患者は4歳の男の子で、2ヶ月前からしつこく咳をしている。 母親の報告によると、咳が出始めた頃、子どもは鼻づまりと発熱を伴う「かぜ」をひいていました。 これらの症状は治まったが、咳が続いている。 母親は、咳止めなどの市販薬を使用してみましたが、咳はおさまりません。 日中も夜間も咳が出る。
このようなシナリオは、慢性的な咳をする子どもと、その疲れや不満を抱えた両親に直面するプライマリケア医にとって、あまりにも身近なものです。 しつこい咳をする子どもは、両親、他の家族、遊び仲間やクラスメイトにとって、心配の種であると同時に混乱を招く可能性がある。 親は子どもがなぜ咳をしているのか知りたがり、咳を止めさせようとします。
慢性咳嗽の子どもにどのようにアプローチしますか？ どのように病歴から診断の手がかりを効率よく探っていくか？ どのような診断検査が最も適切か？ これらの疑問に対する答えが、本総説の焦点である。
WHAT IS CHRONIC COUGH?
少なくとも3週間（通常は6週間以上）持続する咳は慢性と考えられる1。 その際、しつこい咳が単なるURIの症状なのか、それともより積極的な治療が必要な重篤な疾患の現れなのかを判断することが課題となります。 URIの先行や明らかな下気道感染のない小児では、他の原因を検討する必要があります。 喘息、副鼻腔炎、胃食道逆流症などは、しつこい咳の原因として最もよく報告されている診断基準である。 アレルギー性鼻炎はしばしば喘息や副鼻腔炎と併発し、これらの疾患の増悪に寄与する。
WHAT CAUSE? しかし、いくつかの感染因子は肺系に侵入し、症状が潜行したり長引いたりする。これらの感染因子には、呼吸同期ウイルス、サイトメガロウイルス、マイコプラズマ、百日咳菌、尿毒症菌、クラミジア・トラコマティス、結核菌が含まれる
通常の原因 HolingerとSanders4は、彼らの耳鼻科クリニックで生後2ヶ月から15歳までの患者の中で最も一般的な慢性咳嗽の原因を（発生の降順）:
- Cough variant asthmaであると決定した。
- 副鼻腔炎
- 胃食道逆流症
胃食道逆流症と血管異常は、18ヶ月以下の小児の慢性咳嗽の最も一般的な原因でした4。 喘息は僅差の3位で、気管軟化症、副鼻腔炎、声門下狭窄がそれに続いた。 その他の診断としては、ウイルス感染、気管支嚢胞、嚢胞性線維症、異物吸引などが挙げられます。 18ヵ月から6歳までの慢性咳嗽の原因としては，副鼻腔炎が最も多く，次いで喘息，声門下狭窄，胃食道逆流症であった． 6 歳から 16 歳で最も多かった慢性の咳の原因は，（降順に）喘息，心因性咳嗽，副鼻腔炎，胃食道逆流症，声門下狭窄症であった．
Palombiniら5 は、10代と成人の患者における慢性咳嗽の多因子性病因について述べ、喘息、鼻汁後、胃食道逆流が頻繁に関連していることを強調した。 これら3つの疾患は、単独または組み合わせで慢性咳嗽の原因の93.6%を占めた。
一般的ではない原因との関連。 インドでの研究によると、1歳から12歳の小児における慢性咳嗽の最も一般的な原因は、（頻度の高い順に）喘息、結核、副鼻腔炎、百日咳、胃食道逆流、結核以外の感染症でした6。この研究は、いくつかの感染性物質が慢性咳嗽を引き起こす役割を果たすことを明らかにするとともに、子供が住んでいたり旅行した場所に関する詳しい履歴の重要性を強調するものです。
結核は、その世界的な影響から、特に言及されるべきものである。 高リスクの成人と接触している子どもは、結核の感染に対して脆弱である。 高リスクの大人とは、結核が流行している国で生まれた人、矯正施設、シェルター、または老人ホームの住人、違法薬物使用者、HIV感染者、医療従事者、およびホームレスである7
その他の原因。 8 先天性解剖学的欠損、嚢胞性線維症、および不動性繊毛症候群は、慢性咳嗽を引き起こす可能性がある。 臨床歴は、慢性咳嗽の原因を知る手がかりとなる。 例えば、運動や食事による咳の増悪は、喘息や胃食道逆流症を示唆し、容赦なく続くURI症状は副鼻腔炎を示唆する。 アレルギー、喘息、感染症の再発、発育不良、煙への暴露などの過去の個人歴・家族歴を詳しく説明する必要がある。 外国への渡航歴や慢性咳嗽のある成人との接触歴は、結核や百日咳の可能性を示唆する。
特に呼吸器、消化器、循環器系の精密検査を行い、肺疾患の兆候（例えば、頻呼吸、喘鳴、爪のクラブ化）を探す必要がある。 病歴と身体検査で陽性であれば、適切な診断方針が示される。
IMAGING STUDIES
アルゴリズムは、慢性咳嗽のある子どもに対する我々のアプローチの概要を示している。 検査の順序は柔軟であり、特定の患者に対して特定の検査を入手できるかどうか、またその実用性に依存する。 我々は、慢性咳嗽のあるすべての小児に胸部レントゲン写真を撮ることを推奨する。 その目的は、肺、心臓、または胸郭の異常を示唆するものを発見し、気管支鏡検査、胸部のCTまたはMRIなどのさらなる調査を促すことである。 多くの場合、胸部フィルムは正常であるが、肺炎、過膨張、無気肺（喘息や異物吸引に苦しむ患者の場合）、その他の心臓や肺の異常の可能性があることがわかる（図）。 すべての異物が胸部X線フィルムで描出されるわけではないことに留意する。 慢性咳嗽のあるすべての小児において、副鼻腔の感染を考慮する必要がある。 しかし、この診断を確定するために副鼻腔X線フィルムまたは副鼻腔CTスキャンをオーダーするかどうかは、議論の余地がある。 米国小児科学会（AAP）は、急性細菌性副鼻腔炎の診断の補助として、6歳以下の小児の副鼻腔の画像診断を行わないことを推奨しています。 AAPは、手術の候補となりうる患者にはCTスキャンを推奨している9
