ÚVOD
Chagasova choroba neboli americká trypanosomóza je parazitóza pocházející z amerického kontinentu. Nemoc popsal na počátku 20. století Carlos Chagas a stále představuje jeden z nejvýznamnějších problémů veřejného zdraví v Latinské Americe.
Epidemiologické trendy v posledních 20 letech jasně ukazují všeobecné snížení přenosu vektory díky kontrolním programům a zlepšení bydlení na venkově, jakož i přerušení přenosu vektory v Chile, Uruguayi a nedávno i v Brazílii, což vše přispělo ke snížení výskytu nemoci na celém kontinentu.1-3
V přírodním prostředí se Trypanosoma cruzi přenáší prostřednictvím různých druhů triatominních brouků, kteří fungují jako vektoři. Byly však popsány i další nevektorové mechanismy přenosu prostřednictvím krevních produktů, transplantace orgánů a vertikálního přenosu. V oblastech, kde je infekce endemická, byl popsán také orální přenos požitím potravy kontaminované výkaly infikovaných brouků.4,5
V současné době Chagasova choroba celosvětově postihuje 10 až 12 milionů osob.6 Její geografické rozšíření sahá od 40. rovnoběžky na severu v jižní části Severní Ameriky po 45. rovnoběžku na jihu v Argentině a Chile.7 Urbanizace Latinské Ameriky, která zesílila ve druhé polovině 20. století, změnila epidemiologický profil onemocnění a migrační pohyby z endemických zemí vedly k diagnostikování Chagasovy choroby v oblastech, ve kterých není endemická.8,9
Španělsko se stalo jednou z evropských zemí, které přijímají největší počet imigrantů z Latinské Ameriky. K 31. prosinci 2005 bylo v evidenci cizinců s občanským průkazem španělského rezidenta zahrnuto téměř milion osob z Latinské Ameriky,10 ačkoli obecní záznamy ze sčítání lidu za rok 2005 uvádějí vyšší čísla (1 445 796 osob). Oddělení a služby specializované na tropickou medicínu a mezinárodní zdravotnictví ve Španělsku již začaly diagnostikovat a léčit osoby s tímto onemocněním.11
Nedávné zasedání Panamerické zdravotnické organizace v Montevideu se zabývalo touto situací a ve své závěrečné zprávě zmínilo potřeby zemí, které přijímají přistěhovalce z endemických oblastí, aby se mohly vypořádat s Chagasovou chorobou a byly schopny poskytnout postiženým osobám odpovídající léčbu, jakož i zabránit vertikálnímu a krevnímu přenosu T cruzi.12
PATOGENEZE A PŘÍRODNÍ HISTORIE SRDEČNÍCH ONEMOCNĚNÍ U CHAGASOVY CHOROBY
Po akutní fázi infekce přechází neléčená Chagasova choroba do chronické fáze, která je zpočátku asymptomatická nebo nerozpoznaná. Následně se u 20-30 % pacientů objeví srdeční abnormality (srdeční forma), u 10 % zažívací obtíže (zažívací forma) nebo obojí (smíšená forma) a u méně než 5 % pacientů se vyvine neurologická forma onemocnění. Zbytek zůstane asymptomatický, bez klinických projevů po celý život.13
Vzhledem k možné závažnosti srdečních komplikací onemocnění a jejich četnosti se druhý seminář o importované Chagasově chorobě zaměřil na klinické charakteristiky chronické Chagasovy choroby srdce a požadavky na správnou diagnózu, léčbu a management. Patogeneze onemocnění není jasná, i když současné poznatky ukazují na smíšenou etiologii, v níž by se parazit přímo podílel na vzniku poškození myokardu14,15 a na přidruženém autoimunitním jevu.16,17 Mezi další popsané patogenetické mechanismy patří mikrovaskulární změny a autonomní denervace.18-21
Chagasova choroba srdce vykazuje určité charakteristiky, které ji odlišují od jiných srdečních onemocnění, jež se ve Španělsku vyskytují častěji:
Jedná se o fibrotické onemocnění, které se obvykle nachází v posteroinferiorní a apikální oblasti levé komory, sinusového uzlu a převodního systému pod větvením svazku a vede k převážně segmentálním poruchám kontraktility
Jedná se o dilatační kardiomyopatii s tendencí k tvorbě aneuryzmat, zejména v apikální oblasti
Má silný arytmogenní potenciál a časté jsou komorové arytmie, často spojené s bradyarytmiemi (atrioventrikulárního původu nebo vznikajícími v sinusovém uzlu)
Je spojena s vysokým výskytem tromboembolických příhod
Může se projevovat prekordiální bolestí, obvykle atypickou, i když může občas napodobovat ischemickou chorobu srdeční.
