Pacientem je 4letý chlapec, který poslední 2 měsíce vytrvale kašle. Matka uvádí, že přibližně v době, kdy kašel začal, mělo dítě „rýmu“ s ucpaným nosem a horečkou. Tyto příznaky ustoupily, ale následoval kašel. Matka se snažila užívat volně prodejné léky, včetně léků proti kašli, ale kašel neustupoval. Objevuje se během dne i v noci. Narušuje spánek dítěte a učitelé v jeho školce se obávají, že může nakazit ostatní děti.
Tento scénář je až příliš známý lékařům primární péče, kteří se setkávají s dítětem s chronickým kašlem – a jeho unavenými a frustrovanými rodiči. Dítě s úporným kašlem je zdrojem obav i potenciálního narušení pro rodiče, ostatní členy rodiny i spolužáky a kamarády na hraní. Rodiče chtějí vědět, proč jejich dítě kašle, a chtějí, aby kašel přestal.
Jak budete přistupovat k dítěti s chronickým kašlem? Jak efektivně vytěžíte z anamnézy klíčové diagnostické indicie? Jaké diagnostické testy jsou nejvhodnější? Odpovědi na tyto otázky jsou předmětem tohoto přehledu. Představujeme algoritmus, který nabízí praktický přístup k diagnostickému vyšetření.
CO JE CHRONICKÝ KAŠEL?
Kašel, který přetrvává nejméně 3 týdny (a obvykle 6 týdnů nebo déle), se považuje za chronický.1 Každý den se na naší dětské klinice setkáváme s dětmi s kašlem, který přetrvává po virové infekci horních cest dýchacích (URI). Problémem je určit, zda je přetrvávající kašel pouze odeznívajícím příznakem URI, nebo zda se jedná o projev závažného onemocnění, které vyžaduje agresivnější léčbu. U dětí bez předchozí URI nebo zjevné infekce dolních cest dýchacích je třeba zvážit jiné příčiny. Mezi hlavní diagnostické možnosti patří astma, sinusitida a gastroezofageální reflux, což jsou nejčastěji uváděné příčiny přetrvávajícího kašle. Alergická rýma jde často ruku v ruce s astmatem a sinusitidou a přispívá k exacerbacím obou těchto stavů.
JAKÁ PŘÍČINA?“
Mnoho studií podrobně popisuje příčiny chronického kašle v dětském věku.2-6 Bakteriální plicní infekce obvykle vyvolávají akutní respirační příznaky, které snadno ukazují na diagnózu. Některá infekční agens však mohou napadnout plicní systém a vyvolat zákeřné nebo dlouhodobé příznaky: mezi tato agens patří respirační syncytiální virus, cytomegalovirus, Mycoplasma,Bordetella pertussis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis a Mycobacterium tuberculosis.
Obvyklé příčiny. Holinger a Sanders4 zjistili, že nejčastějšími příčinami chronického kašle u pacientů na jejich otolaryngologické klinice ve věku od 2 měsíců do 15 let byly (v sestupném pořadí výskytu):
- Astma ve variantě kašle.
- Sinusitida.
- Gastroezofageální reflux.
Gastroezofageální reflux a cévní anomálie byly nejčastějšími příčinami chronického kašle u dětí od 18 měsíců věku.4 Na těsném třetím místě bylo astma, následované tracheomalacií, sinusitidou a subglotickou stenózou. Mezi další diagnózy patřila „virová“ infekce, bronchogenní cysta, cystická fibróza a aspirace cizího tělesa. Nejčastější příčinou chronického kašle u osob ve věku 18 měsíců až 6 let byla sinusitida, následovaná astmatem, subglotickou stenózou a gastroezofageálním refluxem. Nejčastějšími příčinami chronického kašle u dětí ve věku 6 až 16 let byly (v sestupném pořadí) astma, psychogenní kašel, sinusitida, gastroezofageální reflux a subglotická stenóza. Zajímavé je, že ačkoli astma bylo nejčastější příčinou kašle v této věkové skupině, bylo také nejčastější chybnou diagnózou stanovenou odesílajícím lékařem; toto zjištění slouží jako připomínka, že je třeba zvážit i jiné příčiny.
Palombini a kolegové5 popsali multikauzální patogenezi chronického kašle u svých dospívajících a dospělých pacientů a zdůraznili častou souvislost astmatu, postnazální kapavky a gastroezofageálního refluxu. Tyto 3 stavy – samostatně nebo v kombinaci – představovaly 93,6 % příčin chronického kašle.
