Autor zdůrazňuje složitost a proměnlivé výsledky, které se mohou vyskytnout při chirurgické reparaci patologie peroneální šlachy, zdůrazňuje vhodné stanovení stadia a diskutuje důkazy z literatury, aby nastínil optimální způsoby léčby.
Laterální nestabilita kotníku a patologie peroneální šlachy se často vyskytují současně. Typicky pozorujeme zvýšenou laterální patologii kotníku u kavózní deformity nohy se zvýšenou zátěží a nároky kladenými na laterální kotník. Je třeba učinit veškeré pokusy o neoperační péči, aby se nejprve posílil laterální kotník a snížila se zátěž a opakující se nestabilita. Konzervativní péče však často selhává. V souladu s tím se blíže podívejme na operační koncepty u závažnějších poranění peroneální šlachy, která nereagovala na předchozí pokusy o konzervativní péči, a dokonce ani na některé operační zákroky.
Přestože se zaměřím na možnosti reparace těchto typů poranění, je důležité vzít v úvahu i další problémy, které jsou s těmito pacienty běžně spojeny, včetně věku pacienta, komorbidit, kavózního typu chodidla, equinus deformity a jakékoli převažující deformity proximální končetiny. Je nezbytné dobře porozumět dlouhodobým očekáváním pacienta, pokud jde o funkci a aktivitu. V každém případě, který vykazuje svalovou slabost, se musíme také ujistit, že jsme vyhodnotili případné základní neuromuskulární onemocnění. Proto obvykle vyšetříme kontralaterální končetinu, zda se na ní neprojevuje slabost, pořídíme kontralaterální rentgenové snímky a v některých případech můžeme provést předoperační elektromyogram/vyšetření nervového vedení. V krajním případě je nutná konzultace s neurologem.
Uvažujme o našich obecných předoperačních cílech pro jakoukoli chirurgickou korekci. Chceme obnovit anatomickou funkci, pomoci při aktivní plantarflexi, zabránit opakovanému zranění a obnovit kostní souhru. Abychom toho mohli dosáhnout, musíme znát rozsah poranění. Jedná se o prostou tenosynovitidu, mírné (méně než 50 %) natržení jedné peroneální šlachy, významné (více než 50 %) natržení jedné peroneální šlachy nebo o případ, kdy jsou obě šlachy nepoužitelné? Podle toho si rozebereme jednotlivá stadia a blíže se podíváme na nové trendy nebo nejnovější literaturu týkající se jednotlivých stadií.
Stupeň 1: Když jsou obě peroneální šlachy hrubě neporušené
Než se ponoříme do složitější patologie, je důležité podívat se na lehčí poranění peroneálních šlach. Uvažujme situaci, kdy jsou oba šlachy peroneus longus i peroneus brevis hrubě intaktní. Přestože v posledních 10 letech bylo publikováno jen velmi málo studií o peroneální tendoskopii, může být užitečná v případech, kdy pokročilé zobrazovací metody definitivně nediagnostikovaly danou patologii.1
V roce 2012 popsal Lui endoskopické řešení rekurentní retrofibulární bolesti.2 Tento autor popsal použití tendoskopie u tohoto stavu s přítomností a bez přítomnosti natržení peroneální šlachy a také využil tento postup u případů bez jakékoli předoperačně identifikovatelné příčiny
bolesti. Pokud jde o techniku, Lui použil k provedení endoskopické synovektomie artroskop o průměru 4,0 mm a úhlu 30 stupňů a následně prohloubil retromalleolární rýhu pomocí akromionizéru.1,2 Je důležité si uvědomit, že v této sérii případů čtyř pacientů léčených pomocí tendoskopie nedošlo k subluxaci peroneálních šlach. V případech se subluxací peroneálních šlach doporučoval Lui otevřenou reparaci. Přestože minimálně invazivní přístup pomocí tendoskopie přináší řadu výhod, je třeba se ptát, jak velkou vizualizaci jsou chirurgové schopni získat bez otevřeného přístupu.
