Ženy jsou více ohroženy autoimunitními chorobami s očními projevy

Ženy mají až 50krát vyšší pravděpodobnost, že budou trpět některými autoimunitními onemocněními, než muži, a tato onemocnění mají často oční projevy, kterých by si oftalmologové měli být při vyšetřování svých pacientek vědomi, tvrdí odborníci.

„Autoimunitní onemocnění jsou příkladem č. 1 vyššího rizika“, které ženy nesou v souvislosti s určitými chorobami v důsledku pohlaví, uvedla doktorka Janine A. Smithová z Národního očního institutu. „Existuje mnoho autoimunitních onemocnění a téměř každé z nich postihuje ženy více než muže.“

Podle ní není jednoznačně znám důvod tohoto rozdílu mezi pohlavími.

Doktorka Smithová uvedla, že Sjögrenův syndrom s příznaky suchého oka a sucha v ústech je ukázkovým příkladem autoimunitního onemocnění, které se častěji vyskytuje u žen. Dále uvedla, že systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida a onemocnění štítné žlázy postihují v nepoměrně větší míře ženy a všechny mohou mít oční projevy.

„Imunitní systém mužů a žen je odlišný,“ vysvětlila doktorka Smithová. „Dokonce i způsob, jakým muži reagují na viry a ženy na infekce, se liší.“

Jednou z teorií podle ní je, že vzhledem k tomu, že estrogeny jsou přirozeně prozánětlivé a androgeny, konkrétně testosteron, jsou považovány za protizánětlivé, jsou ženy náchylnější k rozvoji autoimunitních problémů.

OSN hovořila s Dr. Smithovou a dalšími odborníky o očních komplikacích autoimunitních onemocnění, o tom, co lze udělat pro jejich léčbu a jak spolupracovat s internisty a dalšími odborníky při léčbě pacientů s těmito onemocněními.

Lupus

Systémový lupus erythematodes, kolagenové onemocnění cév, postihuje ženy devětkrát častěji než muže. Typicky jsou postiženy mladé ženy středního věku, uvedl doktor C. Stephen Foster.

Lupus často způsobuje suché oko, jehož léčba je podobná léčbě Sjögrenova syndromu, ale jsou možné i další oční komplikace. Podle doktora Fostera jsou tyto komplikace obvykle zánětlivé.

„Může to být něco tak relativně banálního, jako je vyrážka, jemná dermatitida nízkého stupně na víčku, nebo něco, co se přímo týká samotné oční koule s epizodami povrchového zánětu,“ řekl. „Tento povrchový zánět může postihovat pouze spojivku, nebo se může jednat o epizodický zánět tkání hlouběji od spojivky, jako je episkléra nebo skléra.“

Recurring episcleritis is a „trivial“ but common eyeular complication of lupus, Dr. Foster said. I když zřídkakdy vyžaduje agresivní léčbu, epizody jsou často léčeny kortikosteroidními kapkami, což může mít dlouhodobé následky, vysvětlil.

„Nakonec je třeba zaplatit určitou cenu, zejména s ohledem na rozvoj katarakty,“ řekl. „Domníváme se, že užívání perorálních nesteroidních protizánětlivých léků je nejproduktivnější a nejvhodnější způsob, jak to řešit.“

Dalším očním projevem lupusu je zánět rohovky. U pacientů se může vyvinout periferní keratitida nebo multifokální povrchový zánět rohovky, který zanechává malé mlhoviny v povrchovém stromatu rohovky.

„Obojí je spojeno s citlivostí na světlo a světloplachostí. Obě jsou důležité, protože obě s sebou nesou o něco větší prognostický význam než episkleritida nebo konjunktivitida,“ vysvětlil Dr. Foster. „Obě jsou kvůli světloplachosti poměrně invalidizující.“

Kathryn Colby

Podle jeho slov se k léčbě opět obvykle používají kortikosteroidy, ale dlouhodobým řešením keratitidy je řešení základního lupusu pomocí systémových léků.

Systémové projevy lupusu z něj činí potenciálně život ohrožující onemocnění, uvedla doktorka Kathryn Colbyová.

„Léčba spočívá nejprve v identifikaci systémového onemocnění s ním spojeného,“ řekla. „Často léčba systémového onemocnění pomůže s očními projevy.“

Doktoři Colby a Foster bohužel uvedli, že plaquenil (hydroxychlorochin, Sanofi Winthrop), tradiční systémová léčba lupusu, může při použití vysokých dávek způsobit poškození sítnice.

„Existuje nebezpečná dávka, která se měří v miligramech na kilogram, takže u menšího člověka by při použití běžné dávky Plaquenilu byla tato nebezpečná dávka pravděpodobnější,“ uvedl doktor Colby. „Způsobuje retinopatii, v podstatě dysfunkci buněk sítnice.“

Místem pro některé z nejzávažnějších očních komplikací lupusu je sítnice, řekl Dr. Foster.