高品質の副鼻腔X線フィルムを入手することは幼児ではほぼ不可能であり、解釈はかなり困難で主観的になりうる。
CTを「ゴールドスタンダード」と呼ぶ研究もあるが10、そのようなスキャンをすぐに撮影するのは現実的ではないし、処置のために鎮静が必要な場合もある。 しかし、CTスキャンは貴重な情報を提供することができ、咳が続く子供には考慮されるべきである。 筆者の施設では、副鼻腔X線フィルムは数時間以内に入手・確認できる。しかし、副鼻腔CTスキャンは、後日、特に鎮静処置が必要な場合に予定しなければならない。 協力的な子供には、スパイロメトリーが喘息の診断に役立つ。 5歳以下の小児では、一貫した肺機能検査の結果を得ることが可能であるが、これは必ずしも実行可能ではない。11 これらの小児では、喘息の診断は、アルブテロールなどの気管支拡張薬に反応する再発性の咳および喘鳴の病歴に基づいている
バリウム嚥下。 この検査は、子供の解剖学的構造に関する追加情報を提供することができる。異常な結果は、胸部のCTまたはMRIによるさらなる評価を促すかもしれない。
特に生後数年の間に慢性咳をしている子供のために、バリウム嚥下をオーダーすることを検討する。 この検査は、幼児における慢性咳嗽の主な原因である血管異常（内胸動脈異常など）の存在を示唆することがある3
pH Probe. 胸部フィルム、副鼻腔フィルム、副鼻腔CTスキャン、および/またはバリウム嚥下で慢性咳嗽の原因を解明できない場合、胃食道逆流が根本的な問題であるかどうかを判断するために、pHプローブ検査が推奨される。 この処置のために小児消化器専門医に紹介することが正当化されるかもしれない
その他の検査 精製蛋白誘導体検査による結核の検査、汗塩化物検査の実施、免疫不全障害の評価を依頼することを考慮する。
解剖学的検査は、鼻から肺、口から胃まで内視鏡で検査する必要がある。 内視鏡検査は特に幼児に有効であるが4、すべての年齢層に有効である。
アレルギー・免疫専門医は、基礎にあるアレルギーや免疫不全の評価を行うことができる。 様々な感染症の治療に関する議論は、この記事の範囲外である。レッドブックは、最新の推奨事項の優れた情報源である12。 Irwinらによるコンセンサス・パネル・レポート13は、咳の管理に関するアメリカ胸部疾患学会（American College of Chest Physicians）の勧告をまとめたもので、これらの勧告のほとんどは小児患者にも適用できる。
慢性咳嗽の検査（アルゴリズム参照）のどの時点でも、特に患者の年齢により最適な検査ができない場合は、喘息や副鼻腔炎に対する経験療法を検討することが考えられる。 このアプローチの安全性と費用対効果は（成人14,15と同様に）小児患者では確立されていないが、一部の小児（例えば、合併症のないURIの後に咳が続く乳児）では、試験が望ましいかもしれない。 この病気は、子供が無症状になるように積極的に治療しなければならない。 すべての「持続性」喘息の治療には、吸入コルチコステロイドなどの抗炎症薬（最小有効量）が推奨され、ロイコトリエン調節薬も追加される可能性がある。 吸入短時間作用型β2-アゴニストも症状緩和のために使用される。 臨床医は、喘息とその治療について家族を教育し、その教育を強化することに時間を割くことが望ましい。 AAPは、急性細菌性副鼻腔炎の小児患者に抗生物質治療を推奨しているが、最適な治療期間は決定されていないことを認めている。 90日以上症状が続く副鼻腔の慢性炎症は、胃食道逆流症、アレルギー、汚染物質への暴露、嚢胞性線維症などの疾患によって引き起こされることがあります。 確かに、喘息、アレルギー、副鼻腔炎を同時に患っている子どもは多く、積極的なコントロールが必要です。 直立姿勢、幼児用濃厚流動食、H2ブロッカー、プロトンポンプ阻害剤、運動機能改善剤、外科手術など、多くの利用可能な治療法が、小児において様々な程度で研究されてきた。 小児の症状の重さによって、治療の程度が決定される
心因性咳嗽。 この現象は、ベッドシーツを患者の胸にきつく巻き、ベッドシーツが胸の筋肉を助けて咳を消すように説得することで緩和されることがある17。Bye18は、ピークフローメーターが心因性咳嗽に苦しむ喘息児にポジティブフィードバックを与え、咳を消すのに役立つと報告している。 また、心因性咳嗽を抑制するために、行動医学の診察が必要な場合もある。
先天性異常、異物
先天性異常やその他の慢性咳嗽の一般的ではない原因では、確定治療のために小児専門医（呼吸器科、心臓科、外科など）の専門知識が必要になることが多い。 解剖学的異常の修正、異物の除去、さらなる治療の選択肢の提供など、いずれにおいても小児科専門医の関与が必要です。
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