V článku publikovaném v roce 2018 v časopise Foot and Ankle International se Hull a kolektiv zabývali vizualizací délky šlachy při peroneální tendoskopii.3 Při diskusi o tendoskopii se popisují peroneální šlachy ve třech zónách. Zóna 1 zahrnuje šlachy peroneus brevis a longus od muskulotendinózního spojení po peroneální tuberkulus, protože obě šlachy mají v této oblasti společné šlachové pouzdro. Šlachy zóny 2 na peroneálním tuberkulu a na úrovni báze pátého metatarzu mají samostatné šlachové pochvy. Zóna 3 zahrnuje šlachovou pochvu šlachy peroneus longus v plosce nohy.4 Hull a jeho kolegové pomocí kadaverů k měření vizualizace zjistili, že vizualizace šlachy peroneus longus je zcela možná přes zóny 1 a 2 a až do vzdálenosti 9,7 mm od jejího uložení na bázi prvního metatarzu v zóně 3.3
Při diagnostice lehkých (méně než 50 %) poranění nebo natržení peroneální šlachy pomocí magnetické rezonance (MRI) se stále uchylujeme k přímé opravě. Krause a Brodsky navrhli algoritmus léčby, který závisí na množství životaschopné šlachy (pravidlo 50 procent).5 Obvykle se vyhrazuje primární reparace peroneálních šlach pro poranění, která mají méně než 50procentní postižení šlachy a kdy jsou šlachy peroneus brevis a peroneus longus hrubě intaktní.
Studie prokazují dobré až vynikající výsledky přímé reparace peroneálních šlach při lehčích poraněních.6-9 Výzkumníci prokázali u této populace pacientů skóre Americké ortopedické společnosti pro nohu a kotník (AOFAS) 82 až 91 bodů s minimem komplikací a bez reoperací po šesti letech.6-9 Pokud jsou obě šlachy hrubě intaktní, je vhodné vyříznout podélný rozštěp a šlachu tubulizovat.
Stupeň 2: Když je jedna šlacha přetržená a druhá je „použitelná“
Při poranění stupně 2, které zahrnuje více než 50procentní poškození jedné šlachy, zatímco druhá šlacha se zdá být „použitelná“ nebo funkční, je vhodná tenodéza. Obvykle tenodéza nebo anastomóza ze strany na stranu umožní nepoškozené šlaše kompenzovat šlachu poraněnou. Jak účinná je však peroneální tenodéza při replikaci fyziologického napětí?
Ve studii na kadaverech Pellegrini a jeho kolegové porovnávali rekonstrukci alograftem i peroneální tenodézu v podmínkách zatížení u „neopravitelných“ trhlin peroneus brevis.10 Zjistili, že rekonstrukce alograftem obnovila distální napětí při zatížení na 50 a 100 % fyziologického zatížení. Pro srovnání autoři uvedli, že tenodéza peroneus brevis k peroneus longus účinně neobnovila napětí peroneus brevis.
Je důležité přehodnotit každého pacienta, zda u něj nejsou přítomny nějaké základní biomechanické etiologie, které ho predisponují ke zvýšenému laterálnímu přetížení/podvrtnutí kotníku. Současná kostní patologie je často zřejmá ve stadiu 3, ale ve stadiu 2 může být nenápadnější. Pokud se přistoupí k opravě peroneální šlachy, aniž by se řešila základní patologie, bude pacient nadále vystaven nadměrnému laterálnímu zatížení/síle v místě chirurgické opravy. Během vyšetření a fyzikálního vyšetření je nejdůležitější určit typ přítomné varózní deformity. Ačkoli je to nad rámec tohoto článku, přítomnost varózní deformity se jistě prolíná s opravou peroneální šlachy. Provedení kalkaneální osteotomie a osteotomie mediálního sloupce během opravy šlachy je rozumné.
Stupeň 3: Když jsou obě šlachy přetržené a „nepoužitelné“
Pokračující poranění peronea s neúspěšným předchozím chirurgickým zákrokem jsou nejsložitější případy, se kterými se setkáváme, a naše možnosti bývají v tomto bodě omezené. Tito pacienti obvykle přicházejí s pokračující bolestí laterálního kotníku, mohou, ale nemusí mít předchozí operaci peronea a mohou mít výrazný nález v předním šuplíku, otok kotníku, bolest laterální paty a prokázanou slabost podél peroneálních šlach. Tyto nálezy nás vedou ke zvážení záchranných typů zákroků. Může se jednat o případy traumatických ruptur nebo selhání peroneální tenodézy a v podstatě vykazují nefunkční peroneální šlachy.
Jsou-li obě šlachy přetržené a „nepoužitelné“, musíme zvážit rozsáhlejší možnosti rekonstrukce. Redfern a Myerson rozdělili poranění 3. stupně do dvou kategorií: bez exkurze proximálního svalu a s exkurzí proximálního svalu.6 Exkurze je doslova to, jak velkou myotendinózní exkurzi nebo tah má šlacha ve své pochvě. Testuje se tak, že se šlacha táhne distálně pomocí svorky. Pokud můžete šlachu natáhnout o více než jeden až dva cm, je zde odpovídající exkurze svalu, a tedy i funkce. Pokud tomu tak není, je myotendinózní jednotka nefunkční.
