Most people are told that inguinal hernia repair is a low risk surgery. Podczas gdy śmierć lub poważne obrażenia są rzadkie, ból prącia lub jąder po naprawie przepukliny nie jest nowym lub niedawnym odkryciem. W 1943 roku Magee po raz pierwszy omówił pacjentów z neuralgią genitofemoralną po operacji wyrostka robaczkowego. Do 1945 roku zarówno Magee, jak i Lyons stwierdzili, że neuroliza chirurgiczna przynosi ulgę w bólu narządów płciowych po urazie chirurgicznym (neuroliza to chirurgiczne przecięcie nerwu w celu zatrzymania jego funkcji). Należy jednak zauważyć, że w przypadku neurolizy dochodzi również do utraty czucia, co jest objawem niepożądanym z punktu widzenia funkcji seksualnych i przyjemności. W 1978 roku Sunderland stwierdził, że neuralgia genitofemoralna jest dobrze udokumentowanym przewlekłym stanem po naprawie przepukliny pachwinowej.
Zróbmy szybki przegląd anatomii. Kanał pachwinowy znajduje się w dolnej części brzucha i jest właściwie przedłużeniem mięśni skośnych zewnętrznych. Biegnie wzdłuż linii od ASIS do spojenia łonowego, zajmując grubo ponad 1/3 przyśrodkową tego segmentu. Posiada pierścień boczny, przez który uchodzi treść z jamy brzusznej, oraz pierścień przyśrodkowy, przez który treść kanału wychodzi powierzchownie. W pierścieniu tym znajduje się powrózek nasienny (u mężczyzn), więzadło okrągłe (u kobiet), a także nerwy ilioinguinalny i genitofemoralny. W przypadku mężczyzn, we wczesnym okresie życia, jądra schodzą z jamy brzusznej do zewnętrznego worka mosznowego przez kanał pachwinowy, przynosząc ze sobą warstwę powięzi skośnej, poprzecznej brzucha i poprzecznej (transversalis fascia) w ciągu pierwszego roku życia. Tak jak u kobiety może dojść do wypadnięcia w wyniku długotrwałego zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego, tak u mężczyzny może dojść do przepukliny przez przednią ścianę brzucha i kanał pachwinowy w wyniku zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej. Takimi czynnościami wywołującymi ucisk mogą być podnoszenie ciężarów, kaszel i uprawianie sportu. W takim przypadku zwykle wskazana jest operacja naprawcza przepukliny pachwinowej. Ponieważ nerw moczowo-płciowy znajduje się w obrębie kanału pachwinowego, może być podatny na operacje w tej okolicy. Nerw moczowo-płciowy unerwia czuciowo prącie i jądra i jest odpowiedzialny za odruch cremasteric. Objawy neuralgii genitofemoral u mężczyzn mogą być ból prącia lub jąder, drętwienie, nadwrażliwość i zmniejszenie satysfakcji seksualnej lub funkcji.
W 1999 roku Stark i wsp. odnotowali raporty bólowe tak wysokie, jak 63% po naprawie przepukliny. Najwyższe wskaźniki neuralgii genitofemoralnej są zgłaszane w przypadku laparoskopowej lub otwartej naprawy przepukliny (Pencina, 2001). Mechanizm uwięzienia nerwu GF polega na uwięzieniu w obrębie blizny lub włóknistych zrostów i parastezji wzdłuż nerwu pośrodkowego (Harms 1984, Starling i Harms 1989, Murovic 2005, Ducic 2008). Wiadomo, że blizny i zrosty ulegają zagęszczeniu, a zrosty trzewne zwiększają się przez wiele lat po operacji. W związku z tym objawy mogą się nasilać długo po operacji lub ich rozwój może trwać latami. W 2006 roku Brara postulował, że siatka w tej okolicy może przyczynić się do późniejszego uwięźnięcia nerwu moczowo-płciowego, które może być nasilone przez siatkę w przestrzeni pachwinowej lub zaotrzewnowej. Przy przednim umiejscowieniu siatki nie ma żadnej ochrony powięziowej dla nerwu udowo-goleniowego.
Nerwoból nerwu udowo-goleniowego jest w większości przypadków zgłaszany jako wynik jatrogennego uszkodzenia nerwu podczas operacji lub urazu okolic pachwinowych i udowych (Murovic i wsp., 2005). Jednakże, neuropatia genitofemoral może być trudna i nieuchwytna do zdiagnozowania z powodu nakładania się z innymi nerwami pachwinowymi (Harms, 1984 i Chen 2011).
W moim doświadczeniu klinicznym, widziałem takie objawy po naprawie przepukliny, ale także po procedurach w pobliżu regionu pachwinowego, takich jak cewniki udowe do zabiegów na sercu, appendektomii, a czasami po wazektomii.
Jako PT miednicy, co mamy zrobić z tą informacją? Po pierwsze, możemy zdać sobie sprawę, że wszystkie neuropatie miednicowe niekoniecznie są spowodowane nerwem pośrodkowym. W przedniej części miednicy istnieje podwójne unerwienie z nerwów pachwinowych od splotu lędźwiowego, jak również z gałęzi grzbietowej nerwu pośrodkowego. W przypadku pacjentów, którzy w przeszłości przebyli operację przepukliny pachwinowej, możemy rozważyć nerw pachwinowy jako źródło bólu. Leczniczo, jedyne potwierdzone badaniami możliwości leczenia to leki takie jak Lyrica czy Gabapentin, które wiążą się z sennością, zawrotami głowy i szeregiem efektów ubocznych. Chirurgiczna neurektomia lub ablacja neuronów to opcje, które powodują drętwienie, jednak wielu pacjentów nie chce powtarzających się operacji lub drętwienia narządów płciowych. Jako terapeuci miednicy możemy manualnie, powięziowo udrożnić drogę nerwu od L1/L2, przez psoas, do i z kanału i do narządów płciowych. Możemy również manualnie bezpośrednio mobilizować nerw w kluczowych punktach kontaktu, jak również wykonywać bezbolesne ślizgi i ślizgacze, a następnie dać pacjentowi program domowy, aby utrzymać mobilność. Terapia manualna miednicy może stanowić mało ryzykowną i pozbawioną efektów ubocznych opcję łagodzenia następstw operacji przepukliny pachwinowej. Przyłącz się do nas na konferencji „Manualna ocena i leczenie nerwów lędźwiowych” w Chicago tej wiosny, aby dowiedzieć się, jak skutecznie leczyć wszystkie nerwy splotu lędźwiowego.