Vztahuje se k neobvyklým příčinám. Studie v Indii zjistila, že nejčastějšími příčinami chronického kašle u dětí ve věku od 1 do 12 let byly (v sestupném pořadí četnosti) astma, tuberkulóza, sinusitida, pertuse, gastroezofageální reflux a infekce jiné než tuberkulóza.6 Tato studie upozorňuje na roli, kterou hrají někteří infekční agens při vyvolávání chronického kašle, a zdůrazňuje význam podrobné anamnézy o místě, kde dítě žije nebo cestovalo. Pertuse může způsobit přetrvávající kašel u vnímavého dospělého, který slouží jako zdroj infekce pro dítě.
Tuberkulóza si zaslouží zvláštní zmínku vzhledem k jejímu celosvětovému dopadu. Děti, které jsou v kontaktu s vysoce rizikovým dospělým, jsou ohroženy tuberkulózní infekcí. Mezi vysoce rizikové dospělé osoby patří osoby narozené v zemích, kde je tuberkulóza endemická; obyvatelé nápravných zařízení, útulků nebo pečovatelských domů; uživatelé nelegálních drog; osoby nakažené virem HIV; zdravotničtí pracovníci a bezdomovci.7
Různé příčiny. Chronickým kašlem mohou trpět také děti, které jsou vystaveny kouření z první nebo druhé ruky, znečištěnému ovzduší v životním prostředí nebo alergenům.8 Chronický kašel mohou způsobovat vrozené anatomické vady, cystická fibróza a syndrom immotilních řasinek; obvykle jsou patrné další příznaky těchto poruch – např. neprospívání, abnormality trávicího traktu a opakované infekce.8
Důležitost anamnézy a fyzikálního vyšetření. Klinická anamnéza nabízí vodítka k příčině chronického kašle. Například zhoršení kašle při cvičení nebo jídle naznačuje astma nebo gastroezofageální refluxní chorobu, zatímco neustupující příznaky URI naznačují sinusitidu. Je třeba podrobně popsat osobní a rodinnou anamnézu alergií, astmatu, opakovaných infekcí, neprospívání a vystavení kouři. Anamnéza cestování do cizích zemí nebo kontakt s dospělým člověkem s chronickým kašlem nabízí vodítko k možnosti tuberkulózy nebo pertuse.
Je indikováno důkladné vyšetření – zejména dýchacích cest, trávicího traktu a kardiovaskulárního systému – a je třeba pátrat po příznacích plicního onemocnění (např. tachypnoe, sípání nebo paličkovitost nehtů). Pozitivní faktory v anamnéze a fyzikálním vyšetření naznačují vhodný diagnostický postup.
VYŠETŘOVÁNÍ
Algoritmus nastiňuje náš přístup k dítěti s chronickým kašlem. Pořadí vyšetření je flexibilní a závisí na dostupnosti a praktičnosti získání specifických vyšetření pro konkrétní pacienty.
Snímky hrudníku. U všech dětí s chronickým kašlem doporučujeme získat rentgenogram hrudníku. Cílem je odhalit jakýkoli náznak plicní, srdeční nebo hrudní abnormality, který může být podnětem k dalšímu vyšetření – například bronchoskopii nebo CT či MRI hrudníku. Často je snímek hrudníku normální, ale může odhalit možnou pneumonii, hyperinflaci, atelektázu (jako u pacienta trpícího astmatem nebo aspirací cizího tělesa) nebo jiné srdeční a plicní abnormality (obrázek). Mějte na paměti, že ne všechna cizí tělesa jsou zobrazitelná na prostých snímcích hrudníku.
Sinusové rentgenové snímky a CT vyšetření. U všech dětí s chronickým kašlem je třeba zvážit infikované dutiny. Je však sporné, zda k potvrzení této diagnózy nařídit rentgenový snímek dutin nebo CT dutin. Americká pediatrická akademie (AAP) nedoporučuje zobrazování vedlejších nosních dutin u dětí ve věku 6 let a mladších jako pomůcku při diagnostice akutní bakteriální sinusitidy. AAP doporučuje CT vyšetření u pacientů, kteří jsou možnými kandidáty na operaci.9
Kvalitní rentgenové snímky dutin může být u malých dětí téměř nemožné získat a interpretace může být poměrně náročná a subjektivní. U velmi malých dětí s chronickým kašlem nám rentgenové snímky vedlejších nosních dutin nepomohly, ačkoli nám tyto snímky občas pomohly diagnostikovat onemocnění vedlejších nosních dutin u starších dětí.
Ačkoli studie označují CT jako „zlatý standard“,10 není vždy praktické získat takový snímek okamžitě a dítě může být pro tento zákrok nutné uspat. Přesto může CT vyšetření poskytnout cenné informace a mělo by být zváženo u dítěte, které vytrvale kašle. Na pracovišti hlavního autora lze rentgenový snímek dutin získat a prohlédnout během několika hodin; CT vyšetření dutin však musí být naplánováno na pozdější dobu – zejména pokud je k zákroku nutná sedace.