V přirozeném průběhu onemocnění se srdeční abnormality objevují postupně přibližně 20 až 30 let po infekci22. U 5 až 10 % pacientů se však v akutní fázi projeví myokarditida, která rychle progreduje do těžké formy Chagasova srdečního onemocnění.23,24 Méně často se u pacientů, kteří jsou v chronické fázi onemocnění s mírným postižením srdce, může projevit náhlá exacerbace s intenzivní parazitemií a příznaky akutního srdečního selhání; tyto exacerbace také podporují imunosupresiva.25
Vyšetření pacientů s podezřením na Chagasovu chorobu a srdečním selháním
Diagnostika infekce T cruzi
Diagnostikou Chagasovy choroby ve Španělsku se zabýval konsenzuální dokument z prvního semináře o importované Chagasově chorobě.26 V souhrnu je založena na splnění 2 kritérií:
Anamnéza slučitelná s epidemiologií onemocnění: anamnéza pacienta by měla obsahovat alespoň 1 prvek, který by umožnil přenos T cruzi některou z popsaných cest infekce (jedinci z endemických oblastí nebo děti matek z endemických oblastí; cestovatelé s pobyty v endemických oblastech a se způsobem života, který je vystavuje riziku infekce)
Mikrobiologická diagnóza: Jedinci jsou považováni za infikované, pokud mají pozitivní výsledek parazitologického vyšetření nebo 2 pozitivní výsledky 2 sérologických technik, které využívají různé antigeny. V případě nejednoznačných nebo rozporuplných výsledků by měla být použita třetí technika. Existují různé sérologické testy pro diagnostiku Chagasovy choroby, které používají různé techniky (enzymový imunosorbční test , modifikovaný ELISA nebo ELISA s rekombinantními antigeny, imunofluorescence, nepřímá hemaglutinace a imunochromatografie). Polymerázová řetězová reakce (PCR) je pravděpodobně nejcitlivější technikou pro parazitologickou analýzu chronické Chagasovy choroby, ale její použití neodstraňuje potřebu sérologického vyšetření
Základní vyšetření srdce u pacientů s infekcí T cruzi
K vyloučení postižení srdce u pacientů s infekcí T cruzi by měla být provedena úplná anamnéza a kompletní fyzikální vyšetření spolu s elektrokardiografií, radiografií hrudníku a echokardiografií. Příznaky a známky Chagasova srdečního onemocnění pozorované při fyzikálním vyšetření jsou stejné jako u kardiomyopatie obecně a žádné z nich nejsou pro toto onemocnění charakteristické.
Anamnéza
Hlavním cílem anamnézy je odhalit příznaky možného základního onemocnění srdce. Tabulka 1 uvádí příznaky a symptomy, které jsou nejčastěji spojeny s onemocněním srdce způsobeným T cruzi. Důležité je také posoudit poruchy trávení (dysfagie, zácpa atd.), protože obě formy mohou někdy existovat současně.
