13.2.2 Errori diagnostici e tecnici nel trattamento dei tessuti molli e della patologia ossea
Gli errori diagnostici e tecnici sono cause evitabili di instabilità ricorrente. Gli errori diagnostici comprendono il mancato riconoscimento dei difetti ossei (presenti fino all’89% dei fallimenti della chirurgia primaria), l’instabilità posteriore, l’instabilità multidirezionale, o un’avulsione omerale dei legamenti gleno-omerali (HAGL; Lopiz-Morales et al., 2013; Mauro et al., 2011; Burkhart e De Beer, 2000; vedi Figura 13.1). È importante ricordare che non tutti i casi di instabilità di spalla sono dovuti alla patologia anteriore, e non tutti i casi di instabilità anteriore sono secondari a lesioni di Bankart, che possono essere presenti nel 65-90% delle spalle instabili (Gill e Zarins, 2006; Zarins et al., 1993; Bigliani et al., 1998; Rowe et al., 1984; Sugaya et al., 2003). Come discusso in precedenza, l’eziologia dell’instabilità viene chiarita attraverso un’anamnesi completa, un esame fisico e studi di immaginazione appropriati per determinare la ragione anatomica dell’instabilità. Un’ulteriore conferma della patologia può essere ottenuta durante un’artroscopia diagnostica intraoperatoria, che può confermare una riparazione labrale fallita, escludere una lacerazione labrale posteriore, o valutare dinamicamente una lesione di Hill-Sachs.
Figura 13.1. Figura 13.1. Risonanza magnetica coronale che dimostra l’avulsione omerale del legamento gleno-omerale (lesione HAGL).
Figura per gentile concessione del Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Le indagini che hanno incluso i risultati intraoperatori al momento della chirurgia di revisione hanno contribuito a chiarire l’eziologia dell’instabilità persistente e riconoscere gli errori tecnici che hanno contribuito al fallimento dopo una riparazione dei tessuti molli. Questi includono la mancata tensione adeguata della capsula, riparazioni non anatomiche del labbro glenoideo e il posizionamento errato degli ancoraggi di sutura (Lopiz-Morales et al., 2013; Kim et al., 2003; Cho et al., 2009; Creighton et al., 2007; Neri et al., 2007; Sisto, 2007; Meehan e Petersen, 2005). Levine et al. hanno riscontrato che l’errore tecnico più importante identificato al momento dell’intervento di revisione aperta è stato il mancato trattamento dell’eccessiva ridondanza capsulare, riscontrato in 43 (86%) dei 50 pazienti sottoposti a revisione (Rowe et al., 1984; Norris, 1993; Norris e Bigliani, 1984). È interessante notare che 11 di queste spalle erano anche asimmetricamente tese nelle strutture anterosuperiore, come i legamenti gleno-omerale superiore e medio, il legamento coraco-omerale, l’intervallo dei rotatori e la parte superiore del tendine sottoscapolare. Questo errore tecnico limiterebbe la rotazione esterna con il braccio di lato ma permetterebbe l’instabilità con il braccio in abduzione e rotazione esterna. Rowe et al. avevano anche precedentemente identificato un’eccessiva lassità della capsula nell’83% delle spalle valutate che avevano fallito l’intervento primario di instabilità (Rowe et al., 1984), mentre Zabinski et al. hanno identificato lassità capsulare nel 91% di 44 pazienti che hanno richiesto una stabilizzazione di revisione (Zabinski et al., 1999). Meehan et al. hanno anche scoperto che i risultati più comuni durante la chirurgia di revisione aperta erano ridondanza capsulare e lesioni di Bankart (Meehan e Petersen, 2005). Un secondo errore tecnico che può contribuire alla persistenza di spalle instabili è una lesione di Bankart non corretta, riscontrata nel 46% dei casi di revisione da Levine et al., nell’83% dei casi di revisione da Zabinski et al. e nel 100% dei casi da Marquardt et al. (Levine et al., 2000; Zabinski et al., 1999; Marquardt et al., 2007). Nove dei 23 pazienti identificati da Levine et al. non avevano una storia di nuovi traumi, indicando che la lesione originale probabilmente non è mai stata trattata adeguatamente. In uno studio di Cho et al., la ricostruzione non anatomica del labbro glenoideo è stata identificata anche in tre (11,5%) pazienti sottoposti a revisione che hanno fallito la stabilizzazione primaria (Cho et al., 2009). Kim et al. hanno riassunto gli errori tecnici identificati al momento della chirurgia di revisione come una riparazione non anatomica del tessuto capsulo-labrale, il mancato ripristino dell’urto capsulo-labrale concentrico e la fissazione prossimale degli ancoraggi di sutura (Kim et al., 2002). Infine, per quanto riguarda il numero corretto di ancore di sutura necessarie per una tipica riparazione di Bankart, Boileau et al. hanno scoperto che i pazienti in cui sono state posizionate solo tre ancore erano ad alto rischio di instabilità persistente, un risultato condiviso da Savoie et al. (Boileau et al., 2006; Savoie et al., 1997). Tuttavia, in uno studio simile, Voss et al. hanno trovato che il numero di ancore di sutura utilizzate non ha influenzato i risultati (Voos et al., 2010).
