Úvod
Pruritus
Ekzematózní dermatózy
Infekce
Malignity
Závěr
Úvod
Světová zdravotnická organizace předpokládá, že v roce 2050 dosáhne celosvětová populace lidí starších 60 let dvou miliard. S tím bude nevyhnutelně spojen nárůst zátěže dermatologickými onemocněními.
Stárnutí je spojeno se strukturálními a funkčními změnami kůže. Může způsobit ztenčení epidermis a dermis, fragmentaci kolagenu a elastických vláken a zhoršené hojení buněk a opravu DNA. Dochází také k úbytku melanocytů a snížené funkci mazových žláz, stejně jako k poklesu kožních lipidů, cévnosti a podpůrných struktur.
Dopad kožních onemocnění na staršího pacienta může být jak fyzický, tak psychický. Fyzický dopad zahrnuje bolest, svědění a poruchy spánku. Některá dermatologická onemocnění jsou spojena s onemocněním postihujícím jiné systémy, například psoriáza a psoriatická artropatie.
Psychologický dopad zahrnuje ztrátu sebedůvěry, depresi a úzkost, problémy v mezilidských vztazích a omezení volnočasových aktivit. Neměl by se podceňovat ani dopad na ostatní členy rodiny, zejména na pečovatele.
Studie ukázaly, že nejčastějšími kožními diagnózami u starších osob jsou pruritus, ekzémové dermatózy, infekce a kožní malignity.1
V tomto článku se budeme zabývat vyšetřeními, která je třeba provést, a plány léčby. Upozorní také na to, jak rozpoznat léze podezřelé z rakoviny kůže a také na to, kdy se obrátit na dermatologa.
Pruritus
Pruritus je definován jako nepříjemný pocit na kůži, který vyvolává nutkání se škrábat. Mezi čtyři kategorie svědění patří lokalizované svědění s vyrážkou nebo bez ní a generalizované svědění s vyrážkou nebo bez ní.
Xeróza je lékařský název pro suchou kůži a ve věku 70 let jí trpí téměř všichni dospělí. Xeróza je nejčastější příčinou generalizovaného svědění bez vyrážky u starší populace.
Svědění může způsobovat řada léků, včetně antihypertenziv, antibiotik, diuretik a psychotropních látek. Některé léky vyvolávají svědění více mechanismy, a to buď vyvoláním primární zánětlivé erupce, nebo přímou aktivací nervů. Mechanismy, kterými mnoho léků způsobuje svědění, nejsou známy.
U generalizovaného pruritu bez vyrážky představuje základní systémové onemocnění až 50 % případů. To může sahat od diabetu a onemocnění štítné žlázy až po selhání ledvin a lymfom. Vhodná vyšetření k objasnění základní příčiny zahrnují kompletní krevní obraz, feritin, funkci ledvin a jater, funkci štítné žlázy, glukózu a rentgenový snímek hrudníku.
Chronický pruritus představuje jeden z nejvýznamnějších problémů a je umocněn problémy, kterým čelí mnoho starších lidí. Patří mezi ně nespavost (protože ta zvyšuje čas, který je k dispozici pro škrábání), nuda a osamělost, ztráta blízké osoby, finanční potíže, chronické zdravotní problémy a polyfarmacie.
Ekzematózní dermatózy
Mezi ekzematózní dermatózy u starších osob patří např:
- Asteatotický ekzém
- Seboroická dermatitida – až 31 % starších pacientů
- Alergická kontaktní dermatitida – až 11 % starších pacientů (desetiletí potenciální senzibilizace)
- Dermatitida spojená s inkontinencí
- Často multifaktoriální příčiny, např. žilní ekzém a alergická kontaktní dermatitida.
Seboroická dermatitida se vyskytuje v neúměrném počtu u Parkinsonovy choroby a poruch centrálního nervového systému. Až 81 % pacientů s chronickými žilními vředy bude mít také alergickou kontaktní dermatitidu na lokální léky a obvazy.
Dermatitida spojená s inkontinencí postihuje až 50 % všech inkontinentních pacientů a nejčastěji jsou postiženi starší pacienti. Dochází k ní tehdy, když nadměrná vlhkost z moči a/nebo stolice vede k nadměrné hydrataci a chemickému podráždění epidermis. Fyzické podráždění (např. při čištění) přispívá k destrukci epidermis a dermis. Kromě toho je častá sekundární bakteriální infekce.
