Podle definice RANZCOG Intrapartal Fetal Surveillance (IFS) Guideline 20141 je bradykardie plodu srdeční frekvence plodu (FHR) pod 100 tepů za minutu (bpm) po dobu delší než pět minut. Jedná se o jednoduchou definici, která je v literatuře poměrně konzistentní. V praktickém smyslu však lze o bradykardii plodu užitečně uvažovat buď jako o hypoxické, nebo nehypoxické.
V rámci RANZCOG Fetal Surveillance Education Program2 (FSEP) označujeme nehypoxickou bradykardii plodu jako základní bradykardii. Jinými slovy plod s bradykardií, kterou nelze přičíst hypoxii. Vzhledem k tomu, že směrnice RANZCOG IFS definuje normální základní srdeční frekvenci plodu v rozmezí 110-160 tepů za minutu, zahrnovala by i plod se základní srdeční frekvencí plodu v rozmezí 100-110 tepů za minutu.
Mezi častější příčiny (nehypoxické) základní bradykardie plodu by patřil zralý parasympatický systém (obrázek 1), medikace matky (vysoké dávky beta-blokátorů), porucha srdečního vedení plodu (srdeční blokáda) nebo příležitostně to, co se ukáže jako náhodné monitorování srdeční frekvence matky, zejména při aktivním porodu. Tyto plody, a dokonce i matka, obvykle vykazují jeden nebo více fyziologicky uklidňujících znaků, jako jsou pravidelné pohyby, normální základní variabilita, zrychlení nebo dokonce prosté zpomalení. I když srdeční blok plodu nebo náhodné monitorování srdeční frekvence matky mohou mít v konečném důsledku důsledky pro pohodu plodu; nejsou předmětem tohoto článku.
Předporodní kardiotokografie (CTG) na obrázku 1 byla zaznamenána u primigravidní ženy ve 41+4 týdnu těhotenství. Byla sledována po termínu porodu. AFI byl zaznamenán ve výši 12 cm. Se základní srdeční frekvencí plodu 90-95 tepů/min, normální základní variabilitou a akcelerací se jedná o dobře okysličený plod. Z definice se však jedná o abnormální CTG. Při absenci mateřské medikace je výchozí bradykardie s největší pravděpodobností důsledkem zralého parasympatického nervového systému. Plod je v pořádku.
Obrázek 1: Plod je v pořádku. Základní bradykardie plodu.
Hypoxická bradykardie plodu je časově kritický vzorec srdeční frekvence, který vyžaduje okamžité rozpoznání a odpovídající léčbu. Výzkumy jasně ukazují, že čím delší je bradykardie, tím horší jsou výsledky.3 Pokud je plod skutečně ohrožen, je nedostatečně prokrven kyslíkem. Léčba první linie by proto, a do jisté míry bez ohledu na příčinu hypoxie, měla být:
- polohovat matku, aby se omezil útlak pupečníku a zlepšil její krevní tlak,
- korigovat krevní tlak matky podle potřeby; a
- eliminovat děložní činnost, pokud je přítomna, pomocí 250 μg SC terbutalinu (nebo ekvivalentu).
Další specifický management, včetně porodu, bude do značné míry určen celkovým klinickým obrazem, posouzením fyziologického základu bradykardie a reakcí na léčbu první linie. Mělo by být provedeno vaginální vyšetření k posouzení průběhu, vyloučení výhřezu pupečníku, usnadnění aplikace elektrody na skalpu plodu a určení možného způsobu porodu. Pokud je fyziologický základ bradykardie plodu nejistý, je třeba zvážit sentinelovou událost, jako je abrupce nebo ruptura dělohy.
Mezi nejčastější příčiny trvalé hypoxie plodu a následné bradykardie patří hyperstimulace dělohy (tachysystolou nebo hypertonem),4 hypotenze matky (polohová, procedurální nebo anestetická),5 trvalá komprese pupečníku včetně prolapsu pupečníku nebo rychlý sestup hlavičky plodu pánví. Méně častými příčinami mohou být odloučení placenty, infarkt placenty, ruptura dělohy nebo hypoxie matky.