Oltre alla patologia capsulo-labrale, le lesioni ossee possono verificarsi durante le lussazioni gleno-omerali. L’anatomia ossea della spalla gioca un ruolo centrale nella stabilizzazione passiva della spalla insieme al labbro glenoideo, legamenti gleno-omerali, capsula e intervallo dei rotatori (Anakwenze et al., 2011). Le lesioni ossee patologiche includono la carenza di glenoide dovuta a frattura acuta (vedi Figura 13.2) o erosione e difetti di impattazione della testa omerale posterolaterale, o lesioni di Hill-Sachs. Queste fratture distorcono l’anatomia gleno-omerale con conseguente perdita della naturale convessità o concavità delle rispettive ossa, in modo che vi sia una diminuzione della conformità articolare e della superficie all’interno dell’articolazione (Mauro et al., 2011). Si ipotizza inoltre che i difetti ossei interrompano il percorso tra il sistema nervoso centrale e gli elementi neuromuscolari per la propriocezione articolare, aumentando così la suscettibilità del paziente alla lussazione (Anakwenze et al., 2011).
Figura 13.2. Uomo di 44 anni s/p caduta acuta con lussazione. Ricostruzione CT 3D (sagittale) che dimostra la frattura antero-inferiore acuta della glenoide (Bankart ossea).
Figura per gentile concessione del Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
La frattura acuta – una Bankart ossea – o l’erosione del bordo glenoideo antero-inferiore dopo lussazioni o sublussazioni multiple è stata riportata in qualsiasi punto dall’8% al 95% delle spalle con instabilità gleno-omerale ricorrente (Itoi et al, 2003; Saito et al., 2005). Per illustrare l’importanza della distruzione della glenoide, 11 dei 53 pazienti sottoposti a trattamento artroscopico per l’instabilità anteriore avevano una glenoide a pera rovesciata con una perdita media del 36% di osso glenoideo (Lo et al., 2004). Quindi, un paziente su cinque con una diagnosi di instabilità anteriore può avere una perdita ossea sufficiente per cui si dovrebbe considerare un’alternativa alla stabilizzazione dei tessuti molli. Itoi et al. hanno dichiarato che la dimensione critica di un effetto che richiede un innesto è del 21% come determinato da un modello cadaverico, mentre Bigliani et al. raccomandano un trasferimento coracoideo in ogni caso con un difetto superiore al 25% della larghezza antero-posteriore per prevenire l’instabilità (Bigliani et al., 1998; Saito et al., 2005; Itoi et al., 2000). D’altra parte, le lesioni di Hill-Sachs possono verificarsi nel 25% dei pazienti con sublussazione anteriore della spalla, nel 65-71% dei pazienti con una prima lussazione anteriore, e nel 100% dei pazienti con instabilità anteriore ricorrente (Anakwenze et al., 2011; Chen et al., 2005; Taylor e Arciero, 1997). Le lesioni di Hill-Sachs diminuiscono la lunghezza dell’arco di rotazione della testa omerale sulla glenoide e possono impegnare il bordo anteriore della glenoide con il braccio in abduzione e rotazione esterna (Burkhart e De Beer, 2000; Burkhart e Danaceau, 2000).
