Introducción
Prurito
Dermatosis eccematosas
Infecciones
Malignidad
Conclusión
Introducción
La Organización Mundial de la Salud predice que la población mundial de personas mayores de 60 años alcanzará los dos mil millones en 2050. Habrá un inevitable aumento asociado de la carga de enfermedades dermatológicas.
El envejecimiento se asocia a cambios estructurales y funcionales en la piel. Puede provocar el adelgazamiento de la epidermis y la dermis, la fragmentación del colágeno y las fibras elásticas y la disminución de la cicatrización celular y la reparación del ADN. También se produce una disminución de los melanocitos y una reducción de la función de las glándulas sebáceas, así como una disminución de los lípidos de la piel, de la vascularidad y de las estructuras de soporte.
El impacto de la enfermedad de la piel en un paciente mayor puede ser tanto físico como psicológico. El impacto físico incluye dolor, picor y alteraciones del sueño. Algunas afecciones dermatológicas se asocian con enfermedades que afectan a otros sistemas, por ejemplo la psoriasis y la artropatía psoriásica.
El impacto psicológico incluye la pérdida de confianza, la depresión y la ansiedad, los problemas en las relaciones interpersonales y la restricción de las actividades de ocio. No debe subestimarse el impacto sobre otros miembros de la familia, especialmente los cuidadores.
Los estudios han demostrado que los diagnósticos cutáneos más comunes en los ancianos son el prurito, las dermatosis eccematosas, las infecciones y las neoplasias cutáneas.1
Este artículo tratará sobre las investigaciones a realizar y los planes de tratamiento. También destacará cómo reconocer las lesiones sospechosas de cáncer de piel y también cuándo remitir a un dermatólogo.
El prurito
Se define como una sensación desagradable de la piel que provoca el impulso de rascarse. Cuatro categorías de prurito incluyen el prurito localizado con o sin erupción y el prurito generalizado con o sin erupción.
La xerosis es el nombre médico de la piel seca y a la edad de 70 años casi todos los adultos están afectados. La xerosis es la causa más común de prurito generalizado sin erupción en la población de edad avanzada.
Una gran cantidad de fármacos pueden causar prurito, incluyendo antihipertensivos, antibióticos, diuréticos y agentes psicotrópicos. Algunos medicamentos inducen el prurito por múltiples mecanismos, ya sea provocando una erupción inflamatoria primaria o activando directamente los nervios. Se desconocen los mecanismos por los que muchos fármacos causan picor.
En el prurito generalizado sin erupción, la enfermedad sistémica subyacente representa hasta el 50% de los casos. Esta puede ir desde la diabetes y la enfermedad tiroidea hasta la insuficiencia renal y el linfoma. Las investigaciones apropiadas para dilucidar la causa subyacente incluyen el recuento sanguíneo completo, la ferritina, la función renal y hepática, la función tiroidea, la glucosa y la radiografía de tórax.
El prurito crónico representa uno de los retos más importantes y se ve agravado por los problemas a los que se enfrentan muchas personas mayores. Esto incluye el insomnio (ya que esto aumenta el tiempo disponible para rascarse), el aburrimiento y la soledad, el duelo, las dificultades financieras, los problemas de salud crónicos y la polifarmacia.
Dermatosis eczematosas
Las dermatosis eczematosas en los ancianos incluyen:
- Ezcema esteatósico
- Dermatitis seborreica-hasta el 31% de los pacientes de edad avanzada
- Dermatitis alérgica de contacto-hasta el 11% de los pacientes de edad avanzada (décadas de sensibilización potencial)
- Dermatitis asociada a la incontinencia
- Causas a menudo multifactoriales eg. eczema venoso y dermatitis de contacto alérgica.
La dermatitis seborreica se produce en un número desproporcionado en la enfermedad de Parkinson y en los trastornos del sistema nervioso central. Hasta el 81% de los pacientes con úlceras venosas crónicas tendrán también dermatitis de contacto alérgica a los medicamentos y apósitos tópicos.
La dermatitis asociada a la incontinencia afecta hasta al 50% de todos los pacientes con incontinencia y los pacientes de edad avanzada son los más afectados. Se produce cuando la humedad excesiva de la orina y/o las heces provoca una sobrehidratación y una irritación química de la epidermis. La irritación física (por ejemplo, la limpieza) contribuye a la destrucción de la epidermis y la dermis. Además, la infección bacteriana secundaria es frecuente.