Při odebírání anamnézy je třeba mít na paměti, že jazykové a kulturní rozdíly mohou narušit komunikaci mezi pacientem a lékařem. Občas se stává, že pacienti nepoužívají stejný význam pro určitá slova (například termíny používané ve španělštině pro dušnost , závratě nebo bušení srdce ) a může být nutné definovat, o čem se v jednotlivých případech hovoří. Kromě toho přistěhovalci často trpí obtížemi při adaptaci, steskem po domově a poruchami nálady souvisejícími s jejich sociální a rodinnou situací27 , které mohou způsobit problémy při přesném určení kardinálního příznaku nebo důvodu konzultace. V neposlední řadě je třeba vzít v úvahu také nepříznivé pracovní podmínky (dlouhá pracovní doba, strach ze ztráty zaměstnání, nelegální smlouvy atd.), které představují další překážku pro účast na plánovaných schůzkách. Vzhledem k tomu, že nemoc je těmto pacientům důvěrně známá a vyvolává v nich obavy, vyžaduje oznámení pozitivního výsledku infekce nebo Chagasovy choroby pečlivý komunikační proces, jehož prostřednictvím se buduje důvěra.12 Důležitou roli v tomto procesu hrají kulturní mediátoři.12
Fyzikální vyšetření
Podrobné fyzikální vyšetření by mělo být provedeno se zvláštním zřetelem na kardiovaskulární systém. V důsledku dilatace komor se mohou objevit srdeční šelesty způsobené chlopenní dysfunkcí. V pokročilejších stadiích jsou pozorovány obvyklé známky přetížení a periferní hypoperfuze. Srdeční kachexie je rovněž ukazatelem pokročilejších stadií Chagasovy choroby srdce a má vysokou prognostickou hodnotu.
Elektrokardiogram
U všech pacientů s infekcí T cruzi by měl být proveden konvenční 12svodový elektrokardiogram (EKG) s dlouhým záznamem (30 sekund) v DII. V chronické fázi infekce se EKG změny objevují řadu let před příznaky a kardiomegalií (tabulka 2). Ačkoli na EKG neexistuje žádný charakteristický vzorec, lze tyto změny, zejména blok pravého raménka, izolovaně nebo ve spojení s levým předním hemiblokem u pacientů s pozitivní sérologií, považovat za ukazatele chronického Chagasova srdečního onemocnění.28-30 Nicméně vzhledem k jejich nedostatečné specificitě vyžaduje diagnóza potvrzení, protože jejich přítomnost nemusí nutně znamenat Chagasovu etiologii.
Normální EKG vylučuje přítomnost středně těžké nebo těžké dysfunkce levé komory, přičemž negativní prediktivní hodnota se blíží 100 %: Na druhou stranu platí, že čím větší je počet změn na EKG, tím horší je funkce komory.31
Změny v intraventrikulárním vedení a rozšíření komplexu QRS se u chronické Chagasovy srdeční choroby objevují brzy, kdy ještě nejsou přítomny abnormality v kontrakci myokardu, což znamená, že nemají takovou prognostickou hodnotu, jakou vykazují u jiných srdečních chorob.32
Rentgenografie hrudníku
Rentgenografie hrudníku má nízkou citlivost pro detekci Chagasova srdečního onemocnění, protože se může vyskytnout komorová dysfunkce a zároveň získat normální rentgenový snímek. Průkaz kardiomegalie by však mohl být prediktorem náhlé smrti u pacientů s chronickou Chagasovou chorobou.33 Mělo by se provádět u pacienta v klinicky kompenzovaném stavu a jako pozitivní příznaky hodnotit žilně-kapilární hypertenzi, rozšíření komor nebo kardiotorakální index vyšší než 0,6.
Echokardiografie
Vzhledem k tomu, že echokardiografie je široce dostupná neinvazivní technika, která je velmi užitečná pro hodnocení funkce komor, jsou všichni pacienti s Chagasovou chorobou kandidáty na základní echokardiografické vyšetření.
Nejčastější echokardiografické změny jsou shrnuty v tabulce 3.34,35 Pro echokardiografické vyšetření jsou užitečná následující doporučení:
Vhodné je provést konvenční transtorakální echokardiografické vyšetření, a to podle specifického systému.
1. Echokardiografické vyšetření:
Vhodné je provést konvenční transtorakální echokardiografii. Použijte vysokofrekvenční převodník.
2. Pořiďte příčný echokardiogram (pro segmentální analýzu inferoposteriorní oblasti), apikální 2komorový pohled a mezilehlé pohledy mezi 2 a 4 komorami, abyste odhalili případná apikální aneuryzmata.
