Léčba orgastické dysfunkce u žen | GLOWM

Historický přehled

Psychologická léčba ženské orgastické dysfunkce se posunula od zkoumání intrapsychického života ženy ke zlepšení jejího vztahu s partnerem.

Předchozí teoretici vysvětlovali ženskou orgastickou dysfunkci tehdejším revolučním názorem, že sexuální chování je zdravé do té míry, že podporuje kulturní a biologické role mužů a žen. Žena, která nedosáhla sexuálního uspokojení při pohlavním styku, která nedosáhla „vaginálního orgasmu“, tak byla považována za oběť svého neurotického popírání přirozeného místa pasivního příjemce mužského penisu. Záviděla manželovi jeho genitálie. Léčba se zaměřovala na práci s jejími vnitřními zábranami vůči ženskosti.33

Ačkoli behaviorální teoretici odmítali roli závisti penisu při anorgasmii, předpokládali také vnitrofeminní lokalizaci potíží: orgasmus byl reflex, který byl inhibován procesem podmiňování v reakci na úzkost ženy ze ztráty kontroly během orgasmu. Cílem léčby bylo tuto inhibici odstranit tím, že se naučíme neodvádět pozornost, když orgasmický reflex začne.17

Přístup Masterse a Johnsonové34 k sexuální terapii byl jedním z prvních, který do léčby zahrnul oba partnery. Předpokládali, že tlak na výkon a úzkost, které způsobují potíže s orgasmem, mohou pramenit z vnitřních konfliktů ženy nebo z psychologických potřeb jejího partnera. Ať už je zdroj počáteční úzkosti jakýkoli, Masters a Johnsonová dospěli k závěru, že oba partneři se pravděpodobně přestanou soustředit na pocity sexuálního vzrušení kvůli svému zaujetí dosažením cíle – orgasmu. Navrhli, aby cílem léčby bylo naučit pár stát se účastníky, nikoli kritiky svého sexuálního života.

V současné sexuální terapii poruch orgasmu existuje řada přístupů. Psychodynamická sexuální terapie se zaměřuje na mezilidské vztahy páru. Toho se dosahuje tím, že se každému z partnerů pomáhá rozlišovat mezi vztahem, který si představuje, a realitou (a možnostmi) vztahu, jaká existuje.34 Behaviorální léčba se posunula za hranice individuální inhibice a zahrnuje zkoumání jedinečných kognicí ženy a jejího partnera ohledně orgasmu: nebezpečí ztráty kontroly nad pocity a chováním spolu se sebeobviňováním a obavami z viktimizace. Cílem kognitivní léčby je zvýšit pozitivní sexuální prožitky a změnit dysfunkční přesvědčení, která jsou základem selhání léčby. Hurlbert a Apt31 například zdůrazňují, že páry mohou být natolik zakořeněné ve své nelibosti, že si každý z nich může vykládat sexuální návrhy toho druhého jako sobecky motivované.

Teoretici vycházející ze systémů přikládají samotnému symptomu orgasmických obtíží menší význam než kognitivně-behaviorální nebo psychodynamičtí klinikové. Systémoví terapeuti považují anorgasmii pouze za nejzřetelnější příznak větších bojů o moc, kontrolu, role a komunikaci v párovém vztahu. Například ženské orgasmické obtíže mohou souviset nejen s ženskými problémy s touhou a vzrušením, ale také s mužskými problémy s ejakulací. Systémová teorie vlastně naznačuje, že všechny sexuální problémy je nejlépe vnímat jako záležitost nesouladu mezi partnery, nikoli jako to, že jeden z partnerů chce příliš mnoho nebo dává příliš málo. Systémově orientovaná léčba si všímá toho, že ženy s orgasmickými potížemi si často neříkají o to, co sexuálně chtějí, protože pokud to udělají, mohou urazit přání svého mužského partnera být sexuální autoritou.29

