13.2.2 Diagnostické a technické chyby při léčbě patologie měkkých tkání a kostí
Diagnostické a technické chyby jsou příčinou opakované nestability, které se lze vyhnout. Diagnostické chyby zahrnují nerozpoznání kostních defektů (přítomných až v 89 % případů selhání primární operace), zadní instability, vícesměrné nestability nebo avulze humerálních glenohumerálních vazů (HAGL; Lopiz-Morales et al., 2013; Mauro et al., 2011; Burkhart a De Beer, 2000; viz obrázek 13.1). Je důležité si uvědomit, že ne všechny případy nestability ramene jsou způsobeny přední patologií a ne všechny případy přední nestability jsou sekundární Bankartovou lézí, která může být přítomna u 65-90 % nestabilních ramen (Gill a Zarins, 2006; Zarins et al., 1993; Bigliani et al., 1998; Rowe et al., 1984; Sugaya et al., 2003). Jak bylo uvedeno výše, etiologie selhání se objasňuje na základě kompletní anamnézy, fyzikálního vyšetření a příslušných zobrazovacích vyšetření, aby se určila anatomická příčina nestability. Další potvrzení patologie lze získat během intraoperační diagnostické artroskopie, která může potvrdit neúspěšnou reparaci labry, vyloučit zadní trhlinu labry nebo dynamicky posoudit Hill-Sachsovu lézi.
Obrázek 13.1. Postižení labry. Koronární MRI demonstrující avulzi humeru glenohumerálního ligamenta – šipky (HAGL léze).
Obrázek s laskavým svolením Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Vyšetření, která zahrnovala intraoperační nálezy v době revizní operace, pomohla objasnit etiologii přetrvávající nestability a rozpoznat technické chyby, které přispěly k selhání po opravě měkkých tkání. Patří mezi ně nedostatečné napnutí pouzdra, neanatomická oprava glenoidálního labra a nesprávné umístění stehových kotev (Lopiz-Morales et al., 2013; Kim et al., 2003; Cho et al., 2009; Creighton et al., 2007; Neri et al., 2007; Sisto, 2007; Meehan a Petersen, 2005). Levine a kol. zjistili, že nejdůležitější technickou chybou zjištěnou při otevřené revizní operaci bylo neřešení nadměrné kapsulární redundance, která byla pozorována u 43 (86 %) z 50 revizních pacientů (Rowe a kol., 1984; Norris, 1993; Norris a Bigliani, 1984). Zajímavé je, že 11 z těchto ramen bylo také asymetricky napjatých v anterosuperiorních strukturách, jako jsou horní a střední glenohumerální vazy, korakohumerální vaz, rotátorový interval a horní část šlachy subscapularis. Tato technická chyba by omezila zevní rotaci s paží na boku, ale umožnila by nestabilitu s paží v abdukci a zevní rotaci. Rowe a kol. také dříve identifikovali nadměrnou laxitu kapsuly u 83 % hodnocených ramen, u nichž selhala operace primární nestability (Rowe a kol., 1984), zatímco Zabinski a kol. identifikovali laxitu kapsuly u 91 % ze 44 pacientů, kteří vyžadovali revizní stabilizaci (Zabinski a kol., 1999). Meehan et al. rovněž zjistili, že nejčastějšími nálezy při otevřené revizní operaci byly kapsulární redundance a Bankartovy léze (Meehan a Petersen, 2005). Druhou technickou chybou, která může přispívat k přetrvávající nestabilitě ramen, je nekorigovaná Bankartova léze, kterou Levine a kol. zaznamenali ve 46 % případů revizí, Zabinski a kol. v 83 % případů revizí a Marquardt a kol. ve 100 % případů (Levine a kol., 2000; Zabinski a kol., 1999; Marquardt a kol., 2007). Devět z 23 pacientů identifikovaných Levine et al. nemělo v anamnéze žádné nové trauma, což naznačuje, že původní léze nebyla pravděpodobně nikdy adekvátně ošetřena. Ve studii Cho et al. byla neanatomická rekonstrukce glenoidálního labra identifikována také u tří (11,5 %) revizních pacientů, u nichž selhala primární stabilizace (Cho et al., 2009). Kim et al. shrnuli technické chyby, které identifikovali při revizní operaci, jako neanatomickou reparaci kapsulolabrální tkáně, neobnovení koncentrického kapsulolabrálního hrbolku a proximální fixaci stehových kotev (Kim et al., 2002). A konečně, pokud jde o správný počet stehových kotev nutných pro typickou Bankartovu reparaci, Boileau a kol. zjistili, že pacienti, u nichž byly umístěny pouze tři kotvy, byli vystaveni vysokému riziku přetrvávající nestability, což je zjištění, které sdílí Savoie a kol (Boileau a kol., 2006; Savoie a kol., 1997). Voss a kol. však v podobné studii zjistili, že počet použitých šicích kotev neměl vliv na výsledky (Voos a kol., 2010).
