13.2.2.2 Diagnostiske og tekniske fejl ved behandling af blødt væv og knoglepatologi
Diagnostiske og tekniske fejl er undgåelige årsager til tilbagevendende instabilitet. Diagnostiske fejl omfatter manglende erkendelse af knogledefekter (til stede i op til 89 % af de primære operationsfejl), posterior instabilitet, multidirektionel instabilitet eller en humeral avulsion af de glenohumerale ligamenter (HAGL; Lopiz-Morales et al., 2013; Mauro et al., 2011; Burkhart og De Beer, 2000; se Figur 13.1). Det er vigtigt at huske, at ikke alle tilfælde af skulderinstabilitet skyldes anterior patologi, og at ikke alle tilfælde af anterior instabilitet er sekundære til Bankart-læsioner, som kan være til stede i 65-90 % af de ustabile skuldre (Gill og Zarins, 2006; Zarins et al., 1993; Bigliani et al., 1998; Rowe et al., 1984; Sugaya et al., 2003). Som tidligere omtalt belyses fejlætiologien gennem en fuldstændig anamnese, fysisk undersøgelse og passende billedundersøgelser for at fastslå den anatomiske årsag til instabilitet. Yderligere bekræftelse af patologien kan opnås under en intraoperativ diagnostisk artroskopi, som kan bekræfte en mislykket labralreparation, udelukke en posteriort labralrevne eller dynamisk vurdere en Hill-Sachs-læsion.
Figur 13.1. Koronal MRI, der viser humeral avulsion af det glenohumerale ligament-pil (HAGL-læsion).
Figur venligst udlånt af Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Undersøgelser, der har omfattet intraoperative fund på tidspunktet for revisionskirurgi, har hjulpet med at belyse ætiologien for vedvarende instabilitet og anerkende de tekniske fejl, der bidrog til svigt efter en bløddelsreparation. Disse omfatter manglende tilstrækkelig spænding af kapslen, ikke-anatomiske reparationer af det glenoide labrum og forkert placering af suturankre (Lopiz-Morales et al., 2013; Kim et al., 2003; Cho et al., 2009; Creighton et al., 2007; Neri et al., 2007; Sisto, 2007; Meehan og Petersen, 2005). Levine et al. fandt, at den vigtigste tekniske fejl, der blev identificeret på tidspunktet for åben revisionskirurgi, var manglende håndtering af overdreven kapselredundans, som blev set hos 43 (86 %) af 50 revisionspatienter (Rowe et al., 1984; Norris, 1993; Norris og Bigliani, 1984). Interessant nok var 11 af disse skuldre også asymmetrisk stramme i de anterosuperiore strukturer, såsom det overlegne og midterste glenohumerale ligament, det koracohumerale ligament, rotatorintervallet og den øverste del af subscapularissenen. Denne tekniske fejl ville begrænse ekstern rotation med armen ved siden af, men tillade ustabilitet med armen i abduktion og ekstern rotation. Rowe et al. havde også tidligere identificeret overdreven slaphed i kapslen hos 83% af de vurderede skuldre, der ikke havde fået en primær instabilitetsoperation (Rowe et al., 1984), mens Zabinski et al. identificerede kapsellaksitet hos 91% af 44 patienter, der krævede revisionsstabilisering (Zabinski et al., 1999). Meehan et al. fandt også, at de hyppigste fund under åben revisionskirurgi var kapselredundans og Bankart-læsioner (Meehan og Petersen, 2005). En anden teknisk fejl, der kan bidrage til vedvarende ustabile skuldre, er en ukorrigeret Bankart-læsion, som blev set i 46 % af revisionstilfældene af Levine et al., 83 % af revisionstilfældene af Zabinski et al. og 100 % af tilfældene af Marquardt et al. (Levine et al., 2000; Zabinski et al., 1999; Marquardt et al., 2007). Ni af de 23 patienter identificeret af Levine et al. havde ingen historie med nyt traume, hvilket indikerer, at den oprindelige læsion sandsynligvis aldrig blev behandlet tilstrækkeligt. I en undersøgelse af Cho et al. blev der også identificeret ikke-anatomisk rekonstruktion af glenoidlabrummet hos tre (11,5 %) revisionspatienter, som ikke havde opnået primær stabilisering (Cho et al., 2009). Kim et al. opsummerede de tekniske fejl, som de identificerede på tidspunktet for revisionskirurgi, som ikke-anatomisk reparation af det kapsulolabrale væv, manglende genoprettelse af den koncentriske kapsulolabrale bule og proximal fiksering af suturankre (Kim et al., 2002). Endelig fandt Boileau et al. med hensyn til det korrekte antal suturankre, der er nødvendige for en typisk Bankart-reparation, at patienter, hvor der kun blev anbragt tre ankre, havde en høj risiko for vedvarende instabilitet, hvilket Savoie et al. også fandt (Boileau et al., 2006; Savoie et al., 1997). I en lignende undersøgelse fandt Voss et al. imidlertid, at antallet af anvendte suturankre ikke påvirkede resultaterne (Voos et al., 2010).
