Pacjentem jest 4-letni chłopiec, który od 2 miesięcy uporczywie kaszle. Matka donosi, że mniej więcej w czasie, gdy zaczął się kaszel, dziecko miało „przeziębienie” z zatkaniem nosa i gorączką. Objawy te ustąpiły, ale kaszel utrzymywał się nadal. Matka próbowała stosować leki dostępne bez recepty, w tym środki przeciwkaszlowe, ale kaszel nie ustąpił. Występuje on w ciągu dnia i w nocy. Zaburza sen dziecka, a nauczyciele w jego żłobku obawiają się, że może on zarażać inne dzieci.
Ten scenariusz jest zbyt dobrze znany lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej, którzy spotykają się z dzieckiem z przewlekłym kaszlem i jego zmęczonymi i sfrustrowanymi rodzicami. Dziecko z uporczywym kaszlem jest źródłem niepokoju i potencjalnych problemów dla rodziców, innych członków rodziny, towarzyszy zabaw i kolegów z klasy. Rodzice chcą wiedzieć, dlaczego ich dziecko kaszle i chcą, aby kaszel ustał.
Jak podejść do dziecka z przewlekłym kaszlem? Jak skutecznie zebrać wywiad w celu znalezienia kluczowych wskazówek diagnostycznych? Jakie badania diagnostyczne są najwłaściwsze? Odpowiedzi na te pytania są głównym tematem tego przeglądu. Przedstawiamy algorytm, który oferuje praktyczne podejście do diagnostyki.
CO TO JEST KASZEL PRZEWLEKŁY?
Kaszel, który utrzymuje się przez co najmniej 3 tygodnie (a zwykle 6 tygodni lub dłużej), uważa się za przewlekły.1 Codziennie w naszej klinice pediatrycznej spotykamy się z dziećmi, u których kaszel utrzymuje się po wirusowej infekcji górnych dróg oddechowych (URI). Wyzwaniem jest ustalenie, czy uporczywy kaszel jest tylko ustępującym objawem infekcji URI, czy też stanowi manifestację poważnego schorzenia, które wymaga bardziej agresywnego leczenia. U dzieci bez poprzedzającego go zakażenia układu moczowego lub oczywistej infekcji dolnych dróg oddechowych należy rozważyć inne przyczyny. Kluczowe możliwości diagnostyczne obejmują astmę, zapalenie zatok i refluks żołądkowo-przełykowy, które są najczęściej zgłaszanymi przyczynami uporczywego kaszlu. Alergiczny nieżyt nosa często idzie w parze z astmą i zapaleniem zatok, przyczyniając się do zaostrzeń obu tych schorzeń.
JAKIE PRZYCZYNY?
W wielu badaniach szczegółowo opisano przyczyny przewlekłego kaszlu w dzieciństwie.2-6 Bakteryjne zakażenia płuc zwykle wywołują ostre objawy ze strony układu oddechowego, które łatwo wskazują na rozpoznanie. Niektóre czynniki zakaźne mogą jednak wnikać do układu płucnego i powodować podstępne lub długotrwałe objawy: należą do nich: wirus syncytialny układu oddechowego, cytomegalowirus, Mycoplasma, Bordetella pertussis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis i Mycobacterium tuberculosis.
Zwykłe przyczyny. Holinger i Sanders4 ustalili, że najczęstszymi przyczynami przewlekłego kaszlu wśród pacjentów w ich klinice otolaryngologicznej w wieku od 2 miesięcy do 15 lat były (w kolejności malejącej częstości występowania):
- Kaszel wariant astmy.
- Zapalenie zatok.
- Refluks żołądkowo-przełykowy.