3. Zvláštní pozornost je třeba věnovat posteroinferiorní oblasti levé komory, včetně srdečního hrotu, ve snaze identifikovat segmentální hypokinezi nebo akinezi spolu s apikálními aneuryzmaty. Časté je také pozorování hyperechogenity a smrštění stěny, podobné tomu, které je popisováno u ischemické choroby srdeční; to je podkladem pro vznik reentry komorových arytmií.
4. Doporučuje se věnovat zvláštní pozornost pátrání po spontánním echokontrastu a existenci trombů v komorách.
5. Doporučuje se věnovat zvláštní pozornost pátrání po spontánním echokontrastu. U všech pacientů s podezřením na Chagasovu srdeční chorobu zvlášť zhodnoťte diastolickou funkci a funkci pravé komory. Ke změně diastolické funkce levé komory dochází u Chagasovy choroby časně a její závažnost obvykle koreluje se stupněm systolické dysfunkce.36,37
6. Transezofageální vyšetření je indikováno v případě, že transtorakální okno neumožňuje posouzení levé komory.
Snížení ejekční frakce levé komory, zvětšení end-systolického průměru a restriktivní mitrální průtok jsou nejlepšími prognostickými ukazateli získanými echokardiografií u pacientů s Chagasovou chorobou srdce.38,39
V pokročilých stadiích onemocnění, kdy je přítomno městnavé srdeční selhání, zahrnuje echokardiografický profil převážně difuzní biventrikulární hypokinezi se zvětšením všech 4 komor.
Další kardiologická vyšetření u pacientů s podezřením na Chagasovu srdeční chorobu
Kromě uvedených základních vyšetření mohou být u některých pacientů nebo za určitých okolností užitečná další doplňující vyšetření:
24hodinové Holterovo monitorování
Dvacetičtyřhodinové Holterovo monitorování se doporučuje u pacientů s následujícími příznaky:
Příznaky naznačující srdeční arytmii (synkopa, presynkopa nebo palpitace)
Přítomnost určitých srdečních arytmií na EKG, jako jsou sinusové bradyarytmie (se střední srdeční frekvencí nižší než 40 tepů za minutu a/nebo prodlouženými sinusovými pauzami), atrioventrikulární blokády druhého stupně, a časté a/nebo opakované (bursty) komorové extrasystoly
Čtyřiadvacetihodinové Holterovo monitorování umožní posoudit možnou souvislost symptomů s arytmií, identifikovat pacienty s rizikem náhlé smrti a identifikovat autonomní dysfunkci.33,40 Epizody nesetrvalé komorové tachykardie jsou zaznamenány přibližně u 90 % pacientů s Chagasovou chorobou srdce a komorovou dysfunkcí nebo srdečním selháním.41
Holterovo monitorování by mělo být prováděno konvenční technikou, nejlépe pomocí tříkanálového systému. Citlivost Holterova záznamu je nízká, pokud se epizody arytmie vyskytují zřídka, a v těchto případech lze použít jiné techniky, například implantabilní Holter.
Elektrofyziologická studie
Cílem elektrofyziologické studie u těchto pacientů je identifikovat poruchy atrioventrikulárního a intraventrikulárního vedení a posoudit vyvolání maligních komorových arytmií. Indikace jsou stejné jako u hodnocení jiných poruch s rizikem náhlé smrti:
Pacienti se symptomy naznačujícími arytmii (synkopa nebo presynkopa), které nebyly potvrzeny v předchozích studiích
Trvalá komorová tachykardie se symptomy nebo bez nich, bez ohledu na stupeň komorové funkce
Pacienti resuscitovaní po náhlé smrti
Pacienti, kteří vykazují změny na EKG nebo Holterově monitorování, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem náhlé smrti: opakované nebo párové komorové extrasystoly, epizody nesetrvalé komorové tachykardie a zvýšené rozšíření QT intervalu spojené s přítomností komorové dysfunkce.42 U této podskupiny pacientů, pokud není možné provést elektrofyziologické vyšetření, lze amiodaron podávat empiricky, pokud neexistují žádné kontraindikace.
Cvičební testování
Cvičební testování by bylo indikováno především v následujících případech:
Posouzení funkční kapacity
Posouzení chronotropní odpovědi
V případě bolesti na hrudi a Chagasovy choroby srdce je zátěžové testování pro určení etiologie bolesti málo užitečné; v těchto případech by měla být provedena koronarografie
Koronarografie
Koronarografie je indikována podle kritérií Španělské kardiologické společnosti43 s přihlédnutím k úvahám o zátěžovém testu.