DIAGNOSTICKÉ TESTY
Testy plicních funkcí. U dětí, které jsou schopny spolupracovat, pomáhá spirometrie při diagnostice astmatu. U dětí ve věku 5 let a mladších je možné získat konzistentní výsledky funkčních plicních testů, ale ne vždy je to možné.11 U těchto malých dětí je diagnóza astmatu založena na anamnéze opakovaného kašle a sípání, které reaguje na bronchodilatancia, např. albuterol.
Polknutí barya. Tento testmůže poskytnout další informace o anatomii dítěte; abnormální výsledky mohou být podnětem k dalšímu vyšetření pomocí CT nebo MRI hrudníku.
Zvažte objednání polykání barya zejména u dítěte, které má během prvních několika let života chronický kašel. Toto vyšetření může naznačit přítomnost cévní anomálie (např. aberantní innominátní tepny), která je hlavní příčinou chronického kašle u malých dětí.3
PH sonda. Pokud snímek hrudníku, snímek dutin, CT dutin a/nebo baryový polykač neobjasní příčinu chronického kašle, doporučuje se vyšetření pH sondou, aby se zjistilo, zda je základním problémem gastroezofageální reflux. Doporučení dětského gastroenterologa k tomuto vyšetření může být opodstatněné.
Různá vyšetření. Zvažte vyšetření na tuberkulózu pomocí testu na purifikovaný proteinový derivát, provedení testu na chloridy v potu a objednání vyšetření na poruchy imunity. Protože laboratorní potvrzení mnoha neobvyklých infekčních agens může být obtížné, je třeba konzultovat specialistu na infekční choroby.
Anatomii je třeba vyšetřit endoskopicky od nánosů přes plíce a ústa až po žaludek. Endoskopie je zvláště užitečná u malého dítěte,4 ale může být užitečná u osob všech věkových kategorií.
Alergolog/imunolog může pomoci při vyhodnocení, zda se nejedná o základní alergii nebo imunodeficienci.
Vyšetření základní příčiny
Nabízíme návrhy léčby nejčastějších příčin chronického kašle. Diskuse o léčbě různých infekcí přesahuje rámec tohoto článku; jako vynikající zdroj aktuálních doporučení slouží Červená kniha.12 Zpráva konsenzuálního panelu Irwina a kolegů13 shrnuje doporučení American College of Chest Physicians pro léčbu kašle; většinu těchto doporučení lze aplikovat i na dětské pacienty.
Kdykoli během vyšetření chronického kašle (viz Algoritmus) můžete zvážit empirickou léčbu astmatu nebo sinusitidy – zejména v případech, kdy vzhledem k věku pacienta nemusí být k dispozici optimální vyšetření. Bezpečnost a nákladová efektivita tohoto přístupu nebyla u dětských pacientů stanovena (stejně jako u dospělých14,15), ale u některých dětí (například u kojence s přetrvávajícím kašlem po nekomplikované URI) může být zkouška žádoucí.
Astma. Toto onemocnění musí být léčeno agresivně, aby dítě bylo bez příznaků. Protizánětlivé léky, jako jsou inhalační kortikosteroidy – v nejnižších účinných dávkách – se doporučují pro léčbu všech „perzistujících“ stupňů astmatu, s možným přidáním modifikátorů leukotrienů. Inhalační dlouhodobě působící β2-agonisté se doporučují také v případě, že se u dítěte vyskytuje těžké perzistující astma (tj. příznaky, které se objevují denně a často v noci).16 Pro zmírnění příznaků se používají také inhalační krátkodobě působící β2-agonisté. Čas lékaře je vhodné věnovat edukaci rodiny o astmatu a jeho léčbě – a tuto edukaci posilovat.
Sinusitida. AAP doporučuje antibiotickou léčbu u dětských pacientů s akutní bakteriální sinusitidou, ale uznává, že optimální délka léčby nebyla stanovena. Chronický zánět vedlejších nosních dutin doprovázený příznaky, které přetrvávají nejméně 90 dní, může být způsoben poruchami, jako je gastroezofageální reflux, základní alergie, expozice znečištění a cystická fibróza.9 Stejně jako u chronického kašle je třeba určit přesnou příčinu chronického onemocnění vedlejších nosních dutin a léčit ji. Je jisté, že mnoho dětí trpí astmatem, alergiemi a sinusitidou současně – a všechny je třeba agresivně kontrolovat.
Gastroezofageální reflux. Mnoho dostupných způsobů léčby – jako je vzpřímená poloha, zahuštěná výživa pro velmi malé děti, H2 blokátory, inhibitory protonové pumpy, motilitní látky a sur- gery – bylo u dětí zkoumáno v různé míře. Závažnost příznaků dítěte určuje rozsah terapie.