Kromě kapsulárně-labrální patologie může při glenohumerální dislokaci dojít i k poranění kosti. Kostěná anatomie ramene hraje spolu s glenoidálním labrem, glenohumerálními vazy, pouzdrem a rotátorovým intervalem ústřední roli v pasivní stabilizaci ramene (Anakwenze et al., 2011). Patologická kostní poranění zahrnují defekt glenoidu v důsledku akutní zlomeniny (viz obrázek 13.2) nebo eroze a posterolaterální defekty impakce hlavice humeru nebo Hill-Sachsovy léze. Tyto zlomeniny narušují glenohumerální anatomii, což má za následek ztrátu přirozené konvexity nebo konkavity příslušných kostí, takže dochází ke snížení kloubní konformity a plochy v kloubu (Mauro et al., 2011). Předpokládá se také, že kostní defekty narušují dráhu mezi centrálním nervovým systémem a neuromuskulárními prvky pro propriocepci kloubu, čímž zvyšují náchylnost pacienta k vykloubení (Anakwenze et al., 2011).
Obrázek 13.2. Kloubní defekty v oblasti kloubů. Muž ve věku 44 let s/p akutní pád s vykloubením. 3D CT rekonstrukce (sagitální) demonstrující akutní anteroinferiorní zlomeninu glenoidu (Bankartova kost).
Obrázek se svolením Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Akutní zlomenina – kostěný Bankart – nebo eroze předního dolního okraje glenoidu po vícenásobné dislokaci nebo subluxaci byla zaznamenána u 8 až 95 % ramen s recidivující glenohumerální nestabilitou (Itoi et al., 2003; Saito et al., 2005). Pro ilustraci významu destrukce glenoidu uvádíme, že 11 z 53 pacientů, kteří podstoupili artroskopickou léčbu přední nestability, mělo glenoid s obráceným vrcholem a průměrnou ztrátou 36 % glenoidální kosti (Lo et al., 2004). Jeden z pěti pacientů s diagnózou přední nestability tak může mít dostatečnou ztrátu kosti, kdy by měla být zvážena alternativa ke stabilizaci měkkými tkáněmi. Itoi a kol. uvedli, že kritická velikost defektu vyžadující štěp je 21 %, jak bylo stanoveno na kadaverózním modelu, zatímco Bigliani a kol. doporučili korakoidní transfer v každém případě s defektem větším než 25 % předozadní šířky, aby se zabránilo nestabilitě (Bigliani a kol., 1998; Saito a kol., 2005; Itoi a kol., 2000). Na druhou stranu se Hill-Sachsovy léze mohou vyskytovat u 25 % pacientů s přední subluxací ramene, u 65-71 % pacientů s první přední dislokací a u 100 % pacientů s recidivující přední nestabilitou (Anakwenze et al., 2011; Chen et al., 2005; Taylor a Arciero, 1997). Hill-Sachsovy léze snižují délku rotačního oblouku hlavice humeru na glenoidu a mohou zapojit přední okraj glenoidu s ramenem v abdukci a zevní rotaci (Burkhart a De Beer, 2000; Burkhart a Danaceau, 2000).