Las investigaciones de la dermatitis incluyen hisopos para microbiología y raspado de piel para micología (especialmente en la distribución unilateral). Debe considerarse la posibilidad de realizar una prueba de VIH en caso de dermatitis seborreica extensa o refractaria.
Los pacientes deben ser remitidos para la realización de pruebas de parche si se sospecha de dermatitis de contacto alérgica. También debe remitirse al paciente cuando el eczema agudo o crónico no responda o se agrave con el tratamiento, o cuando haya una distribución/un patrón inusual. El eczema venoso y el eczema de los párpados deben ser vistos por un especialista. Debe realizarse una biopsia de piel en caso de sospecha de erupción eczematosa por medicamentos.
Los emolientes combinados con humectantes (p. ej. urea) son la mejor estrategia para tratar la xerosis en pacientes de edad avanzada. Para prevenir las lesiones cutáneas, el uso de sustitutos del jabón y de limpiadores no detergentes puede reducir la incidencia de desgarros cutáneos y de dermatitis asociadas a la incontinencia.
Los efectos protectores de la piel podrían potenciarse cuando se aplican adicionalmente productos de barrera. En un estudio, el agente oclusivo dimeticona fue el más indicado para la dermatitis asociada a la incontinencia y la prevención de desgarros cutáneos.2
Por lo tanto, el tratamiento recomendado tanto para el prurito como para las dermatosis eczematosas son los emolientes (preferiblemente una pomada que contenga urea) y los sustitutos del jabón. El baño en agua tibia durante 10 minutos permite que el estrato córneo absorba el agua y el paciente debe hidratarse inmediatamente después.
Para las zonas eczematosas activas, debe utilizarse un esteroide tópico de potencia suave/moderada en la cara una vez al día durante dos semanas y luego 1 ó 2 veces por semana como mantenimiento. Mientras que un esteroide tópico de potencia moderada puede utilizarse en el cuerpo una vez al día durante dos semanas y luego 1-2 veces por semana como mantenimiento.
Las infecciones bacterianas secundarias deben tratarse con los antibióticos adecuados. Los pacientes deben ser remitidos para la realización de pruebas de parche y compresión para el eczema venoso, si procede.
Los tratamientos de segunda y tercera línea incluyen la fototerapia y los tratamientos sistémicos como el metotrexato, el micofenolato y la ciclosporina.
El tratamiento de la dermatitis seborreica incluye el uso de un champú de ketoconazol al 2% en el cuero cabelludo (y en la piel) dos veces por semana durante cuatro semanas, y luego una vez por semana como mantenimiento. También puede aplicarse al cuero cabelludo un champú desincrustante que contenga aceite de coco o ácido salicílico y un esteroide tópico (preferiblemente mousse, loción o champú) una vez al día durante dos semanas y luego dos veces por semana como mantenimiento.
Además, puede utilizarse un esteroide tópico suave que contenga un agente antifúngico. También se puede considerar el uso de itraconazol 200 mg od durante 14 días para los casos refractarios.
Infecciones
Las infecciones cutáneas comunes en los ancianos incluyen candidiasis, dermatofitosis e infecciones bacterianas y víricas. Las investigaciones para las infecciones fúngicas deben incluir muestras para micología (raspados de piel, tallos de pelo, recortes de uñas) para microscopía directa (con hidróxido de potasio) y cultivo (los resultados del cultivo tardan unas seis semanas). También debe haber un hisopo para microbiología.
Las infecciones localizadas deben tratarse con imidazoles tópicos (por ejemplo, clotrimazol) o alilaminas (por ejemplo, terbinafina). La enfermedad generalizada del cabello o las uñas debe tratarse con terbinafina, griseofulvina o itraconazol en pulsos. Debe vigilarse la función hepática.
El tratamiento del intertrigo incluye un champú de ketoconazol al 2% para lavar la piel durante cuatro semanas, y luego una vez por semana como mantenimiento. Un polvo antifúngico es eficaz como prevención y en casos graves puede utilizarse itraconazol 200 mg od durante 14 días. Considerar la erupción medicamentosa flexural si no se resuelve.