Pokud svalová exkurze není, pak alograft pravděpodobně nebude úspěšný a je indikován přenos šlachy. Je možný jedno- nebo dvoufázový přístup. Jednostupňový přístup by zahrnoval debridement nefunkční šlachy a přenos šlachy do báze pátého metatarzu. Jockel a Brodsky nezaznamenali žádný významný funkční rozdíl mezi transfery flexor digitorum longus a flexor hallucis longus.11 Při odběru flexor hallucis longus pro peroneální rekonstrukci je důležité získat co největší délku dvěma řezy, jedním v Henryho uzlu a poté distálně v hallux interfalangeálním kloubu. Chirurg pak šlachu přesměruje posteromediálně mezi Achillovu šlachu a mediální malleolus, přičemž dbá na ochranu nervově-cévních struktur. Šlachu pak vede od mediálního k laterálnímu směru a poté ji ukotví do báze pátého metatarzu.
Goss a spolupracovníci se v roce 2019 zabývali minimálně invazivními metodami odběru šlachy flexoru hallucis longus.12 Ačkoli se jednalo o studii na kadaverech, provedli řez v oblasti hallux interfalangeálního kloubu plantárně a následně provedli řez založený laterálně pro reparaci peroneální šlachy, kterým získali dlouhou šlachu hallux flexoru. Autoři zdůraznili opatrnost při přístupu k sustentakulu se šlachovým harvesterem, protože může dojít k amputaci štěpu s kostěným zakončením. Seybold a jeho kolegové se zabývali pětiletým sledováním osmi pacientů, u nichž byl proveden laterální přenos šlachy flexor hallucis longus nebo flexor digitorum longus, a zjistili, že skóre AOFAS se zlepšilo od 64 do 86 bodů, přičemž všichni pacienti se mohli vrátit k předoperační aktivitě.13
Alternativní možností je postupný zákrok.14,15 Wapner a jeho kolegové se zabývali dlouhodobým sledováním (pět let) etapového přenosu flexoru hallucis longus pomocí Hunterovy tyče.14 Tento postup využívá umístění silikonové tyče s cílem podpořit vznik pseudošlachy, která by při pozdějším přenosu zajistila „normálnější“ šlachu. Autoři studie doporučují mezi jednotlivými fázemi dodržet alespoň šestitýdenní odstup, aby se mohla vytvořit pseudopouzdra, a uvádějí výborné až dobré výsledky u pěti ze šesti pacientů.
Pokud je přítomna svalová exkurze, lze využít alograft. Většina studií doporučuje použít alograft šlachy hamstringů.16-18 Rapley a jeho kolegové doporučují pro inkorporaci alograftu do proximálního pahýlu šlachy použít Pulvertaftův tkaloun.19 Většina studií založených na důkazech jsou kazuistiky 4. nebo 5. úrovně. Nicméně rekonstrukce alograftem
snižuje riziko morbidity v místě dárce spojené s autograftem nebo dokonce s přenosem šlachy flexor hallucis longus/flexor digitorum longus. Použití acelulární dermální matrix může rozšířit reparace u šlach s více než 50% postižením. Opět se jedná o malé série případů, ale Rapley a spolupracovníci zaznamenali dobré až vynikající výsledky.19
Případová studie: Když pacient přichází s chronickou bolestí laterálního kotníku a chodidla
Přišel 56letý muž s hlavní stížností na dlouhodobou bolest podél levého laterálního kotníku a chodidla se subjektivní slabostí a bolestí. Stěžoval si také na opotřebení laterální strany levé boty. Pacient si nemohl vzpomenout na žádný významný úraz v anamnéze. Dříve pociťoval určitou úlevu s ortézou, ale při prezentaci pacient uváděl podráždění s ortézou a menší úlevu od bolesti.
Fyzikální vyšetření vyvolalo bolest podél levého laterálního kotníku a peroneálních šlach. Při výrazné everzi měl pacient také slabost proti odporu. Manuální svalové vyšetření jeho flexoru hallucis longus bylo 5/5 bez slabosti. Pacient měl hyperkeratotické léze pod bází a hlavičkou pátého metatarzu. Když byl pacient v zátěžovém postoji, bylo zřejmé, že má vysokou klenbu s kalkaneální varózní deformitou, která nebyla redukovatelná Colemanovým blokovým testem oboustranně. Přestože jeho pravá noha byla strukturálně podobná levé noze, na pravé straně byl asymptomatický.
