Většině lidí se říká, že operace tříselné kýly je málo riziková. Zatímco úmrtí nebo vážné zranění je vzácné, bolest penisu nebo varlat po opravě kýly není novým nebo nedávným zjištěním. V roce 1943 Magee poprvé hovořil o pacientech, kteří měli genitofemorální neuralgii po operaci apendixu. V roce 1945 Magee i Lyons uváděli, že chirurgická neurolýza přináší úlevu od bolesti genitálu po chirurgickém poranění (neurolýza je chirurgické přerušení nervu, které zastaví veškerou funkci). Je však třeba poznamenat, že při neurolýze dojde také ke ztrátě citlivosti, což je nežádoucí příznak pro sexuální funkce a potěšení. V roce 1978 Sunderland uvedl, že genitofemorální neuralgie je dobře zdokumentovaný chronický stav po operaci tříselné kýly.
Udělejme si rychlý přehled anatomie. Tříselný kanál se nachází v podbřišku a je vlastně prodloužením zevních šikmých svalů. Probíhá podél linie od ASIS ke stydké kosti a zabírá hrubě mediální třetinu tohoto segmentu. Má laterální prstenec, kterým vychází obsah z břicha, a mediální prstenec, kterým povrchově vychází obsah kanálu. Tento prstenec obsahuje spermatický provazec (muži), kulatý vaz (ženy), jakož i ilioinguinální a genitofemorální nervy. U mužů v raném věku sestoupí varlata z dutiny břišní do vnějšího šourkového vaku tříselným kanálem a během prvního roku života s sebou přinesou vrstvu šikmých svalů, příčného břišního svalu a transverzální fascie. Stejně jako u ženy může dojít k prolapsu v důsledku dlouhodobě zvýšeného nitrobřišního tlaku, může u muže při zvýšeném tlaku v břišní dutině dojít k herniaci přes přední břišní stěnu a tříselný kanál. Takovými činnostmi vyvolávajícími tlak mohou být zvedání, kašel a sportovní aktivity. Pokud k tomu dojde, je obvykle indikována plastika tříselné kýly. Protože se genitofemorální nerv nachází v obsahu tříselného kanálu, může být citlivý na operaci v této oblasti. Genitofemorální nerv má senzorickou inervaci penisu a varlat a je zodpovědný za kremasterický reflex. Příznaky genitofemorální neuralgie u mužů mohou být bolest penisu nebo varlat, necitlivost, přecitlivělost a snížené sexuální uspokojení nebo funkce.
V roce 1999 Stark et al zaznamenali hlášení bolesti až v 63 % po operaci kýly. Nejvyšší míra genitofemorální neuralgie je hlášena při laparoskopické nebo otevřené operaci kýly (Pencina, 2001). Mechanismem vzniku neuralgie GF je zachycení v jizvě nebo fibrózních adhezích a parastézie podél genitofemorálního nervu (Harms 1984, Starling a Harms 1989, Murovic 2005 a Ducic 2008). Je dobře známo, že jizva a adheze houstnou a viscerální adheze se po letech po operaci zvětšují. Příznaky tedy mohou narůstat dlouho po operaci nebo se mohou objevit až po několika letech. V roce 2006 Brara postuloval, že síťka v této oblasti může přispívat k následné tetheraci genitofemorálního nervu, kterou může síťka v inguinálním nebo retroperitoneálním prostoru ještě zhoršit. Při předním umístění síťky nezbývá pro genitofemorální nerv žádná fasciální ochrana.
Genitofemorální neuralgie je převážně hlášena jako důsledek iatrogenního poškození nervu během operace nebo traumatu v inguinální a femorální oblasti (Murovic et al, 2005). Genitofemorální neuropatie však může být obtížně a nepolapitelně diagnostikovatelná kvůli překrývání s jinými tříselnými nervy (Harms, 1984 a Chen 2011).
Ve své klinické praxi jsem se s těmito příznaky setkal po operaci kýly, ale také po zákrocích v blízkosti tříselné oblasti, jako jsou femorální katétry při srdečních výkonech, apendektomie a příležitostně po vazektomii.
Jako pánevní PT, co máme s touto informací dělat? Především si můžeme uvědomit, že všechny pánevní neuropatie nemusí být nutně způsobeny pudendálním nervem. V přední části pánve je dvojí inervace z tříselných nervů z bederní pleteně i z dorzální větve pudendálního nervu. Pokud mají pacienti v anamnéze operaci tříselné kýly, můžeme genitofemorální nerv považovat za zdroj bolesti. Z medicínského hlediska jsou jedinými výzkumem ověřenými možnostmi léčby léky jako Lyrica nebo Gabapentin, které jsou spojeny s ospalostí, závratěmi a řadou vedlejších účinků. Chirurgická neurektomie nebo nervová ablace jsou možnosti s následným znecitlivěním, nicméně mnoho pacientů si nepřeje opakované operace nebo znecitlivění genitálií. Jako pánevní terapeuti můžeme manuálně fasciálně zprůchodnit cestu nervu z L1/L2, přes psoas, do kanálu a z něj do genitálií. Můžeme také manuálně přímo mobilizovat nerv v klíčových bodech kontaktu, stejně jako provádět bezbolestné skluzy a kluzáky a poté pacientovi poskytnout domácí program pro udržení mobility. Pánevní manuální terapie může nabídnout možnost s nízkým rizikem a bez vedlejších účinků, jak zmírnit následky operace tříselné kýly. Připojte se k nám na konferenci Lumbar Nerve Manual Assessment and Treatment v Chicagu letos na jaře a naučte se, jak účinně léčit všechny nervy bederní pleteně.
.