Biopsie myokardu
Biopsie myokardu není v současné době považována za diagnostickou metodu u Chagasovy choroby srdce v důsledku její rizikovosti a omezené specifičnosti.
POSTIŽENÍ PACIENTŮ S INFEKCÍ T CRUZI
Asymptomatičtí pacienti s normálním elektrokardiogramem a rentgenovým snímkem hrudníku
Riziko vzniku Chagasova srdečního onemocnění je vyšší během druhé a třetí dekády po infekci.44 U pacientů s prokázanou infekcí T cruzi a s normálním EKG nebo s minimálními abnormalitami, které nenasvědčují chronickému Chagasovu srdečnímu onemocnění, se roční riziko progrese srdečního onemocnění pohybuje mezi 2 a 5 %.45,46 V důsledku toho se doporučuje základní echokardiografie.
Asymptomatičtí pacienti s abnormalitami EKG
U asymptomatických pacientů s abnormalitami EKG se doporučuje základní echokardiografie. Nálezy jsou velmi variabilní a dysfunkce levé komory (ejekční frakce menší než 40 %) je zjištěna přibližně ve 30 % případů. Tabulka 4 uvádí prevalenci dysfunkce levé komory podle EKG vzorce.47 Obecně platí, že prognóza závisí na stupni komorové dysfunkce.48
Frekvence, s jakou by se měla echokardiografie opakovat, závisí na klinickém stavu pacienta. Ačkoli studie nejsou k dispozici, progrese onemocnění je u asymptomatických pacientů s normálním echokardiografickým nálezem pomalá; v důsledku toho postačí u této skupiny zopakovat hodnocení během následujících 5 let, dokud se neobjeví příznaky. Pokud úvodní vyšetření odhalí abnormality, mělo by být vzhledem ke zvýšenému riziku progrese zopakováno za 1 až 3 roky,49 zejména pokud je přítomna významná komorová dysfunkce (ejekční frakce nižší než 40 %). U každého pacienta by měl být výskyt nových symptomů nebo EKG abnormalit považován za indikaci k novému echokardiografickému vyšetření.
Účelem echokardiografického sledování je identifikovat pacienty se středně těžkou nebo těžkou dysfunkcí, kteří jsou často ještě asymptomatičtí, ale kteří by mohli mít prospěch z včasného poskytnutí léků pro léčbu srdečního onemocnění.50
Symptomatičtí pacienti
Pacienti se symptomatickým Chagasovým onemocněním srdce (tabulka 1) by měli být považováni za pacienty se zvýšeným rizikem náhlé smrti. Takové nespecifické příznaky, jako je slabost nebo vrávoravost, mají v této souvislosti mnohem větší význam, protože mohou předpovídat epizodu synkopy. Je důležité mít na paměti, že náhlá smrt může být často prvním projevem Chagasovy srdeční choroby.51,52 Tabulka 5 shrnuje hlavní indikace diagnostických testů při posuzování Chagasovy srdeční choroby.