Jedna íránská žena, která přišla na sexuální terapii, požadovala pomoc při dosahování orgasmu, ale trvala na tom, aby z léčby byl vyloučen její manžel. Vyrůstala v Íránu, dokud se v 16 letech nevdala, a poté žila následujících 20 let ve Spojených státech. Cítila se rozpolcená mezi poselstvími, která jí každá kultura dávala o jejím sexuálním životě. Ačkoli ji tradiční výchova naučila potlačovat sexuální pudy, její západní přátelé v ní vzbudili zájem o orgasmus. Nemohla požádat svého manžela, aby ji doprovázel na sexuální terapii, protože se domnívala, že by se urazil její žádostí o více předehry (což naznačovalo, že nedokázal předvídat a uspokojit její sexuální potřeby).

Několik sezení bylo zaměřeno na její osobní podíl na jejích problémech s orgasmem. Poté byla pacientka vyzvána, aby na sezení pozvala svého manžela, aby mu popsala své zážitky a otevřela dveře k diskusi o jejich přístupu k sexu, který omezoval romantické objímání, jež ji vzrušovalo. Její manžel, jak předpokládala, vyjádřil značné znepokojení nad tím, že je nespokojená; pacientka začala ze své pozice na sezení ustupovat a později zavolala, aby oznámila, že se rodina vrací do Íránu na delší návštěvu, čímž léčbu ukončila.

Při zpětném pohledu je tento případ příkladem rizik spojených s podceněním systémového podílu na sexuálních problémech; konkrétně se jedná o nutnost respektovat kulturní sexuální role, které byly více zakořeněné a spojené s manželskými rolemi, než terapeutka předpokládala.

Vyhodnocení

Očekává se, že gynekologové a porodníci, kteří dnes vykonávají praxi, budou informováni o sexuálních otázkách a budou v nich zběhlí. Jedním ze způsobů, jak tuto odbornost vyjádřit, je odebrat sexuální anamnézu od každého pacienta, který:

Je nový v ordinaci

Je sexuálně aktivní

Přichází s obavami ze sexuálně přenosných chorob (STD)

Přichází s chronickým onemocněním

Prožívá významnou událost životního cyklu (puberta, těhotenství, menopauza), která pravděpodobně vyvolá otázky týkající se změněné sexuální reakce v této nové fázi

Přichází na pooperační konzultaci

V prostředí řízené péče, kdy je čas lékaře drahý, může dobře vyškolená zdravotní sestra, asistent lékaře nebo sociální pracovník odebrat sexuální anamnézu. Alternativou je doplnění dotazníku zahrnujícího relevantní anamnézu o otázky týkající se antikoncepce, pohlavně přenosných chorob, typu používaných kondomů, sexuální orientace a potíží se vzrušením, orgasmem nebo bolestí při sexu. Lékař však může získat mnoho cenných informací, pokud položí dvě jednoduché otázky uvolněným a věcným způsobem: (1) „Jste sexuálně aktivní, a pokud ano, s kým a za jakých okolností?“. (2) „Jaké otázky, obavy nebo obtíže máte v současné době? „15

Léčba orgasmických obtíží u žen musí začít důkladným posouzením relativní role, kterou v každém případě hrají psychologické, fyzické a interpersonální problémy. V lékařském prostředí je třeba zhodnotit fyzický podíl na obtížích, přičemž zvláštní pozornost je třeba věnovat nediagnostikované sexuální bolesti a vlivu užívání léků na předpis nebo rekreačních drog.

Většina orgasmických poruch u žen je však převážně psychické povahy a právě tato proměnná vyžaduje nejrozsáhlejší zhodnocení. Témata, která by měla být zahrnuta do důkladného posouzení sexuálních obtíží, zahrnují přehled všech současných sexuálních funkcí a sledování zaměřené na problém, pokud se problém objeví.

