Crisis aguda de cierre del ángulo

La crisis de cierre de ángulo agudo merece su propia mención especial, ya que es una de las pocas verdaderas urgencias en el mundo del glaucoma. De todas las formas de glaucoma, el cierre de ángulo tiene muchas más posibilidades de causar una pérdida de visión permanente que el glaucoma de ángulo abierto, y la crisis aguda (frecuentemente llamada ataque agudo) probablemente sea la causa de muchos de estos daños. El mecanismo por el que se produce se describió en la sección anterior (¿Por qué no hay glaucoma o no hay glaucoma? El glaucoma se produce en las personas que tienen el ángulo cerrado cuando el movimiento del humor acuoso de detrás a delante del iris está tan bloqueado que la presión detrás del iris lo empuja contra la malla y detiene todo el flujo acuoso (Figura 7). La presión ocular puede aumentar hasta cifras como 70 milímetros de mercurio (frente a los 15 normales). Esto es tan elevado que el daño permanente a las células ganglionares del nervio óptico se produce en días o semanas, en lugar del proceso mucho más largo y lento del glaucoma típico.

Es el aumento repentino de la presión lo que provoca los graves síntomas del ataque. La unión entre el estómago y el ojo hace que el ataque no sólo sea el peor dolor que la gente recuerda haber tenido, sino que también provoca náuseas y vómitos. A veces el problema estomacal es tan prominente que la gente va a una sala de emergencias y el personal le presta atención, pensando que es apendicitis, antes de darse cuenta de que la causa es el ojo. Los ataques agudos también se diagnostican erróneamente como migrañas.

Los síntomas oculares de las crisis agudas son dolor, mala visión en el ojo afectado, enrojecimiento de la parte blanca y una forma de la pupila más grande e irregular. Más del 90% de las crisis agudas se producen en un solo ojo, pero en una de cada 10 personas ocurre en ambos. Para ver si un problema ocular está en un ojo o en el otro, hay que tapar un ojo y luego tapar el otro con la mano. En la excitación del dolor, a menudo nos olvidamos de hacer cosas tan sencillas.

Una cosa que desencadena la crisis es tener la pupila medio dilatada. Esto ocurre con el estrés, la excitación, pasar tiempo en un lugar oscuro (como un restaurante poco iluminado) o estar expuesto a medicamentos que dilatan la pupila. Esto ocurre a veces durante la anestesia general, ya que los anestesistas administran un fármaco que dilata la pupila (atropina). Si le duele mucho el ojo después de una operación con anestesia general, hágase examinar por un oftalmólogo inmediatamente. Los ataques agudos también pueden ser causados por las numerosas píldoras que se administran y que pueden dilatar la pupila al mismo tiempo que le ayudan con cosas como la incontinencia, los problemas de sinusitis y los resfriados de las vías respiratorias superiores. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no distingue los distintos tipos de glaucoma en sus advertencias sobre los fármacos para el «glaucoma», por lo que si usted es un sospechoso de cierre del ángulo que no se ha sometido a una iridotomía, llame a su oftalmólogo antes de tomar cualquiera de estos fármacos. La mayoría de las veces, le dirán que no hay problema en tomarlos. Después de someterse a la iridotomía, podrá tomar cualquiera de estos fármacos de forma segura. Los últimos tipos de fármacos que pueden causar crisis agudas son los que se utilizan en la consulta del oftalmólogo para dilatar la pupila para examinar el interior del ojo. Hemos visto esto varias veces a lo largo de los años, y los pacientes que han tenido gotas dilatadoras y tienen dolor la noche del examen y especialmente a la mañana siguiente deben volver inmediatamente para ser revisados. Hay un grupo de medicamentos que pueden causar una forma muy inusual de cierre agudo del ángulo en personas que de otro modo no estarían en riesgo de ello (no tienen ojos pequeños u otros factores de riesgo para el cierre del ángulo). Uno de estos fármacos es el topiramato, una pastilla para el dolor de cabeza que también se utiliza en la epilepsia. Otro grupo de fármacos que pueden hacer esto son algunos antibióticos y algunos ansiolíticos(véase la sección ¿Pueden ser los tratamientos peores que la enfermedad?).

Si cree que está teniendo una crisis aguda de cierre del ángulo, acuda a la consulta de un oftalmólogo (un médico que hace cirugía y cirugía láser) o a un servicio de urgencias que esté seguro de que tiene un oftalmólogo de guardia. La mayoría de las áreas metropolitanas cuentan con un centro de «traumatismos oculares» designado en el que se puede recibir una atención inmediata y adecuada. No conduzca usted mismo hasta allí, consiga que le lleven o coja un taxi.