„U pacientů s lupusem se může vyvinout imunokomplexová vaskulitida s uložením imunokomplexů tvořících se v cévách, a to jak v cévnatce, tak v samotné cévě sítnice,“ vysvětlil.

Tato oční náhlá příhoda může způsobit trvalou ztrátu zraku, ale může být také podnětem k vyšetření systémového lupusu u dosud nediagnostikovaného pacienta nebo známkou výskytu podobných imunitních komplexů v jiných oblastech těla.

„Oftalmologové mají velkolepou příležitost nejen ovlivnit situaci, ale také být zachránci životů, pokud u pacienta stanoví diagnózu lupusu,“ řekl Dr. Foster. „Přítomnost lupusové retinopatie s vaskulitidou sítnice nebo choroidopatie je děsivě spolehlivým znakem přítomnosti těchto imunitních komplexů uložených i v jiných oblastech, především v mozku a ledvinách. U pacienta s lupusovou retinopatií, který není řádně, vhodně a agresivně léčen, je velmi vysoká pravděpodobnost, že zemře na následky postižení jednoho z těchto míst lupusovou nefropatií nebo lupusem postihujícím centrální nervový systém.“

Rheumatoidní artritida

Rheumatoidní artritida, další kolagenové cévní onemocnění, je čtyřikrát častější u žen než u mužů a představuje podobné problémy jako lupus, včetně suchého oka.

„Můžete také dostat skleritidu a docela závažné zánětlivé poruchy, věci jako roztékání periferní rohovky,“ řekl Dr. Colby. „S lupusem se to hodně překrývá.“

Dr. Foster řekl, že přístup k léčbě suchého oka nebo sekundární Sjögrenovy choroby u pacientů s revmatoidní artritidou je podobný jako u lupusu, včetně používání přípravku Restasis (cyklosporinová oční emulze, Allergan) spolu s teplem a masáží ke zlepšení funkce meibomských žláz.

Podle jeho slov musí oftalmolog navíc znát léčbu systémového onemocnění pacienta, aby mohl co nejlépe léčit jeho oční projevy.

„Zjistěte, zda existují nějaké známky toho, že základní revmatoidní onemocnění je takříkajíc aktivní, i když není aktivní v kloubech,“ řekl Dr. Foster. „Existují v krvi markery, které by naznačovaly, že se jedná o chronickou zánětlivou aktivitu nízkého stupně? Pokud ano, řešte to systémově pomocí vylepšení programu systémové medikace.“

Dr. Foster řekl, že skleritida a periferní keratitida jsou „naprosto strašné“ oční projevy revmatoidního onemocnění, které vyžadují systémovou léčbu, často agresivní.

Dr. Colby dodal: „U systémových onemocnění je důležité, že čím lépe jsou systémová onemocnění zvládnuta, tím snadněji lze zvládnout oční projevy. Mohu u někoho léčit suché oko spojené s revmatoidním onemocněním, jak chci, ale pokud jeho systémové revmatoidní onemocnění není pod kontrolou, je to jako strkat prst do hráze.“

Sklerodermie

Sklerodermií neboli progresivní systémovou sklerózou, onemocněním pojivové tkáně, trpí třikrát více žen než mužů.

C. Stephen Foster

„Sklerodermie je velmi odlišné zvíře od lupusu a revmatoidního onemocnění, je o ní méně známo a dosud méně objeveno, pokud jde o rutinní vysoce účinnou léčbu,“ řekl Dr. Foster. „Dochází k průlomovým objevům a mezi lékařskou komunitou roste míra optimismu, pokud jde o možnost zvítězit nad některými neúprosnějšími projevy sklerodermie.“

U pacientů se sklerodermií se pravděpodobně objeví suché oko, které se léčí stejně jako u jiných autoimunitních onemocnění. Toto onemocnění také způsobuje zmenšování oblastí kůže, včetně spojivek, uvedl Dr. Foster.

„U pacientů někdy dochází ke smrštění spojivky se zkrácením dolního fornixu,“ řekl. „Pravděpodobně to souvisí s ukládáním nového kolagenu, možná kolagenu typu 3 nebo embryonálního kolagenu. Ten se smršťuje a dochází ke smršťování.“

Může také dojít k horoidopatii a okluzi cév.

„Stejně jako u lupusu je to varovný signál, že sklerodermie pacienta nabrala nepříjemný směr,“ řekl doktor Foster.

Podle jeho slov bohužel neexistuje žádná léčba smršťování spojivek a klinické studie léčby cévních okluzí jsou „šíleně obtížné“ kvůli malému počtu pacientů v jednom centru.