Ud over kapsel-labral patologi kan der opstå knoglelæsioner under glenohumerale dislokationer. Skulderens osseøse anatomi spiller en central rolle i den passive stabilisering af skulderen sammen med glenoidlabrum, glenohumerale ligamenter, kapsel og rotatorinterval (Anakwenze et al., 2011). Patologiske knogleskader omfatter glenoiddefekt som følge af akut fraktur (se figur 13.2) eller erosion og posterolaterale humerushovedimpaktionsdefekter eller Hill-Sachs-læsioner. Disse frakturer forvrænger den glenohumerale anatomi, hvilket resulterer i tab af den naturlige konveksitet eller konkavitet af de respektive knogler, således at der er nedsat ledoverensstemmelse og overfladeareal i leddet (Mauro et al., 2011). Det spekuleres også, at knogledefekter forstyrrer vejen mellem centralnervesystemet og de neuromuskulære elementer til proprioception af leddet, hvilket øger patientens modtagelighed for dislokation (Anakwenze et al., 2011).
Figur 13.2. 44-årig mand s/p akut fald med dislokation. 3D CT-rekonstruktion (sagittal), der viser akut anteroinferior glenoidfraktur (benet Bankart).
Figur venligst udlånt af Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Akut fraktur – en benet Bankart – eller erosion af den anteroinferior glenoidrand efter flere dislokationer eller subluxationer er blevet rapporteret i alt fra 8 % til 95 % af skuldrene med tilbagevendende glenohumeral instabilitet (Itoi et al., 2003; Saito et al., 2005). For at illustrere betydningen af glenoiddestruktion havde 11 ud af 53 patienter, der blev arthroskopisk behandlet for anterior instabilitet, en omvendt spids glenoide med et gennemsnitligt tab af glenoidknogle på 36 % (Lo et al., 2004). Således kan en ud af fem patienter med en diagnose af anterior instabilitet have et tilstrækkeligt knogletab, hvor et alternativ til blødvævsstabilisering bør overvejes. Itoi et al. angav, at den kritiske størrelse af en effekt, der kræver et transplantat, var 21% som bestemt af en kadavermodel, mens Bigliani et al. anbefalede en coracoidoverførsel i alle tilfælde med en defekt på mere end 25% af den anterior-posterior bredde for at forhindre instabilitet (Bigliani et al., 1998; Saito et al., 2005; Itoi et al., 2000). På den anden side kan Hill-Sachs-læsioner forekomme hos 25 % af patienterne med forreste skuldersubluxation, hos 65-71 % af patienterne med en første forreste dislokation og hos 100 % af patienterne med tilbagevendende forreste instabilitet (Anakwenze et al., 2011; Chen et al., 2005; Taylor og Arciero, 1997). Hill-Sachs-læsioner mindsker humerushovedets rotationsbuelængde på glenoidea og kan gribe ind i den forreste glenoidekant med armen i abduktion og ekstern rotation (Burkhart og De Beer, 2000; Burkhart og Danaceau, 2000).