Refluks żołądkowo-przełykowy i anomalie naczyniowe były najczęstszymi przyczynami przewlekłego kaszlu u dzieci w wieku 18 miesięcy i młodszych.4 Na trzecim miejscu znalazła się astma, następnie tracheomalacja, zapalenie zatok i zwężenie podgłośniowe. Inne rozpoznania obejmowały infekcje „wirusowe”, torbiel oskrzelową, mukowiscydozę i aspirację ciał obcych. Zapalenie zatok było najczęstszą przyczyną przewlekłego kaszlu wśród osób w wieku od 18 miesięcy do 6 lat, następnie astma, zwężenie nagłośni i refluks żołądkowo-przełykowy. Najczęstszymi przyczynami przewlekłego kaszlu wśród dzieci w wieku od 6 do 16 lat były (w kolejności malejącej) astma, kaszel psychogenny, zapalenie zatok, refluks żołądkowo-przełykowy i zwężenie nagłośni. Co ciekawe, mimo że najczęstszą przyczyną kaszlu w tej grupie wiekowej była astma, była ona również najczęściej błędnie rozpoznawana przez lekarza kierującego na badanie; fakt ten przypomina, że należy brać pod uwagę inne przyczyny.
Palombini i współpracownicy5 opisali wieloprzyczynową patogenezę przewlekłego kaszlu u swoich nastoletnich i dorosłych pacjentów i podkreślili częste współwystępowanie astmy, kapania z nosa i refluksu żołądkowo-przełykowego. Te 3 schorzenia – samodzielnie lub w połączeniu – stanowiły 93,6% przyczyn przewlekłego kaszlu.
Klucze o nietypowych przyczynach. W badaniu przeprowadzonym w Indiach wykazano, że najczęstszymi przyczynami przewlekłego kaszlu u dzieci w wieku od 1 do 12 lat były (w kolejności malejącej częstości występowania) astma, gruźlica, zapalenie zatok, krztusiec, refluks żołądkowo-przełykowy i zakażenia inne niż gruźlica.6 Badanie to zwraca uwagę na rolę niektórych czynników zakaźnych w wywoływaniu przewlekłego kaszlu i podkreśla znaczenie szczegółowego wywiadu dotyczącego miejsca zamieszkania lub podróży dziecka. Krztusiec może powodować uporczywy kaszel u podatnego dorosłego, który jest źródłem zakażenia dla dziecka.
Gruźlica zasługuje na szczególną uwagę ze względu na jej wpływ na cały świat. Dzieci, które mają kontakt z dorosłymi z grupy wysokiego ryzyka, są narażone na zakażenie gruźlicą. Do osób dorosłych z grupy wysokiego ryzyka należą: osoby urodzone w krajach, w których gruźlica jest chorobą endemiczną; mieszkańcy zakładów poprawczych, schronisk, domów opieki; osoby zażywające nielegalne narkotyki; osoby zakażone HIV; pracownicy służby zdrowia; bezdomni.7
Przyczyny różne. Przewlekły kaszel może wystąpić również u dzieci narażonych na działanie dymu tytoniowego, zanieczyszczeń powietrza lub alergenów.8 Wrodzone wady anatomiczne, mukowiscydoza i zespół nieruchomych rzęsek mogą być przyczyną przewlekłego kaszlu; zazwyczaj występują inne objawy tych zaburzeń, takie jak zaburzenia wzrostu, zaburzenia żołądkowo-jelitowe i nawracające zakażenia.7
Znaczenie wywiadu i badania przedmiotowego. Wywiad kliniczny dostarcza wskazówek na temat przyczyny przewlekłego kaszlu. Na przykład, zaostrzenie kaszlu podczas ćwiczeń lub posiłków sugeruje astmę lub chorobę refluksową przełyku, podczas gdy nieustające objawy URI sugerują zapalenie zatok. Należy szczegółowo opisać historię osobistą i rodzinną alergii, astmy, nawracających infekcji, niepowodzeń w rozwoju oraz narażenia na dym tytoniowy. Wywiad dotyczący podróży do obcych krajów lub kontaktu z osobą dorosłą z przewlekłym kaszlem wskazuje na możliwość wystąpienia gruźlicy lub krztuśca.
Wskazane jest dokładne badanie – zwłaszcza dróg oddechowych i przewodu pokarmowego oraz układu sercowo-naczyniowego – i poszukiwanie objawów choroby płuc (np. tachypnea, świszczący oddech lub wrastanie paznokci). Pozytywne wyniki wywiadu i badania przedmiotowego sugerują właściwą drogę diagnostyczną.
Badania obrazowe
Algorytm przedstawia nasze podejście do dziecka z przewlekłym kaszlem. Kolejność wykonywania badań jest elastyczna i zależy od dostępności i praktycznej możliwości wykonania określonych badań u konkretnych pacjentów.