En la sarna, el organismo causante es Sarcoptes scabiei y la transmisión es por contacto directo/manipulación cercana, por lo que las residencias de ancianos pueden ser un gran problema.
Los lugares más comunes son los espacios interdigitales como las muñecas, los genitales, los codos, los pies, las nalgas y las axilas. Las investigaciones deben incluir el raspado de la piel de las madrigueras colocadas en un portaobjetos en aceite mineral para la microscopía directa.
También debe tomarse un hisopo de la herida para excluir una infección bacteriana secundaria.
El tratamiento es con permetrina o ivermectina oral. Las infecciones bacterianas secundarias también deben tratarse con un antibiótico adecuado.
Malignidad
La escisión quirúrgica es el único tratamiento curativo para el melanoma. Los factores de riesgo son la piel clara, las pecas, los ojos azules o verdes, el pelo rojo o rubio, el aumento del número de lunares (>100), la inmunosupresión, los antecedentes familiares, las camas solares y la exposición a la RUV con antecedentes de quemaduras solares graves en los primeros años de vida.
Otras señales de alarma en los pacientes son la aparición repentina de nuevos lunares -el 80% de los melanomas se producen de novo y no dentro de lunares preexistentes- y los cambios en un lunar existente, por ejemplo, el crecimiento rápido, el cambio de forma o color, el picor o el sangrado.
Los métodos ABCDE y del «patito feo» pueden utilizarse para diferenciar una lesión sospechosa de un lunar normal. ABCDE significa Asimetría, Borde, Color y Diámetro y Evolución. Un patito feo es cuando una lesión tiene un aspecto diferente al resto de la piel de una persona.
El melanoma acral es un melanoma que surge en las plantas de los pies o las palmas de las manos y dentro de la unidad ungueal. Puede ser difícil de reconocer, por lo que se producen retrasos en el diagnóstico. Una historia de traumatismo no debería excluir la posibilidad de un melanoma, ya que los datos sugieren que muchos casos de melanoma llegan a la atención del paciente por un traumatismo y una lesión incidentales. Pueden darse en todos los grupos étnicos y tipos de piel.
El carcinoma de células escamosas puede presentarse como una mancha roja escamosa engrosada que puede sangrar, o una lesión que no cicatriza, y a menudo es dolorosa. Se desarrolla en zonas crónicamente expuestas al sol, como la cara, las manos y los antebrazos. Los carcinomas de células escamosas de alto riesgo aparecen en las orejas y los labios, y los que miden más de 2 cm tienen un mayor riesgo de metástasis.
El carcinoma de células basales es la forma más común y menos peligrosa de cáncer de piel. Se trata de un bulto nacarado rojo o pálido o de una zona seca y escamosa, y suele ser una lesión que no cicatriza.
Conclusión
En resumen, el envejecimiento se asocia a cambios estructurales y funcionales en la piel que la hacen más susceptible a las enfermedades cutáneas. La xerosis es el trastorno más común en la piel envejecida. Los pacientes ancianos también son más propensos a las infecciones cutáneas y la incidencia de malignidad cutánea está aumentando.
Se debe realizar un examen dermatológico completo en los pacientes ancianos ingresados en busca de dermatosis no diagnosticadas, infecciones, cánceres cutáneos y manifestaciones de enfermedades sistémicas subyacentes. En los pacientes afectados, deben prescribirse emolientes y sustitutos del jabón de forma estándar y como tratamiento básico para el prurito, la prevención de la xerosis y las lesiones cutáneas. Una formulación tópica adecuada ayudará a su cumplimiento.
Un régimen de mantenimiento en las dermatosis inflamatorias tras un curso inicial de esteroides tópicos también ayuda a romper el ciclo de picor/rascado y a reducir la frecuencia de los brotes.
Las principales recomendaciones son considerar la dermatitis alérgica de contacto en la enfermedad refractaria y la dermatitis con una distribución inusual o los pacientes con dermatitis atópica; considerar la infección bacteriana secundaria en la enfermedad refractaria; estar atentos a las neoplasias cutáneas y remitir rápidamente a un dermatólogo y considerar la neoplasia como causa de las lesiones que no cicatrizan.
Equipo editorial de GM
Conflicto de intereses: no se ha declarado ninguno.
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