Většina bradykardií plodu má naštěstí jasnou příčinu a lze je vhodně řešit bez nutnosti akutního porodu císařským řezem. Vzhledem k tomu, že některé bradykardie mají neznámou etiologii, měla by příprava na operační porod v těchto případech rozumně tvořit součást celkové strategie řízení. To je důležité zejména tam, kde by mohlo dojít ke zpoždění při otevření operačního sálu, například v menší nemocnici mimo pracovní dobu. Plánování dopředu je za těchto okolností klíčové.
Příliš často je „neznámá etiologie“ bradykardie jednoduše špatně zaznamenanou hyperstimulací dělohy. Kliničtí lékaři obvykle usilovně pracují na tom, aby byl kvalitně zaznamenán vzor srdeční frekvence plodu, ale ne vždy je tomu tak v případě děložních kontrakcí. Svou roli v tom může hrát habitus matky a role nitroděložního tlakového katétru, ačkoli je účinná, není dobře definována.
Obrázek 2 ukazuje takový příklad, kdy byla primigravidní žena v 39+6 týdnu těhotenství augmentována Syntocinonem pro pomalý postup. Nebyly zde žádné další známé rizikové faktory. Předchozí CTG prokázalo výchozí srdeční frekvenci plodu 145 tepů/min s normální základní variabilitou. Občas docházelo k akceleraci. Byly zaznamenány ojedinělé variabilní decelerace, pokles o 30-60 tepů za minutu, trvající 45-60 sekund. Děložní činnost byla zaznamenána v čase 3-4:10 silná.
Obrázek 2. Bradykardie plodu v důsledku (špatně zaznamenané) hyperstimulace dělohy.
Management zahrnoval změnu polohy matky a ukončení podávání Syntocinonu. Vaginální vyšetření v 04:50 hod. odhalilo silný přední cervikální ret a plod v přímé OP poloze. Po deceleraci je patrný nadměrný růst, jak plod kompenzuje období hypoxie. Žena byla převezena na sál k porodu císařským řezem a dítě se narodilo v dobrém stavu. Pupečníkové arteriální a venózní laktáty byly v normě.
Pozdější hodnocení a diskuse ohledně CTG se soustředily na skutečnost, že zatímco kontrakce byly zaznamenány v síle 3-4:10 a na CTG se jevily jako „mírné“, většina z nich trvala déle než dvě minuty. O tokolýze se v té době neuvažovalo a naštěstí nebyla nutná. Tato děložní aktivita měla být popsána jako hyperstimulace dělohy (hypertonem)6 a konzervativní řešení mohlo být zváženo dříve.
Obrázek 3 byl zaznamenán u multigravidní ženy ve 40. týdnu těhotenství. Byla sledována po deceleraci zaznamenané při auskultaci. Žena se v důsledku zvyšujícího se tlaku na střeva přemístila na všechny čtyři. Zatímco byla přivolána asistence a probíhaly přípravy k urychlení porodu, došlo ke spontánnímu porodu. CTG před bradykardií je vysoce prediktivní pro dobře okysličený plod a lze očekávat, že dítě bude při porodu v dobrém stavu. Dítě se narodilo mírně „omráčené“ v 10:50 hod. s Apgar skóre 7 a 9. Resuscitace nebyla nutná. Laktace pupečníku nebyla provedena.
Obrázek 3. Bradykardie plodu v důsledku rychlého postupu/spádu/porodu.
Obrázek 4 byl zaznamenán u primigravidní ženy, která byla v termínu porodu indukována pro snížené pohyby plodu. Zrání děložního hrdla bylo provedeno pomocí balónkového katétru. CTG před a po zavedení balónkového katétru bylo normální. Byla provedena umělá ruptura vaku blan s odtokem čirého moku. Přibližně dvě hodiny předtím byla zahájena infuze syntocinonu. Předchozí CTG prokázalo základní srdeční frekvenci plodu 130-135 tepů za minutu s normální základní variabilitou. Nebyly zaznamenány žádné akcelerace. Byly zaznamenány ojedinělé variabilní decelerace, a to až o 30-40 tepů za minutu, které trvaly 30-45 sekund. Děložní aktivita byla zaznamenána v čase 3-4:10 silná.