Pravidla z měkkých tkání jsou při obnově stability v případě významné kostní patologie nedostatečná. U každého pacienta, který se dostaví s přední nestabilitou ramene v kontextu vysokoenergetického poranění s následnou dislokací nebo subluxací vyžadující minimální sílu, by měl být vysoký index podezření na kostní defekty (Piasecki et al., 2009). Stejně jako ve všech případech nestability jsou nezbytné ortogonální rentgenové snímky; další zobrazení jsou však při diagnostice kostních lézí přesnější. Patří mezi ně Strykerův zářez a předozadní zobrazení vnitřní rotace u Hill-Sachsových lézí, stejně jako zobrazení West Point a Bernageauova profilu glenoidu u deficitu glenoidu (Mauro et al., 2011; Anakwenze et al., 2011; Rozing et al., 1986). Ačkoli specializovaná rentgenová zobrazení mohou být užitečná při diagnostice kostních lézí, CT zobrazení je hlavní zobrazovací metodou pro kvantifikaci úbytku glenoidální kosti a posouzení kandidátů pro neanatomické rekonstrukční opravy (Itoi et al., 2003; Piasecki et al., 2009; Provencher et al., 2010). Například předoperační CT vyšetření dokázalo přesně předpovědět 96 % pacientů, kteří se kvalifikovali pro Latarjetův zákrok podle artroskopického hodnocení ≥ 25 % ztráty glenoidální kosti (Chuang et al., 2008). CT vyšetření rovněž poskytuje nejlepší kvantifikaci úbytku kosti u lézí hlavice humeru, ačkoli zlatým standardem diagnostického testu pro zapojení Hill-Sachsovy léze je dynamická artroskopická vizualizace.
Vysoké procento pacientů s přetrvávající nestabilitou po stabilizačních zákrocích má pooperačně rozpoznané kostní defekty. Například Burkhart a kol. zaznamenali 67% míru recidivy u 194 artroskopických Bankartových reparací v přítomnosti invertovaného glenoidu ve srovnání se 4% mírou recidivy u pacientů bez defektu glenoidu (Burkhart a De Beer, 2000). Celkem 45 % pacientů, u nichž došlo k selhání, mělo ztrátu kosti ≥ 25 % a 100 % pacientů mělo Hill-Sachsovu lézi (Burkhart a De Beer, 2000). Stejná studie dále analyzovala kontaktní sportovce, u nichž byla míra recidivy 6,5 % u pacientů bez kostních defektů ve srovnání s 89 % u pacientů s defekty, což naznačuje, že tito pacienti byli vysoce náchylní k přetrvávající traumatické nestabilitě. V roce 2006 Boileau a kol. prospektivně zhodnotili výsledky 91 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili artroskopickou stabilizaci pro recidivující přední traumatickou nestabilitu ramene pomocí šicích kotev (Boileau a kol., 2006). V průměru po 36 měsících došlo u 15,3 % pacientů k přetrvávající nestabilitě a autoři zjistili, že míra recidivy byla významně zvýšena u pacientů s přítomností defektu glenoidální kosti zahrnujícího více než 25 % glenoidu a také s velkou Hill-Sachsovou lézí. V roce 2010 Voss et al. zjistili, že přítomnost velké Hill-Sachsovy léze, definované jako > 250 mm, je významným rizikovým faktorem pro nestabilitu (Voos et al., 2010), a Flinkkila et al. retrospektivně zjistili, že Hill-Sachsova léze má statisticky významný odds-ratio 3,3 pro přetrvávající nestabilitu po chirurgické stabilizaci (Flinkkila et al., 2010). Ahmed et al. zjistili, že ze 40 pacientů, u kterých selhala artroskopická stabilizace, v retrospektivní analýze 302 pacientů léčených artroskopickou stabilizací pro přední nestabilitu, mělo 26 (65 %) pacientů zapojenou Hill-Sachsovu lézi a 18 (45 %) pacientů mělo ≥ 25% destrukci glenoidu (Ahmed et al., 2012). U pacientů s < 25% ztrátou kosti glenoidu a bez Hill-Sachsovy léze byla 5,5% míra selhání ve srovnání s 51,5% mírou selhání u pacientů s oběma lézemi. V neposlední řadě několik studií uvádí, že nejčastějším důvodem pro revizní operaci je úbytek glenoidální kosti (Kirkley et al., 1999; Levine et al., 2000; Brophy a Marx, 2009; Youssef et al., 1995).