LÉČENÍ PACIENTŮ S CHAGASOVOU SRDEČNÍ CHOROBOU
Léčení komorové dysfunkce a srdečního selhání
Obecně má léčba těchto pacientů mnoho společného s léčbou jiných srdečních onemocnění. Je třeba také vzít v úvahu, že u Chagasova srdečního onemocnění se často používají obecná opatření, která nejsou pro použití u tohoto onemocnění specificky ověřena. β-blokátory (s opatřeními uvedenými v následujícím odstavci) a inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) jsou doporučenými léky pro použití u pacientů se středně těžkou nebo těžkou komorovou dysfunkcí (ejekční frakce 53
U Chagasovy srdeční choroby existují zvláštnosti, které je důležité vzít v úvahu při terapeutickém vedení těchto pacientů:
Chronická Chagasova srdeční choroba je spojena s vysokým výskytem bradyarytmií (atrioventrikulární blokáda, dysfunkce sinusového uzlu atd.). V důsledku toho by se léky, jako jsou digitalisové glykosidy, β-blokátory, někteří antagonisté kalciových kanálů a amiodaron, měly používat opatrně, léčbu zahajovat nízkými dávkami a pečlivě sledovat možný výskyt komplikací
Pacienti s refrakterním srdečním selháním mohou být posouzeni jako kandidáti na transplantaci srdce. I přes popis některých případů reaktivace Chagasovy choroby, publikované série případů ukazují uspokojivé výsledky a lepší přežití u těchto pacientů ve srovnání s pacienty s ischemickou chorobou srdeční nebo idiopatickou dilatační kardiomyopatií54
U tohoto onemocnění není indikována kardiomyoplastika ani rekonstrukční operace
O užitečnosti resynchronizační léčby u těchto pacientů se stále diskutuje a echokardiografické a EKG kritéria by měla být použita k posouzení její indikace
Byly získány některé předběžné nepublikované výsledky o zlepšení funkce myokardu pomocí kmenových buněk u pacientů s Chagasovou chorobou
Management a prevence tromboembolie
U pacientů s Chagasovou chorobou je třeba vzít v úvahu vysokou míru trombotických a embolických příhod. Většina těchto příhod jsou mozkové ischemické příhody a u mnoha pacientů jsou přítomny kardiovaskulární příčiny, které tento jev vysvětlují, i když se na něm podílejí i další faktory.55,56
Ve studii provedené v Brazílii byly u pacientů se základní Chagasovou chorobou srdce identifikovány 4 prediktory embolické cerebrovaskulární příhody: věk nad 48 let, primární abnormalita v komorové repolarizaci, apikální aneuryzma a ejekční frakce levé komory menší než 50 %.57 Přítomnost těchto 4 prediktorů byla spojena s roční incidencí cerebrovaskulární příhody 4 %. Vzhledem k absenci jednoznačnějších důkazů by se však prevence tromboembolie u pacientů s chronickou Chagasovou chorobou srdeční měla řídit standardními klinickými doporučeními: pacienti s fibrilací síní, předchozími embolickými příhodami a/nebo existencí nástěnných trombů. Úloha protidestičkových léků v prevenci tromboembolických příhod musí být teprve stanovena.
Management bradyarytmií
Symptomatické bradyarytmie jsou někdy kandidáty na implantaci kardiostimulátoru. U pacientů s Chagasovou chorobou srdce jsou užitečná mezinárodní doporučení pro implantaci kardiostimulátoru.
Management komorových arytmií
U pacientů s Chagasovou chorobou srdce se často vyskytují komorové extrasystoly a tachykardie, nejčastěji spojené s poškozením myokardu, které generuje reentry fenomény. Většina trvalých komorových tachyarytmií u pacientů s Chagasovou chorobou srdce nevychází z apikálního aneuryzmatu levé komory, ale spíše z inferolaterální oblasti.58,59
Protože se jedná o progresivní abnormality s více arytmogenními ložisky, neměla by být radiofrekvenční ablace považována za techniku první volby.
Naproti tomu a navzdory absenci specifických studií u chronické Chagasovy srdeční choroby se doporučuje implantace implantabilního kardioverteru-defibrilátoru ke snížení rizika náhlé smrti v následujících situacích:
Trvalá komorová tachykardie. U těchto pacientů se navíc doporučuje empirické podání amiodaronu ve snaze snížit rychlost výbojů a snížit pravděpodobnost elektrické bouře. Pokud pacient i přes tuto léčbu dostává příliš mnoho výbojů, je třeba zvážit radiofrekvenční ablaci60,61
Monomorfní setrvalá komorová tachykardie během elektrofyziologického vyšetření
Podávání amiodaronu je možné u pacientů s nesetrvalou komorovou tachykardií a normálním elektrofyziologickým vyšetřením (neindukovatelným).
Léčba bolesti při angině pectoris
Bolest na hrudi někdy představuje klinický projev Chagasovy choroby srdce a dokonce i jícnové Chagasovy choroby. Předpokládá se, že patofyziologickým mechanismem, který je základem tohoto příznaku, je abnormální mikrovaskulatura myokardu.