Badania radiologiczne klatki piersiowej. Zalecamy wykonanie rentgenogramu klatki piersiowej u wszystkich dzieci z przewlekłym kaszlem. Celem jest wykrycie wszelkich sugestii zaburzeń płucnych, sercowych lub klatki piersiowej, które mogą skłonić do dalszych badań – takich jak bronchoskopia, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny klatki piersiowej. Często obraz klatki piersiowej jest prawidłowy, ale może ujawnić ewentualne zapalenie płuc, hiperinflację, niedodmę (jak u pacjenta cierpiącego na astmę lub aspirację ciała obcego) lub inne nieprawidłowości sercowe i płucne (rycina). Należy pamiętać, że nie wszystkie ciała obce są widoczne na zwykłych zdjęciach klatki piersiowej.
Rentgenowskie zdjęcia zatok i tomografia komputerowa. U wszystkich dzieci z przewlekłym kaszlem należy brać pod uwagę zainfekowane zatoki. Kontrowersyjne jest jednak, czy w celu potwierdzenia tego rozpoznania należy wykonać zdjęcie RTG zatok czy tomografię komputerową zatok. Amerykańska Akademia Pediatrii (American Academy of Pediatrics, AAP) zaleca przeciwwskazania do wykonywania badań obrazowych zatok u dzieci w wieku 6 lat i młodszych jako pomoc w diagnostyce ostrego bakteryjnego zapalenia zatok. AAP zaleca wykonanie tomografii komputerowej u pacjentów, którzy są potencjalnymi kandydatami do operacji.9
Wysokiej jakości zdjęcia rentgenowskie zatok mogą być prawie niemożliwe do wykonania u małych dzieci, a ich interpretacja może być trudna i subiektywna. Nie stwierdziliśmy, aby zdjęcia rentgenowskie zatok były pomocne u bardzo małych dzieci z przewlekłym kaszlem, chociaż czasami pomagały nam w rozpoznaniu choroby zatok u starszych dzieci.
Chociaż w badaniach mówi się o tomografii komputerowej jako „złotym standardzie „10 , nie zawsze praktyczne jest natychmiastowe wykonanie takiego badania, a dziecko może wymagać sedacji do zabiegu. Niemniej jednak tomografia komputerowa może dostarczyć cennych informacji i należy ją rozważyć u dziecka, które uporczywie kaszle. W ośrodku autora głównego zdjęcie rentgenowskie zatok można wykonać i przejrzeć w ciągu kilku godzin; tomografię komputerową zatok trzeba jednak zaplanować na późniejszy termin – zwłaszcza jeśli do zabiegu wymagana jest sedacja.
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Badania czynności płuc. U dzieci, które są w stanie współpracować, spirometria jest pomocna w diagnostyce astmy. Możliwe jest uzyskanie spójnych wyników badań czynności płuc u dzieci w wieku 5 lat lub młodszych, ale nie zawsze jest to wykonalne.11 U tych małych dzieci rozpoznanie astmy opiera się na wywiadzie dotyczącym nawracającego kaszlu i świszczącego oddechu, który reaguje na leki rozszerzające oskrzela, takie jak albuterol.
Przełykanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Badanie to może dostarczyć dodatkowych informacji na temat budowy anatomicznej dziecka; nieprawidłowe wyniki mogą skłonić do dalszej oceny za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego klatki piersiowej.
Rozważ zlecenie wykonania badania barytowego szczególnie u dziecka, które ma przewlekły kaszel w ciągu pierwszych kilku lat życia. Badanie to może sugerować obecność anomalii naczyniowej (takiej jak nieprawidłowa budowa tętnicy ramiennej), która jest główną przyczyną przewlekłego kaszlu u małych dzieci.3
Sonda pH. Jeśli zdjęcie klatki piersiowej, zdjęcie zatok, tomografia komputerowa zatok i/lub połykanie baru nie pozwolą wyjaśnić przyczyny przewlekłego kaszlu, zaleca się wykonanie badania pH sondą w celu ustalenia, czy przyczyną jest refluks żołądkowo-przełykowy. Skierowanie na tę procedurę do gastroenterologa dziecięcego może być uzasadnione.
