentes la fiebre y la taquicardia inducidas por el medicamento

Respuestas adversas graves al medicamento: efectos secundarios metabólicos similares a la olanzapina, agranulocitosis, convulsiones, miocarditis, cardiomiopatía, elevación de las transaminasas hepáticas y síndrome neuroléptico maligno

Síndrome de sobredosis: delirio, letargo, taquicardia, hipotensión e insuficiencia respiratoria; pueden producirse arritmias cardíacas y convulsiones, y la sobredosis puede ser mortal

Los nuevos antipsicóticos atípicos incluyen una senapina, lurasidona, iloperidona, cariprazina y brexpiprazol

III. Describa un enfoque/método paso a paso para este problema.

Paso 1: Comprender la definición de reacciones adversas a medicamentos

Paso 2: Comprender y documentar la naturaleza de los efectos secundarios

• Inicio de los signos y síntomas

• Descripción de los signos y síntomas

• Historia de reacciones similares

• Revisión completa de la lista de medicación actual y cambios

Paso 3: Identificar y documentar la gravedad de la reacción al fármaco

• Valores críticos de laboratorio, signos vitales o hallazgos del examen físico

• Identificación de los síndromes graves de toxicidad por fármacos

Paso 4: Identificar la fuerza de la relación causal entre el fármaco y el acontecimiento adverso

Esto requiere considerar la relación temporal entre el inicio del fármaco o el ajuste de la dosis y la aparición de los síntomas, así como la coherencia entre los signos y síntomas y los efectos secundarios conocidos de un determinado medicamento. Utilice el siguiente conjunto de criterios para evaluar el grado de certeza de que un evento está relacionado con un medicamento.

Certeza

• Se produce en una relación temporal plausible con la administración del fármaco

• No puede explicarse por una enfermedad concurrente u otros fármacos o sustancias químicas

• Resolución adecuada del evento clínico con la retirada del fármaco

.

• Retorno de los síntomas con la reexposición del fármaco

Probable/probable

• Se produce dentro de una secuencia temporal razonable a la administración del fármaco

• No es probable que se atribuya a una enfermedad concurrente o a otros fármacos o sustancias químicas

• Sigue una respuesta clínicamente razonable a la retirada (dechallenge)

• No es necesaria la información de la reexposición para cumplir esta definición

Posible

• Se produce dentro de una secuencia temporal razonable a la administración del fármaco

• También puede explicarse por una enfermedad concurrente u otros fármacos o sustancias químicas

• Puede faltar información sobre la retirada del fármaco o ser poco clara

Improbable

• La relación temporal con la administración del fármaco hace improbable una relación causal

• El proceso de la enfermedad subyacente, medicamentos o sustancias químicas proporcionan una explicación más plausible del evento clínico

Paso 5: Manejar la respuesta adversa

• Suspender la medicación infractora

• Tratar los efectos secundarios

• Seguir los efectos secundarios clínicos, como la resolución de la agranulocitosis tras la suspensión de la clozapina

Paso 6: Documentar la gravedad y la causalidad de un fármaco y describir el acontecimiento en la ficha del paciente

Paso 7: Informar de los acontecimientos farmacológicos graves e inesperados

IV. Errores comunes.

Los medicamentos psiquiátricos se utilizan comúnmente en pacientes hospitalizados. Si bien juegan un papel importante en la atención médica, es imperativo considerar sus potenciales complicaciones. Debido a la complejidad de los pacientes hospitalizados, puede ser difícil reconocer las manifestaciones clínicas características. En estos casos, la interrupción de una medicación ofensiva, el tratamiento de la intoxicación o el manejo de los síndromes de abstinencia pueden salvar la vida. Por otra parte, los efectos secundarios leves pueden tratarse a menudo con apoyo o reduciendo y/o dividiendo la dosis en lugar de suspender la medicación por completo. Por último, todo el régimen de medicación debe ser analizado en conjunto, ya que algunas respuestas adversas son el resultado de las interacciones entre fármacos y no de los efectos de un solo fármaco de forma aislada.

V. Normas nacionales, indicadores básicos y medidas de calidad.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha establecido un sistema de notificación voluntaria para los médicos denominado MedWatch que fomenta y facilita la notificación de reacciones adversas graves e inesperadas a los medicamentos. Los formularios de MedWatch pueden obtenerse en el sitio web de la FDA (www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm). La FDA define una reacción grave como aquella que provoca la muerte, una experiencia que pone en peligro la vida, una hospitalización prolongada o inicial, una discapacidad significativa o persistente o una anomalía congénita.

La Comisión Conjunta exige que los hospitales dispongan de procedimientos escritos para la notificación, evaluación y seguimiento de las reacciones adversas a los medicamentos (RAM). Además, exige a las instituciones que dispongan de un medio en el que las RAM puedan utilizarse para mejorar la atención al paciente.

VI. ¿Cuál es la evidencia?

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