Psychogenní kašel. Tento jev lze někdy zmírnit tím, že pacientovi pevně omotáme kolem hrudníku prostěradlo a přesvědčíme ho, že prostěradlo pomůže svalům hrudníku kašel odstranit.17 Bye18 uvedl, že měřič špičkového průtoku poskytl astmatickému dítěti trpícímu psychogenním kašlem pozitivní zpětnou vazbu a pomohl tento kašel odstranit. Možná, že nabídnout neastmatickému dítěti konkrétní důkaz normálního vrcholového průtoku může přinést úlevu od psychogenního kašle. v některých případech může být k potlačení psychogenního kašle nutná konzultace s behaviorální medicínou.
Vrozené anomálie, cizí tělesa
Vrozené anomálie a další méně časté příčiny chronického kašle často vyžadují pro definitivní léčbu odborné znalosti dětského specialisty (např. pneumologa, kardiologa nebo chirurga). Ať už je zapotřebí korigovat anatomickou abnormalitu, odstranit cizí těleso nebo nabídnout další možnosti léčby, je třeba zapojit dětského specialistu. Pacienti s některými onemocněními, jako je cystická fibróza, vyžadují multidisciplinární přístup.
REFERENCE:1. Black P. Evaluation of chronic or recurrent cough. In: Zprávy o léčbě kašle v České republice: Hilman CH, ed. Dětská respirační onemocnění: Diagnostika a léčba. Philadelphia: WB Saunders Company; 1993:143.
2. Holinger LD. Chronický kašel u kojenců a dětí. Laryngoscope. 1986;96:316-322.
3. Bremont F, Micheau P, LeRoux P, et al. Etiologie chronického kašle u dětí: analýza 100 případů. Arch Pediatr. 2001;8(suppl 3):645-649.
4. Holinger LD, Sanders AD. Chronický kašel u kojenců a dětí: aktualizace. Laryngoscope. 1991; 101(6, pt 1):596-605.
5. Palombini BC, Villanova CA, Araujo E, et al. A pathogenic triad in chronic cough. Chest. 1999;116: 279-284.
6. Mogre VS, Mogre SS, Saoji R. Hodnocení chronického kašle u dětí: klinické a diagnostické spektrum a výsledky specifické terapie. Indian Pediatr. 2002; 39:63-69.
7. Ampofo KK, Saiman L. Pediatric tuberculosis. Pediatr Ann. 2002;31:98-108.
8. Cook DG, Strachan DP. Zdravotní účinky pasivního kouření. 3. Kouření rodičů a výskyt respiračních symptomů a astmatu u dětí školního věku. Thorax. 1997;52:1081-1094.
9. Americká pediatrická akademie. Podvýbor pro léčbu sinusitidy a Výbor pro zlepšování kvality. Clinical practice guideline: Management of sinusitis (Pokyny pro klinickou praxi: léčba sinusitidy). Pediatrie. 2001;108:798-808.
10. Konen E, Faibel M, Kleinbaum Y, et al. The value of the occipitomental (Waters‘) view in diagnosis of sinusitis: a comparative study with computed tomography. Clin Radiol. 2000;55:856-860.
11. Crenesse D, Berlioz M, Bourrier T, et al. Spirometrie u dětí ve věku 3 až 5 let: spolehlivost forsírovaných výdechových manévrů. Pediatr Pulmonol. 2001;32:56-61.
12. Americká pediatrická akademie. In: Dětská pediatrie: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases [Červená kniha: Zpráva Výboru pro infekční nemoci za rok 2003]. 26. vyd. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2003.
13. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier R, et al. Managing cough as a defence mechanism and as a symptom [Zvládání kašle jako obranného mechanismu a symptomu]. Konsenzuální zpráva panelu American College of Chest Physicians. Chest. 1998;114:133S-181S.
14. Lin L, Poh KL, Lim TK. Empirická léčba chronického kašle – analýza nákladové efektivity. Proc AMIA Symp. 2001:383-387.
15. Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE. Prospektivní hodnocení jícnových testů a dvojitě zaslepená, randomizovaná studie omeprazolu v diagnostickém a terapeutickém algoritmu chronického kašle. Am J Gastroenterol. 1999;94:3131-3138.
16. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report Guidelines for the Diag- nosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2002. NIH publication 02-5075.
17. Cohlan SQ, Stone SM. The cough and the bedheet (Kašel a prostěradlo). Pediatrics. 1984;74:11-15.
18. Bye MR. Použití měřiče vrcholového průtoku pro pozitivní zpětnou vazbu u psychogenního kašle. Pediatrics. 2000;106: 852-853.
19. Bell EA. Farmakologická léčba kašle: jaký přípravek použít u dětí? Infect Dis Children. 2001;June:6-9.
20. Výbor pro léčiva Americké pediatrické akademie. Použití přípravků proti kašli obsahujících kodein a dextrometorfan u dětí. Pediatrics. 1997;99:918-920.