Současné sexuální funkce

Tyto informace jsou potřebné k určení, zda je orgasmická dysfunkce celoživotní, generalizovaná nebo situační. Klienti mají tendenci mít nevyslovená přesvědčení o zdroji a příčině svých obtíží a tato přesvědčení nemusí být platná, aby měla silný vliv na výsledek léčby. Schopnost lékaře zjistit pacientčiny vlastní (a partnerovy) teorie o problému tedy definuje vztah jako vztah, v němž jsou tyto obavy platné a vítané. Ve skutečnosti pacienti často zažívají počáteční příliv naděje v reakci na zájem tazatele a přijetí materiálu, který může být zatížen studem. Oblasti dotazování v rámci všeobecné sexuální anamnézy by měly zahrnovat následující:

1. Současná sexuální aktivita

S partnerem (partnery)

Sexuální orientace

Počet partnerů v předchozím roce

Užívání antikoncepce

Sexuální bolest

Pohlavně přenosné choroby

Při masturbaci

Uspokojení

Specifické problémy nebo otázky

2. Otázky týkající se sexuálního života? Adekvátnost sexuálních reakcí

Touha (je jí příliš mnoho, příliš málo, nebo se úroveň příliš liší od partnerovy?)

Vzrušení (adekvátnost lubrikace, subjektivní vzrušení)
Orgasmus (frekvence, snadnost dosažení)

3. Jaká je míra vzrušení? Anamnéza sexuálního zneužívání nyní a v minulosti

4. Zdravotní stavy, které mohou ovlivnit sexuální funkce

(těhotenství, menopauza, operace, rakovina, artritida, léky)

Shromažďování informací o orgasmické dysfunkci

Pokud pacientka přichází s orgasmickou dysfunkcí nebo pokud sexuální anamnéza odhalí problém, měl by lékař následně položit otázky týkající se konkrétních obtíží. Cílem je získat od pacientky (a jejího partnera, pokud je k dispozici) konkrétní informace o následujícím:35, 36, 37

Jak definuje problém s orgasmem (aby se zjistilo, že lékař a pacientka sdílejí definici)

Kdy problém začal (aby se rozlišilo mezi primární a sekundární anorgasmií a aby se zjistilo případné související trauma nebo nemoc)

Zda se dysfunkce vyskytuje stále, nebo jen při určitých činnostech nebo s určitými partnery (aby se rozlišilo mezi primární, sekundární a situační dysfunkce)

Jak problém změnil její život, pocity, a vztahy (aby bylo možné posoudit závažnost dysfunkce pro pacientku a jejího partnera)

Jak se pokoušela problém řešit a jak její řešení fungovala (aby lékař neúmyslně nenavrhl přístup, který již byl selhal)

Zda chce problém léčit (aby bylo možné naplánovat přístup)

Jedním z problémů, na které lékař při posuzování orgasmické dysfunkce pravděpodobně narazí, je pravděpodobnost, že k rozhovoru bude k dispozici pouze žena. V případě primárních orgasmických obtíží je rozhovor s párem méně zásadní, protože léčba se zaměří na to, aby se žena naučila přivést k orgasmu sama sebe. Při sekundární nebo situační anorgasmii je však důležité posoudit sexuální spokojenost páru i počet dosažených orgasmů. Důležité je také zjistit, zda je příčinou postoj, chování, komunikace o sexuálních potřebách nebo větší problémy ve vztahu páru, které se projevují v sexuální oblasti.

Někteří pacienti jsou schopni poskytnout informace o pohledu partnera na problém, ale úspěšná léčba sekundárních orgasmických obtíží je často výsledkem zlepšení komunikace mezi partnery. V těchto případech lze navrhnout společný rozhovor. Dotazování by mělo zjistit názory obou partnerů na orgasmické obtíže ženy i jejich pocity ohledně tohoto problému. (Stydí se, nemá zájem, neví, zlobí se nebo zapomíná? Myslí si některý z nich, že snadnost orgasmu souvisí s morálkou? Považují orgasmické obtíže za její, jeho nebo jejich problém?“

Lékař ošetřující pacienta s orgasmickou dysfunkcí musí také zhodnotit psychické zdraví jedince a páru. Trpí žena neléčenou depresí, která snížila její sexuální vzrušivost? Trápí ji vzpomínky na traumatický sexuální zážitek natolik, že není schopna prožívat současnou sexuální aktivitu jako příjemnou? Rozptyluje ji starost o zaměstnání, nemocného člena rodiny nebo finanční problém? Obává se jeden z partnerů, že ten druhý má nebo bude mít milostný poměr, pokud se problém nevyřeší?