Blødvævsreparationer er utilstrækkelige til at genoprette stabilitet i forbindelse med betydelig osseøs patologi. Der bør være en høj grad af mistanke om knogledefekter hos enhver patient, der præsenteres med forreste skulderinstabilitet i forbindelse med en højenergisk skade med efterfølgende dislokation eller subluxationer, der kræver minimal kraft (Piasecki et al., 2009). Som i alle tilfælde af instabilitet er det nødvendigt med ortogonale røntgenbilleder, men yderligere billeder er mere præcise til diagnosticering af knoglelæsioner. Disse omfatter Stryker notch- og internal rotation anteroposterior view for Hill-Sachs-læsioner samt West Point- og Bernageau glenoidprofil views for glenoiddefekt (Mauro et al., 2011; Anakwenze et al., 2011; Rozing et al., 1986). Mens specialiserede røntgenbilleder kan være nyttige ved diagnosticering af knoglelæsioner, er CT-billeddannelse den vigtigste billeddannelsesmodalitet til at kvantificere glenoidknogletab og vurdere kandidater til ikke-anatomiske rekonstruktive reparationer (Itoi et al., 2003; Piasecki et al., 2009; Provencher et al., 2010). For eksempel var en præoperativ CT-scanning i stand til præcist at forudsige 96 % af de patienter, der kvalificerede sig til en Latarjet-procedure som bestemt ved artroskopisk vurdering af ≥ 25 % glenoidknogletab (Chuang et al., 2008). CT-scanninger giver også den bedste kvantificering af knogletab i humerushovedlæsioner, selv om den diagnostiske guldstandardtest for en engagerende Hill-Sachs-læsion er dynamisk arthroskopisk visualisering.
En høj procentdel af patienter med vedvarende ustabilitet efter stabiliseringsprocedurer har erkendte knogledefekter postoperativt. For eksempel rapporterede Burkhart et al. en 67% recidivrate for 194 artroskopiske Bankart-reparationer i tilstedeværelse af en inverteret-pear glenoid sammenlignet med en 4% recidivrate hos patienter uden en glenoiddefekt (Burkhart og De Beer, 2000). I alt havde 45 % af de patienter, der mislykkedes, ≥ 25 % knogletab, og 100 % af patienterne havde Hill-Sachs-læsioner (Burkhart og De Beer, 2000). Samme undersøgelse analyserede yderligere kontaktatleter, hvor der var en recidivrate på 6,5 % hos patienter uden knogledefekt sammenlignet med 89 % for patienterne med defekter, hvilket tyder på, at disse patienter var meget modtagelige for vedvarende traumatisk instabilitet. I 2006 gennemgik Boileau et al. prospektivt resultaterne af 91 konsekutive patienter, der gennemgik arthroskopisk stabilisering for recidiverende anterior traumatisk skulderinstabilitet med suturankre (Boileau et al., 2006). Efter gennemsnitligt 36 måneder oplevede 15,3 % af patienterne vedvarende instabilitet, og forfatterne fandt, at recidivraten var signifikant forøget hos patienter med en glenoideknogledefekt, der omfattede mere end 25 % af glenoidet, samt en stor Hill-Sachs-læsion. I 2010 fandt Voss et al. at tilstedeværelsen af en stor Hill-Sachs-læsion, defineret som > 250 mm, var en betydelig risikofaktor for instabilitet (Voos et al., 2010), og Flinkkila et al. fandt retrospektivt, at en Hill-Sachs-læsion havde et statistisk signifikant odds-ratio på 3,3 for vedvarende instabilitet efter kirurgisk stabilisering (Flinkkila et al., 2010). Ahmed et al. fandt, at af de 40 patienter, der ikke lykkedes med artroskopisk stabilisering i en retrospektiv analyse af 302 patienter, der blev behandlet med artroskopisk stabilisering for anterior instabilitet, havde 26 (65 %) patienter en engagerende Hill-Sachs-læsion, og 18 (45 %) af patienterne havde ≥ 25 % glenoiddestruktion (Ahmed et al., 2012). Der var en fejlfrekvens på 5,5 % hos patienter med < 25 % glenoidknogletab og ingen Hill-Sachs-læsion sammenlignet med en fejlfrekvens på 51,5 % hos patienter med begge læsioner. Endelig har flere undersøgelser bemærket, at den mest almindelige årsag til revisionskirurgi er glenoidknogletab (Kirkley et al., 1999; Levine et al., 2000; Brophy og Marx, 2009; Youssef et al., 1995).