Vyšetření dermatitidy zahrnuje stěry na mikrobiologii a seškrab kůže na mykologii (zejména jednostranné rozložení). U rozsáhlé nebo refrakterní seboroické dermatitidy je třeba zvážit HIV test.
Pacienti by měli být odesláni na náplasťové testy při podezření na alergickou kontaktní dermatitidu. Odeslání by mělo být provedeno také v případě, že akutní nebo chronický ekzém nereaguje na léčbu nebo se zhoršuje nebo je neobvyklé rozložení/vzor. Žilní ekzém a ekzém očních víček by měl být vyšetřen specialistou. Při podezření na lékové ekzémy by měla být provedena kožní biopsie.
Emollienty v kombinaci s humektanty (např. močovinou) jsou nejlepší strategií léčby xerózy u starších pacientů. Pro prevenci poranění kůže může používání náhražek mýdla a nedetergentních čisticích prostředků snížit výskyt kožních trhlin a dermatitidy spojené s inkontinencí.
Působení na ochranu kůže může být posíleno, pokud jsou navíc použity bariérové přípravky. Ve studii byl při dermatitidě spojené s inkontinencí a prevenci kožních trhlin nejčastěji uváděn okluzivní prostředek dimetikon.2
Doporučenou léčbou pruritu i ekzémových dermatóz jsou proto emoliencia (nejlépe mast s obsahem močoviny) a náhražky mýdla. Koupel ve vlažné vodě po dobu 10 minut umožňuje rohové vrstvě pokožky absorbovat vodu a pacient by se měl ihned poté hydratovat.
U aktivních ekzematických oblastí by se měl na obličej používat lokální steroid s mírnou/střední účinností jednou denně po dobu dvou týdnů a poté 1-2krát týdně jako udržovací prostředek. Zatímco na tělo lze použít lokální steroid střední síly jednou denně po dobu dvou týdnů a poté 1-2krát týdně jako udržovací přípravek.
Druhotné bakteriální infekce by měly být léčeny vhodnými antibiotiky. Pacienti by měli být v případě potřeby odesláni na náplasťové testy a kompresi žilního ekzému.
Druhá a třetí linie léčby zahrnuje fototerapii a systémovou léčbu, jako je metotrexát, mykofenolát a cyklosporin.
Léčba seboroické dermatitidy zahrnuje 2% ketokonazolový šampon na pokožku hlavy (a kůži) dvakrát týdně po dobu čtyř týdnů, poté jednou týdně jako udržovací. Na pokožku hlavy lze také aplikovat odvápňovací šampon obsahující kokosový olej nebo kyselinu salicylovou a lokální steroid (nejlépe pěnu, pleťovou vodu nebo šampon) jednou denně po dobu dvou týdnů, poté dvakrát týdně jako udržovací přípravek.
Dále lze použít mírný lokální steroid, který obsahuje antimykotikum. U refrakterních případů lze také zvážit podání itrakonazolu 200 mg od po dobu 14 dnů.
Infekce
Mezi běžné kožní infekce u starších osob patří kandidóza, dermatofytóza, bakteriální a virové infekce. Vyšetření plísňových infekcí by mělo zahrnovat vzorky na mykologii (kožní seškrabky, vlasové stvoly, odřezky nehtů) pro přímou mikroskopii (s hydroxidem draselným) a kultivaci (výsledky kultivace trvají přibližně šest týdnů). Měl by být také odebrán stěr na mikrobiologii.
Lokalizované infekce by měly být léčeny lokálními imidazoly (např. klotrimazol) nebo allylaminy (např. terbinafin). Rozsáhlá, vlasová nebo nehtová onemocnění by měla být léčena terbinafinem, griseofulvinem nebo pulzním itrakonazolem. Měly by být monitorovány jaterní funkce.
Léčba intertriga zahrnuje 2% šampon s ketokonazolem k mytí kůže po dobu čtyř týdnů, poté jednou týdně jako udržovací léčba. Jako prevence je účinný antimykotický prášek a v závažných případech lze použít itrakonazol 200 mg od po dobu 14 dnů. Zvažte flexurální lékovou erupci, pokud neřeší.