Badania różne. Należy rozważyć badanie w kierunku gruźlicy za pomocą testu z oczyszczoną pochodną białkową, wykonanie testu z chlorkiem potu oraz zlecenie oceny zaburzeń odporności. Ponieważ potwierdzenie laboratoryjne wielu nieczęstych czynników zakaźnych może być trudne, należy skonsultować się ze specjalistą chorób zakaźnych.
Badanie anatomii należy przeprowadzić za pomocą endoskopii od otworów nosowych do płuc i od jamy ustnej do żołądka. Endoskopia jest szczególnie przydatna u małych niemowląt,4 ale może być pomocna u osób w każdym wieku.
Alergolog/immunolog może pomóc w ocenie, czy u podłoża choroby nie leżą alergie lub niedobór odporności.
ZBADAJ PODSTAWOWĄ PRZYCZYNĘ
Proponujemy tutaj sposoby leczenia najczęstszych przyczyn przewlekłego kaszlu. Omówienie leczenia różnych zakażeń wykracza poza zakres tego artykułu; Czerwona Księga jest doskonałym źródłem aktualnych zaleceń.12 Raport panelu konsensusu Irwina i współpracowników13 podsumowuje zalecenia American College of Chest Physicians dotyczące postępowania w kaszlu; większość z tych zaleceń można zastosować również u pacjentów pediatrycznych.
W dowolnym momencie badania przewlekłego kaszlu (patrz Algorytm) można rozważyć empiryczne leczenie astmy lub zapalenia zatok – zwłaszcza gdy optymalne badania mogą być niedostępne ze względu na wiek pacjenta. Bezpieczeństwo i opłacalność tego podejścia nie zostały ustalone u pacjentów pediatrycznych (podobnie jak u dorosłych14,15), ale u niektórych dzieci (na przykład u niemowlęcia z uporczywym kaszlem po niepowikłanym zakażeniu układu moczowego) badanie może być wskazane.
Astma. Choroba ta musi być leczona agresywnie, aby dziecko nie miało objawów. Leki przeciwzapalne, takie jak wziewne kortykosteroidy – w najmniejszych skutecznych dawkach – są zalecane w leczeniu wszystkich „uporczywych” postaci astmy, z możliwością dodania leków modyfikujących stężenie leukotrienów. Wziewni długo działający β2-agoniści są również zalecani, gdy dziecko ma ciężką uporczywą astmę (tzn. objawy występują codziennie i często w nocy).16 Wziewni krótko działający β2-agoniści są również używani do łagodzenia objawów. Czas klinicysty jest dobrze wykorzystany na edukację rodziny na temat astmy i jej leczenia oraz na wzmocnienie tej edukacji.
Zapalenie zatok. AAP zaleca antybiotykoterapię u pacjentów pediatrycznych z ostrym bakteryjnym zapaleniem zatok, ale przyznaje, że optymalny czas trwania terapii nie został określony. Przewlekły stan zapalny zatok, któremu towarzyszą objawy utrzymujące się przez co najmniej 90 dni, może być spowodowany takimi zaburzeniami, jak refluks żołądkowo-przełykowy, współistniejące alergie, narażenie na zanieczyszczenia i mukowiscydoza.9 Podobnie jak w przypadku przewlekłego kaszlu, należy ustalić dokładną przyczynę przewlekłej choroby zatok i podjąć odpowiednie leczenie. Z pewnością wiele dzieci cierpi jednocześnie z powodu astmy, alergii i zapalenia zatok – i wszystkie te czynniki muszą być agresywnie kontrolowane.
Refluks żołądkowo-przełykowy. Wiele dostępnych metod leczenia – takich jak pozycja pionowa, podawanie gęstego pokarmu bardzo małym dzieciom, H2-blokery, inhibitory pompy protonowej, środki pobudzające motorykę i surowicę – było badanych w różnym stopniu u dzieci. Nasilenie objawów u dziecka dyktuje zakres terapii.