Po posouzení se rozhodne o vhodné léčbě. V závislosti na chronicitě problému a trápení, které způsobil, může porodník nebo gynekolog zvolit léčbu v ordinaci. V komplikovanějších případech nebo v případě, že si lékař není jistý výsledky posouzení, může pacientku odeslat k jinému odbornému lékaři (pro souběžné tělesné problémy nebo konzultaci o zvolených lécích), k psychoterapeutovi (pro psychiatrické problémy nebo traumatickou anamnézu), k sexuálnímu terapeutovi (pro dlouhodobé sexuální obtíže, sexuální bolest nebo léčbu napříč cyklem sexuální reakce touhy, vzrušení a orgasmu) nebo k párovému terapeutovi (pro manželské nebo komunikační problémy).

Přestože lze poruchy orgasmu léčit různými způsoby, určité pokyny pomohou lékaři při odesílání a vysvětlování svých úvah pacientovi. Pokud je sexuální terapie indikována u osamělých žen, je účinná jak individuální, tak skupinová léčba. Skupinová terapie nabízí silný zdroj podpory a povzbuzení a snižuje pocit izolace, který tyto ženy často pociťují.38, 39 Pokud je pacientka součástí stabilního vztahu nebo manželství, je výsledek obecně lepší, pokud je pár léčen společně. Pokud hodnocení odhalí závažné problémy s psychickou stabilitou jednoho z partnerů nebo pokud odhalí vztah, v němž dochází ke zneužívání, měla by být před párovou sexuální terapií provedena individuální nebo manželská terapie.

Léčba primární orgastické dysfunkce

Léčba primární anorgasmie může být poměrně jednoduchá. Léčbou volby je řízená masturbace (DM).40 Biblioterapie často stačí k tomu, aby pomohla ženě s preorgasmií dosáhnout prvního vyvrcholení.28 Kniha Heimana a LoPiccola41 Becoming Orgasmic a kniha Barbachové38For Yourself nabízejí ženám soukromý a komplexní úvod do masturbace a používání vibrátorů. Pokud lékař vytvoří bezpečné a důvěryhodné prostředí, ve kterém lze o problému hovořit, může být instruktáž DM poskytnuta v rámci lékařského prostředí. Heiman 14 uvádí čtyři fáze DM: (1) přezkoumání pozadí, kontextu a významu předchozích sexuálních zkušeností; (2) zkoumání vlastního emocionálního a fyzického vztahu k tělu prostřednictvím soukromého, nesensuálního zkoumání genitálií; (3) objevování vlastních individuálních vzorců vzrušení prostřednictvím myšlenek, doteků a představ; a (4) učení se zapojení partnera do změněného sexuálního přístupu. Seznámení lékaře s přístupem DM mu umožní přizpůsobit cvičení individuálním potřebám pacienta.

Cílem DM je postupně uvést ženu do příjemného zkoumání vlastního těla. Lékař může tento proces zahájit edukačním pánevním vyšetřením, které pacientce pomůže identifikovat její genitálie a představit si anatomii. Poté může pacientce poskytnout shrnutí procesu DM, se kterým bude seznámena při výkladu. Poučí ji, aby věnovala dvě nebo tři krátká sezení (v soukromí mimo dosah rušivých vlivů) nácviku různých typů dotyků (lehké versus tvrdé, rychlé versus pomalé atd.) na neogenitálních částech svého těla. Jakmile si pacientka vytvoří vzorec uvolněného zkoumání, zahájí sezení zaměřená na zkoumání genitálií, při nichž se soustředí spíše na samotné pocity než na budování vzrušení; udržování tohoto zkoumavého postoje pomáhá pacientce vyhnout se sebeodsuzování nebo odrazování, když necítí okamžité vzrušení. Nakonec je navrženo použití vibrátoru. V době, kdy je program DM dokončen, dosáhne orgasmu 95 % pacientek. Pokud delší používání vibrátoru nepřivodí orgasmus u motivované preorgastické ženy, je třeba provést rozsáhlejší lékařské vyšetření.29 Do 2-3 měsíců by měla být naplánována kontrolní schůzka, aby se zjistil pokrok a aby zůstaly otevřené cesty komunikace mezi lékařem a pacientkou.