„Dalo by se spekulovat, že stejný přístup, který byl použit při výzkumu sklerodermie plic, tedy léčba vysokými dávkami cyklofosfamidu intravenózně a dalšími druhy agresivní imunosupresivní léčby, by mohl být prospěšný u pacientů, u kterých se rozvíjí sklerodermická choroidopatie, ale upřímně řečeno, není to známo,“ řekl Dr. Foster.

Hypertyreoiditida

Hypertyreoiditida postihuje ženy sedmkrát častěji než muže. Jejím hlavním očním projevem je Gravesova orbitopatie.

„Ta je často relativně mírná a v podstatě kosmetická,“ řekl Dr. Foster, „ale je odstupňována a jsou jí přiřazovány různé stupně, přičemž závažnost a ohrožení zraku je tím větší, čím vyšší je stupeň očního onemocnění štítné žlázy.“

Dr. Colby vysvětlil, že u Gravesovy orbitopatie způsobuje infiltrace zánětlivých buněk v extraokulárních svalech proptózu.

„Může dojít k obnažení rohovky, což může vést k rohovkovým vředům. Závažnější je, že pokud jsou svaly velmi infiltrované, může dojít ke „stlačení“ očnice, což může způsobit ztrátu zraku,“ řekla. „Gravesova choroba může také způsobit dvojité vidění, protože pokud jsou svaly velmi infiltrované, nepohybují se správně.“

Mírnou expozici lze léčit mastí nebo zalepením víček, uvedla doktorka Colbyová. Pokročilejší onemocnění může vyžadovat částečnou tarzorafii. V extrémních případech může být nutná operace dekomprese očnice.

Dr. Foster řekl: „Jak se prostor obsazený infiltrujícími buňkami, proliferujícími fibroblasty, neustále zvětšuje, v očnici je jen tolik místa a oční nervy mohou být stále více stlačovány. To je něco, co se obvykle řeší chirurgicky pomocí dekompresní operace.“

Spolupráce s dalšími lékaři

Vzhledem k tomu, že oční projevy autoimunitního onemocnění souvisejí se stavem systémového onemocnění, musí podle doktorů Fostera a Colbyho oftalmologové během léčby udržovat vztahy s očním imunologem nebo revmatologem pacienta.

„U každého z těchto onemocnění je systémová léčba skutečně klíčová,“ řekl doktor Colby. „Často, pokud je oko mimo kontrolu, znamená to, že tělo je mimo kontrolu, i když pacient nemá systémové příznaky.“

Navrhla, aby oftalmologové dbali na to, aby se spolupracujícími lékaři mluvili jasně a používali termíny, kterým bude druhý specialista rozumět.

„Je důležité být skutečně přesvědčen o tom, že vhodná systémová léčba oftalmologovi jen usnadní život a usnadní zvládání pacientových problémů,“ řekla Dr. Colby.

„Komunikace je rozhodující,“ souhlasil Dr. Foster.

Podle něj se dobrá komunikace uplatní, když oko odhalí hlubší problémy v těle. Pokud tomu tak je, je odpovědností oftalmologa, aby to revmatologovi prokázal a zajistil, aby pacient dostal správnou systémovou péči.

„Pacient může být z pohledu revmatologa stále v remisi,“ řekl Dr. Foster. „Oftalmolog je podle mého soudu povinen přesvědčit tohoto revmatologa, že tomu tak není – že oko, i když se může zdát banální, je nesmírně důležité a říká vám: ‚Probuďte se, dávejte pozor, zvyšte agresivní léčbu‘. Pokud to neuděláte, budete za půl roku litovat, protože ledviny nebo plíce budou mít potíže.“

Další informace:

• Janine A. Smith, MD, je k dispozici na adrese: National Eye Institute 31 Center Drive, MSC 2510, Bethesda, MD, 20892; 301-496-9058; fax: 301-496-2297.
• Kathryn Colby, MD, PhD, je k zastižení na adrese Massachusetts Eye and Ear Infirmary, 243 Charles St., Suite 808, Boston, MA 02114; 617-573-5537; fax: 617-573-3364. Dr. Colby nemá žádný přímý finanční zájem na produktech diskutovaných v tomto článku, ani není placeným konzultantem žádné ze zmíněných společností.
• C. Stephena Fostera, MD, lze kontaktovat na adrese Ocular Immunology and Uveitis Foundation, Massachusetts Eye Research Surgery Institute, 5 Cambridge Center, Eighth Floor, Cambridge, MA 02142; 617-742-6377; fax: 617-227-1185.

• Katrina Altersitzová je pracovnicí OSN, která se zabývá všemi aspekty oftalmologie.

.