U svrabu je původcem Sarcoptes scabiei a přenos probíhá přímým kontaktem/těsnou manipulací, takže velkým problémem mohou být pečovatelské domy.
Nejčastějšími místy jsou meziprstní prostory, jako jsou zápěstí, genitálie, lokty, chodidla, hýždě a podpaží. Vyšetření by mělo zahrnovat seškrab kůže z nor umístěných na sklíčku v minerálním oleji pro přímou mikroskopii.
Měl by být také odebrán stěr z rány, aby se vyloučila sekundární bakteriální infekce.
Léčba se provádí permethrinem nebo perorálním ivermektinem. Sekundární bakteriální infekce je rovněž třeba léčit vhodným antibiotikem.
Malignita
Chirurgická excize je jedinou kurativní léčbou melanomu. Rizikovými faktory jsou světlá kůže, pihy, modré nebo zelené oči, zrzavé nebo blond vlasy, zvýšený počet mateřských znamének (>100), imunosuprese, rodinná anamnéza, vystavení soláriím a UV záření s anamnézou těžkého spálení v raném věku.
Dalšími varovnými signály u pacientů jsou náhlý výskyt nových mateřských znamének – 80 % melanomů se objevuje de novo, nikoliv v rámci již existujících znamének, a změny ve stávajícím znaménku, např. rychlý růst, změna tvaru nebo barvy, svědění nebo krvácení.
K odlišení podezřelé léze od běžného znaménka lze použít metody ABCDE a „ošklivé káčátko“. ABCDE je zkratka pro asymetrii, ohraničení, barvu a průměr a vývoj. Ošklivé káčátko je, když se léze na kůži člověka jeví jinak než ostatní.
Akrální melanom je melanom vznikající na chodidlech nebo dlaních a v nehtové jednotce. Může být obtížně rozpoznatelný, takže dochází ke zpoždění v diagnostice. Anamnéza úrazu by neměla vylučovat možnost vzniku melanomu, protože důkazy naznačují, že na mnoho případů melanomu upozorní pacienta náhodný úraz a poranění. Mohou se vyskytovat u všech etnických skupin a typů kůže.
Karcinom ze skvamózních buněk se může projevovat jako ztluštělá červená šupinatá skvrna, která může krvácet, nebo jako nehojící se léze a často je bolestivá. Vzniká na chronicky slunci vystavených místech, jako je obličej, ruce, předloktí. Vysoce rizikové dlaždicobuněčné karcinomy se vyskytují na uších a rtech a vše, co je větší než 2 cm, má vyšší riziko metastazování.
Bazocelulární karcinom je nejčastější a nejméně nebezpečnou formou rakoviny kůže. Jedná se o červenou nebo světlou perleťovou bulku nebo šupinatou suchou oblast a obvykle jde o nehojící se lézi.
Závěr
Shrnem lze říci, že stárnutí je spojeno se strukturálními a funkčními změnami kůže, které ji činí náchylnější ke kožním onemocněním. Xeróza je nejčastějším onemocněním stárnoucí kůže. Starší pacienti jsou také náchylnější ke kožním infekcím a zvyšuje se výskyt kožních malignit.
U přijatých starších pacientů by mělo být provedeno kompletní dermatologické vyšetření s hledáním nediagnostikovaných dermatóz, infekcí, kožních rakovin a projevů základních systémových onemocnění. U postižených pacientů by měla být standardně předepisována emoliencia a mýdlové náhražky jako základní léčba pruritu, prevence xerózy a poranění kůže. Vhodný lokální přípravek napomůže compliance.
Udržovací režim u zánětlivých dermatóz po úvodní kúře lokálních steroidů rovněž pomáhá přerušit cyklus svědění/škrábání a snížit četnost vzplanutí.
Klíčová doporučení jsou zvážit alergickou kontaktní dermatitidu u refrakterního onemocnění a dermatitidy s neobvyklou distribucí nebo u pacientů s atopickou dermatitidou; zvážit sekundární bakteriální infekci u refrakterního onemocnění; dávat pozor na kožní malignity a neprodleně odeslat k dermatologovi a zvážit malignitu jako příčinu nehojících se lézí.
Redakční tým GM
Konflikt zájmů: není deklarován.
Podobné články najdete v naší dermatologické sekci
.