Rentgenografické vyšetření zahrnovalo rentgenologické zhodnocení chodidla i kotníku v zátěžové poloze a axiální zobrazení patní kosti. Důležité je zhodnotit nejen chodidlo, ale i nastavení hlezenního kloubu. Zatímco pacient měl kongruentní, neutrální hlezenní kloub, kalkaneální axiální zobrazení prokázalo varózní deformitu paty, přičemž zátěžové rentgenové snímky nohy potvrdily kavózní deformitu středonoží. Další pokročilé zobrazovací metody a hodnocení magnetickou rezonancí odhalily podélné natržení šlachy peroneus longus i šlachy peroneus brevis.
Předoperační diskuse musí v tomto případě zahrnovat všechny možné výsledky. V tomto scénáři jsem s pacientem důkladně probral možnost primární reparace oproti přenosu šlachy peronea a přenosu flexoru hallucis longus. Při vstupu do případu jsem na základě nálezu na magnetické rezonanci věděl, že obě šlachy jsou částečně poraněné. Naučil jsem se však, že magnetická rezonance nás může zmást oběma směry (nadhodnocení i podhodnocení patologie onemocnění), takže jsem s tím počítal. Pacienta také poučím o biomechanice, která vede k této patologii, a řeším varózní postavení patní kosti.
Intraoperačně jsem nejprve provedl Dwyerovu kalkaneální osteotomii. Za zmínku stojí, že je důležité naplánovat oba řezy tak, aby nedošlo k vytvoření úzkého kožního můstku, protože by to mohlo představovat potenciální komplikace v ráně. Po provedení kalkaneální osteotomie jsem zaměřil svou pozornost na peroneální šlachy. Obě šlachy vykazovaly závažné podélné natržení větší než 50 procent a nebyly zachránitelné. V souladu s tím jsem vyloučil možnost primární reparace. Nyní je klíčové určit, zda provést opravu alograftem, nebo transferem šlachy.
Pro toto rozhodnutí jsem u pacienta otestoval svalovou exkurzi. V obou myotendinózních jednotkách byla svalová exkurze prokazatelně malá nebo žádná. Proto by alograft pravděpodobně selhal. Rozhodl jsem se přistoupit k přenosu šlachy flexoru hallucis longus jednostupňovým přístupem odběrem šlachy flexoru hallucis longus distálně u hlavního Henryho uzlu. Provedení druhého řezu na zadním mediálním malleolu mi umožnilo přenést šlachu flexor hallucis longus z chodidla do kotníku.
Před ukotvením šlachy do báze pátého metatarzu s chodidlem v dorzální flexi jsem šlachu přesměroval dozadu k tibii a nervově-cévnímu svazku a do pochvy peroneální šlachy. Odběr šlachy pomocí mediálního přístupu se dvěma incizemi obvykle poskytuje dostatečnou délku pro přenos do báze pátého metatarzu bez přechodu do halluxu. Chirurgové mohou rovněž provést kalkaneální osteotomii minimálně invazivním způsobem, pokud jsou k tomu vyškoleni, aby se vyhnuli problémům s incizí.
Pooperačně tento pacient nenosil zátěž po dobu celkem šesti týdnů. Obvykle jsou pacienti v dlaze po dobu dvou týdnů až do odstranění stehů s následným přechodem na sádru po zbytek období bez nošení váhy. U pacientů, kteří podstoupili osteotomii a přenos šlachy, bývám konzervativnější. Pacient přešel na chráněnou zátěž v botě na další čtyři týdny a zahájil fyzikální terapii.
Závěr
Peroneální patologie vyžaduje obezřetné vyšetření a pokročilé zobrazovací metody. Pro reprodukovatelný výsledek může staging tendinopatie pomoci s léčebnými protokoly. Nové léčebné postupy a léčebné cesty nám umožnily léčit stadium 1 pomocí tendoskopie a stadium 3 komplexní revize s předvídatelnými transfery šlach. Jako vždy se snažíme pokračovat ve výzkumu výsledků oprav peroneální šlachy pro zlepšení funkce pacienta.
Dr. Pirozzi je členem American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS) a působí jako viceprezident ACFAS pro region 2. V současné době vykonává soukromou praxi ve Phoenixu ve státě Arizona.