Kaszel psychogenny. Zjawisko to można czasem złagodzić, owijając ciasno prześcieradło wokół klatki piersiowej pacjenta i przekonując go, że prześcieradło pomoże mięśniom klatki piersiowej wyeliminować kaszel.17 Bye18 doniósł, że miernik przepływu szczytowego dostarczył pozytywnych informacji zwrotnych dziecku choremu na astmę cierpiącemu na kaszel psychogenny i pomógł wyeliminować ten kaszel. Być może zaoferowanie dziecku nie chorującemu na astmę konkretnych dowodów na prawidłowy przepływ szczytowy może przynieść ulgę w kaszlu psychogennym.W niektórych przypadkach, aby stłumić kaszel psychogenny, konieczna może być konsultacja z zakresu medycyny behawioralnej.
ANOMALIE WNĘTRZNE, CIAŁA OBCE
Anomalie wrodzone i inne, mniej powszechne przyczyny przewlekłego kaszlu często wymagają ekspertyzy specjalisty pediatry (np. pulmonologa, kardiologa lub chirurga) w celu podjęcia ostatecznego leczenia. Konieczne jest zaangażowanie specjalisty pediatry w celu skorygowania nieprawidłowości anatomicznych, usunięcia ciała obcego lub zaoferowania dalszych opcji leczenia. Pacjenci z niektórymi chorobami, takimi jak mukowiscydoza, wymagają podejścia wielodyscyplinarnego.
REFERENCJE:1. Black P. Ocena przewlekłego lub nawracającego kaszlu. In: Hilman CH, ed. Pediatric Respiratory Disease: Diagnosis and Treatment. Philadelphia: WB Saunders Company; 1993:143.
2. Holinger LD. Chronic cough in infants and children. Laryngoskop. 1986;96:316-322.
3. Bremont F, Micheau P, LeRoux P, et al. Etiology of chronic cough in children: analysis of 100 cases. Arch Pediatr. 2001;8(suppl 3):645-649.
4. Holinger LD, Sanders AD. Chronic cough in infants and children: an update. Laryngoscope. 1991; 101(6, pt 1):596-605.
5. Palombini BC, Villanova CA, Araujo E, et al. A pathogenic triad in chronic cough. Chest. 1999;116: 279-284.
6. Mogre VS, Mogre SS, Saoji R. Evaluation of chronic cough in children: clinical and diagnostic spectrum and outcome of specific therapy. Indian Pediatr. 2002; 39:63-69.
7. Ampofo KK, Saiman L. Pediatric tuberculosis. Pediatr Ann. 2002;31:98-108.
8. Cook DG, Strachan DP. Wpływ biernego palenia na zdrowie. 3. Parental smoking and prevalence of respiratory symptoms and asthma in school age children. Thorax. 1997;52:1081-1094.
9. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics. 2001;108:798-808.
10. Konen E, Faibel M, Kleinbaum Y, et al. The value of the occipitomental (Waters’) view in diagnosis of sinusitis: a comparative study with computed tomography. Clin Radiol. 2000;55:856-860.
11. Crenesse D, Berlioz M, Bourrier T, et al. Spirometry in children aged 3 to 5 years: reliability of forced expiratory maneuvers. Pediatr Pulmonol. 2001;32:56-61.
12. American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2003.
13. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier R, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest. 1998;114:133S-181S.
14. Lin L, Poh KL, Lim TK. Empirical treatment of chronic cough-a cost-effectiveness analysis. Proc AMIA Symp. 2001:383-387.
15. Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE. A prospective evaluation of esophageal testing and a double-blind, randomized study of omeprazole in a diagnostic and therapeutic algorithm for chronic cough. Am J Gastroenterol. 1999;94:3131-3138.
16.National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report Guidelines for the Diag- nosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002. Bethesda, Md: National Institutes of Health; 2002. NIH publication 02-5075.
17. Cohlan SQ, Stone SM. The cough and the bed sheet. Pediatrics. 1984;74:11-15.
18. Bye MR. Use of a peak flow meter for positive feedback in psychogenic cough. Pediatrics. 2000;106: 852-853.
19. Bell EA. Pharmacologic treatment of cough: which product to use in children? Infect Dis Children. 2001;June:6-9.
20. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Use of codeine- and dextromethorphan-containing cough remedies in children. Pediatrics. 1997;99:918-920.