Obrázek 4. Bradykardie plodu.
Management v tomto případě byl včasný a vhodný. Matka byla nejprve reponována a infuze Syntocinonu byla zastavena. Bylo provedeno vaginální vyšetření, které odhalilo dilataci děložního hrdla 5-6 cm a nebyl patrný pupečník. Subkutánně byl podán terbutalin 250 µg a zároveň probíhala příprava na porod císařským řezem. Po deceleraci je opět patrné překročení srdeční frekvence plodu. Reakce plodu negovala potřebu akutního porodu. Podávání Syntocinonu bylo obnoveno přibližně o hodinu později, jakmile se základní srdeční frekvence plodu a základní variabilita vrátily k normálu. Vzhledem k tomu, že většina děložních kontrakcí trvala 90-120 sekund, byla při uvážlivém použití Syntocinonu udržována kontrakční frekvence 3:10. Konečným výsledkem byl asistovaný vaginální porod přibližně o šest hodin později, přičemž dítě se narodilo v dobrém stavu. Byly zaznamenány arteriální a venózní laktáty pupečníku 6,7 a 4,4 mmol/l, což je v normálním rozmezí pro vaginální porod.
Přestože existují kontraindikace použití terbutalinu/tokolýzy, jako je abrupce placenty nebo srdeční onemocnění matky, jedná se pravděpodobně o nedostatečně využívaný nástroj v našem managementu děložní hyperstimulace. Očekávají se nežádoucí účinky v podobě tachykardie matky a plodu. Obavy týkající se děložní atonie a nadměrného krvácení v důsledku užívání terbutalinu nejsou v literatuře podloženy a vzhledem k velmi krátkému poločasu jsou nepravděpodobné. Důležité je, že terbutalin nezastavuje porod, ale usnadňuje nitroděložní resuscitaci a „získává“ čas pro rozhodnutí o vedení porodu. Díky krátkému poločasu rozpadu většina žen obnoví kontrakce do 15 minut, což klinickým lékařům poskytne „zátěžový test“ plodu, který jim pomůže při rozhodování o léčbě.
Ačkoli některé bradykardie plodu se nakonec nedají zvládnout, je jich menšina. Z těch, které lze vhodně zvládnout, je mnoho důsledkem děložní hyperstimulace. Vzhledem k tomu, že většina dobře rostlých, donošených plodů potřebuje mezi kontrakcemi alespoň 60-90 sekund děložního „klidu“, aby si udržely dostatečnou oxygenaci, měli by si poskytovatelé porodní péče uvědomit, že je důležité správně vyhodnotit nejen kontrakce, ale i přestávku mezi nimi.
Záleží na přestávce mezi kontrakcemi, ne na počítání kontrakcí! Lékaři by také měli znát svůj protokol pro tokolýzu, protože dojde k hyperstimulaci dělohy.
- Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline Third Edition (Klinické pokyny pro sledování plodu v porodnici, třetí vydání). East Melbourne, Victoria: RANZCOG, 2014.
- The RANZCOG Fetal Surveillance Education Program (FSEP) www.fsep.edu.au
- Giorn It. Ost Gin. Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia CIC Edizioni Internazionali 2013 listopad-prosinec; 35(6):717-721. ISSN: 0391-9013 Publikováno online 2014 březen
- The RANZCOG Fetal Surveillance Education Program (FSEP) www.fsep.edu.au
- Edward T. Riley MD Porodní analgezie a bradykardie plodu. Canadian Journal of Anaesthetics 2003 / 50: 6 / pp R1-R3.
- Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (Královská australská a novozélandská vysoká škola porodníků a gynekologů). Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline Third Edition. East Melbourne, Victoria: RANZCOG, 2014.