Pokud je bolest na hrudi primárním nebo převažujícím příznakem Chagasova srdečního onemocnění, měla by diferenciální diagnóza zahrnovat posouzení přidružené ischemické choroby srdeční pomocí srdeční katetrizace. Lze použít hodnocení perfuze myokardu pomocí technik využívajících radioaktivní izotopy, i když jejich užitečnost pro diferenciální diagnostiku anginózní bolesti je omezena přítomností oblastí fibrózy myokardu u pacientů s Chagasovou chorobou srdce. Pro tyto případy není k dispozici žádná specifická léčba.
ETIOLOGICKÁ LÉČBA PŘI CHRONICKÉ CHAGASOVĚ ONEMOCNĚNÍ
Je známo, že v chronické fázi onemocnění se míra vyléčení u dospělých pohybuje od 8 % do 25 %.62 Jako marker vyléčení se používá snížení titru sérových protilátek, ale pomalá rychlost, s jakou dochází k sérologickým změnám, možné opakované infekce v endemických oblastech a nedostatek klinických markerů ztěžují jednoznačné určení účinnosti léčby. V důsledku toho a v důsledku možných nežádoucích účinků léků neexistuje mezinárodní konsenzus ohledně etiologické léčby v této fázi onemocnění. Nedávná studie však prokázala snížení progrese Chagasovy choroby u pacientů léčených benznidazolem.63 Podle konsenzuálního dokumentu z roku 200526 by pacienti s pozitivními parazitologickými testy měli dostat etiologickou léčbu a u ostatních by měla být zvážena; mezi lékařem a pacientem by měla být uzavřena dohoda a poskytnuty odpovídající informace o možných nežádoucích účincích léku.
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE
Podezření na Chagasovu chorobu by mělo být vysloveno u všech pacientů, jejichž anamnéza odpovídá epidemiologii onemocnění a kteří mají příznaky postižení srdce. Vzhledem k diferenciálním charakteristikám Chagasova srdečního onemocnění, omezeným informacím, které jsou o tomto onemocnění ve Španělsku k dispozici, a vysokému počtu arytmií a náhlých úmrtí jako možných primárních projevů tohoto onemocnění je prioritou připravit a distribuovat diagnostické a léčebné protokoly pro péči o tyto pacienty, aby se zlepšilo porozumění tomuto onemocnění ze strany zdravotnických pracovníků, kteří se podílejí na jeho odhalování a léčbě.
V některých prostředích nemusí být k dispozici potřebné techniky pro správnou diagnostiku a léčbu pacientů s podezřením na Chagasovo onemocnění nebo Chagasovo srdeční onemocnění. Pokud se u pacienta s anamnézou slučitelnou s epidemiologií onemocnění objeví známky a příznaky onemocnění srdce, doporučuje se, aby byl dotyčný odeslán ke specialistovi v oboru kardiologie a do nemocnice specializované na importovaná onemocnění. V obou případech by odeslání nemělo znamenat, že lékař primární péče, který je zodpovědný za prvotní posouzení pacienta, před odesláním pacienta nezíská kvalitní anamnézu a neprovede klinické posouzení, konvenční EKG a rentgenové vyšetření hrudníku.
Je zřejmé, že léčba chronického Chagasova srdečního onemocnění byla a stále je předmětem vědeckých diskusí v endemických zemích. Pro další informace odkazujeme čtenáře na konsenzuální zprávy Argentinské kardiologické společnosti a Brazilské kardiologické společnosti64,65; tyto dokumenty jsou dostupné na internetu.
Seminář o importované Chagasově chorobě se konal 6. a 7. března 2006 a byl financován Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR; 2005/ARCS2/00040) katalánské regionální vlády, španělským ministerstvem školství a vědy (SAF-200524601-E) a sítí tropické medicíny španělského zdravotnického výzkumného fondu (RICET). Různé osoby, které se podílely na přípravě tohoto konsensuálního dokumentu, jsou členy sítě RICET a Katalánské sítě pro epidemiologické sledování tropických a importovaných nemocí (RIVEMTI).
Korespondence: J. Gascón.
Secció Medicina Tropical. Centre de Salut Internacional. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
E-mail: [email protected]
.