Le riparazioni in tessuto molle sono inadeguate a ripristinare la stabilità in presenza di una patologia ossea significativa. Ci dovrebbe essere un alto indice di sospetto per i difetti ossei in qualsiasi paziente che presenta instabilità anteriore della spalla nel contesto di una lesione ad alta energia con successiva lussazione o sublussazione che richiede una forza minima (Piasecki et al., 2009). Come in tutti i casi di instabilità, sono necessarie radiografie con vista ortogonale; tuttavia, viste aggiuntive sono più accurate nella diagnosi delle lesioni ossee. Queste includono la tacca di Stryker e la vista anteroposteriore di rotazione interna per le lesioni di Hill-Sachs, nonché le viste del profilo glenoideo di West Point e Bernageau per il deficit glenoideo (Mauro et al., 2011; Anakwenze et al., 2011; Rozing et al., 1986). Mentre le viste radiografiche specializzate possono essere utili nella diagnosi delle lesioni ossee, l’imaging CT è la modalità di imaging principale per quantificare la perdita ossea glenoidea e valutare i candidati per riparazioni ricostruttive non anatomiche (Itoi et al., 2003; Piasecki et al., 2009; Provencher et al., 2010). Per esempio, una TAC preoperatoria è stata in grado di prevedere accuratamente il 96% dei pazienti che si sono qualificati per una procedura Latarjet, come determinato dalla valutazione artroscopica di ≥ 25% di perdita ossea glenoidea (Chuang et al., 2008). La TAC fornisce anche la migliore quantificazione della perdita ossea nelle lesioni della testa omerale, anche se il test diagnostico gold standard per una lesione Hill-Sachs coinvolgente è la visualizzazione artroscopica dinamica.
Un’alta percentuale di pazienti con instabilità persistente dopo le procedure di stabilizzazione ha riconosciuto difetti ossei post-operatorio. Per esempio, Burkhart et al. hanno riportato un tasso di recidiva del 67% per 194 riparazioni Bankart artroscopiche in presenza di una glenoide invertita rispetto a un tasso di recidiva del 4% nei pazienti senza un difetto glenoideo (Burkhart e De Beer, 2000). In totale, il 45% dei pazienti falliti aveva una perdita ossea ≥ 25% e il 100% dei pazienti aveva lesioni di Hill-Sachs (Burkhart e De Beer, 2000). Lo stesso studio ha analizzato ulteriormente gli atleti di contatto in cui c’era un tasso di recidiva del 6,5% nei pazienti senza difetti ossei rispetto all’89% per i pazienti con difetti, suggerendo che questi pazienti erano altamente suscettibili di instabilità traumatica persistente. Nel 2006, Boileau et al. hanno rivisto prospetticamente i risultati di 91 pazienti consecutivi sottoposti a stabilizzazione artroscopica per instabilità traumatica anteriore ricorrente della spalla con ancoraggi di sutura (Boileau et al., 2006). Ad una media di 36 mesi, il 15,3% dei pazienti ha sperimentato l’instabilità persistente, e gli autori hanno trovato che il tasso di recidiva era significativamente aumentato nei pazienti con la presenza di un difetto osseo glenoideo che coinvolge più del 25% della glenoide così come una grande lesione di Hill-Sachs. Nel 2010, Voss et al. hanno trovato che la presenza di una grande lesione di Hill-Sachs, definita come > 250 mm, era un fattore di rischio significativo per l’instabilità (Voos et al., 2010), e Flinkkila et al. hanno trovato retrospettivamente che una lesione di Hill-Sachs aveva un odds-ratio statisticamente significativo di 3,3 per l’instabilità persistente dopo la stabilizzazione chirurgica (Flinkkila et al., 2010). Ahmed et al. hanno scoperto che dei 40 pazienti che hanno fallito la stabilizzazione artroscopica in un’analisi retrospettiva di 302 pazienti trattati con stabilizzazione artroscopica per l’instabilità anteriore, 26 (65%) pazienti avevano una lesione di Hill-Sachs coinvolgente e 18 (45%) dei pazienti avevano ≥ 25% di distruzione della glenoide (Ahmed et al., 2012). C’era un tasso di fallimento del 5,5% nei pazienti con < 25% di perdita ossea glenoidea e nessuna lesione di Hill-Sachs rispetto a un tasso di fallimento del 51,5% nei pazienti con entrambe le lesioni. Infine, diversi studi hanno notato che il motivo più comune per la chirurgia di revisione è la perdita di osso glenoideo (Kirkley et al., 1999; Levine et al., 2000; Brophy e Marx, 2009; Youssef et al., 1995).