El tratamiento inmediato de la crisis aguda suele solucionarse en la primera hora. La presión se reduce mediante gotas para los ojos o dejando salir una pequeña cantidad de humor acuoso del ojo. Esto suena espantoso, pero no se siente y alivia inmediatamente el dolor. A veces, para empezar a bajar la presión, se utiliza un láser para tratar la parte exterior del iris y alejarla de la malla para que el humor acuoso salga más rápido (iridoplastia láser). La gran mayoría de las crisis se alivian en cuanto se hace un orificio en el iris con un láser (figura 17). El láser que se utiliza con más frecuencia se llama láser de neodimio-YAG. Se puede enfocar en el interior del ojo para hacer el orificio del iris, sin hacer ninguna incisión o agujero en la pared del ojo (córnea). Hay una ligera sensación de que está ocurriendo algo, pero normalmente sólo se necesita anestesia en forma de gotas para los ojos. Pueden ser necesarias varias entregas del láser para hacer un agujero de menos de 1 milímetro de diámetro. Eso es todo lo que se necesita para aliviar la mayoría de las crisis. En ocasiones, se utiliza un segundo tipo de láser en iris muy gruesos (llamado láser de onda continua o diodo) para adelgazar las cosas antes de penetrar con el neodimio-YAG. Los centros de alta calidad disponen de ambos para su uso. La abertura suele ser lo suficientemente pequeña como para que los demás no puedan verla desde las distancias sociales normales. Los que se acercan a menos de 15 centímetros de tu cara durante el tiempo suficiente para ver el agujero del iris son personas que te conocen lo suficientemente bien como para concentrarse en otras cosas. A veces se hace un pequeño agujero inicialmente y se hace más grande un mes más tarde.

El otro ojo debe tener un agujero hecho, también, aunque la mayoría de las personas quieren esperar un día o así para tratar de recuperar la visión en el primer ojo. Postergarlo durante mucho tiempo es una muy mala idea.

Si la crisis ha durado más de un día (y es posible que no se haya dado cuenta durante ese tiempo) o si ha habido pequeños ataques precedentes en el pasado que llevaron a éste, la iridotomía láser por sí sola no va a curar todo. Puede haber cicatrices en el ángulo que no desaparezcan, haciendo que la presión ocular se mantenga alta. Puede haber ya daños en la estructura del nervio óptico y en la función del campo visual, por lo que la visión nunca vuelve a ser totalmente normal. La opacidad en el cristalino (catarata) puede estar ya presente o desarrollarse con bastante rapidez después de la iridotomía debido a la alta presión previa.

Algunos han sugerido que extirpar el cristalino (cirugía de cataratas) sería un buen tratamiento para la crisis aguda. Dado que el motivo de la crisis es el bloqueo severo del movimiento del líquido entre el iris y el cristalino, es una afirmación correcta, pero la extracción del cristalino y su sustitución por una lente intraocular artificial mediante cirugía en medio de una crisis aguda es muy difícil. Sólo los cirujanos de cataratas más experimentados, que trabajen en un centro con un amplio equipamiento para operar la retina y el vítreo en el interior del ojo deberían siquiera intentarlo. En ocasiones, la crisis aguda no se rompe con el orificio del iris con láser ni con la medicación, por lo que hay que recurrir a formas de cirugía del glaucoma (véase la sección Operaciones para el glaucoma).

Un tipo poco común de glaucoma se da en algunos ojos que parecen tener una crisis aguda típica, pero que no responden a la iridotomía con láser estándar, permaneciendo la presión elevada. El médico verá algunos indicios especiales de que esta condición, llamada glaucoma maligno, ha ocurrido. El glaucoma maligno recibe su nombre porque es difícil de tratar; no tiene nada que ver con el cáncer. Incluso ocurre a veces en personas que no corren el riesgo de sufrir el típico cierre del ángulo. El mecanismo implica un colapso hacia delante dentro del ojo del gel llamado vítreo que llena los dos tercios posteriores de la cavidad ocular. La mejor explicación actual es que el proceso comienza, al igual que el cierre de ángulo típico, con la expansión de la coroides, y en estas personas el vítreo se colapsa hacia delante debido a la presión que hay detrás. Los tratamientos comienzan con la iridotomía con láser, pero luego se necesitan otros tipos de colirios, medicación oral e intravenosa y, a menudo, cirugía para hacer un canal a través del gel vítreo para curar el problema.