May byla svobodná, 36letá akademička, jejíž desetiletý vztah s přítelem skončil předloni, když ji opustil kvůli ženě, která byla podle jeho slov sexuálně citlivější. Mayová nikdy neměla ráda sex a nikdy neprožila orgasmus. Kvůli řešení těchto problémů nastoupila na individuální sexuální terapii a souběžnou skupinu. May uvedla, že se sexuálně vzrušovala, když fantazírovala sama, ale s partnerem tuto schopnost ztratila. Během těchto „vzrušených“ období se podle svých slov cítila, „jako bych ani nebyla ve svém těle“.

Léčba se nejprve zaměřila na to, aby May pomohla rozlišit mezi pocitem selhání, který měla ze sexuálních zážitků se svým přítelem, a rozkoší, kterou byla schopna pociťovat při vrcholném prožitku, k němuž došlo v motelu „úkryt pro milence“, kde byla zbavena zábran, které cítila doma. May vyprávěla o snu, v němž sváděla ženatého muže od jeho neatraktivní, pasivní manželky, s níž cítila velkou empatii. May se cítila hluboce vzrušená a hnaná k tomu, aby tohoto muže svedla, i když věděla, že je to špatné. Diskuse skupiny o tomto snu vedla k tomu, že May odhalila, že její vlastní otec byl otevřeně nevěrný manžel, který May nedokázal sdělit žádný pocit, že je atraktivní nebo zajímavá mladá žena. Její matka byla rozhořčená, ale pasivně tolerovala manželovo opouštění. Protože i ostatní členové skupiny odhalili podobnou historii, May spojila svůj vlastní pocit ohrožení při plné sexualitě s matčiným trápením kvůli aférám.

Když terapie přešla k řízené masturbaci, May odhalila svou naivitu ohledně vlastního těla a sexuality, kterou se snažila zakrýt tím, že předstírala, že je sofistikovanější, než ve skutečnosti byla. May ve svých dvaceti letech záměrně přišla o panenství, protože už ji nebavilo předstírat sexuální aktivitu. Nebyla ve skupině sama, kdo se cítil pevněji zakotven v dětském obrazu těla a identity než v dospělém ženství; to vedlo k její neochotě plnit domácí úkoly, které zahrnovaly pohled na její nahé tělo a spaní nahé. Přiznala, že nikdy nemasturbovala, a spojovala to s vytrvalým a nuceným sexuálním nátlakem svého přítele. May vyjádřila obavy, že její pokroky budou zpomaleny, protože nemá partnera; příjemným překvapením bylo vyjádření skupiny, která jí záviděla, že se může soustředit na vlastní potěšení místo na potřeby partnera.

Po několika týdnech váhání a pochybností o sobě May dosáhla svého prvního orgasmu při masturbaci s vibrátorem. Tento zážitek ji zbavil pocitu, že je fyzicky defektní, což byl strach, který nikdy nesdílela. Vedl také k přehodnocení odmítavého postoje jejího přítele k ní, protože May rozlišovala mezi oslavnou verzí orgasmického sexu, kterou jí poskytoval, a skutečným potěšením, které zažívala. May popsala bohatší přijetí sebe sama jako ženy, která se může rozhodnout pro dosažení sexuálního potěšení, a opustila skupinu s oznámením, že tak hodlá učinit.

Léčba sekundárních nebo situačních orgasmických obtíží

Léčebná strategie není tak jednoduchá pro případy, kdy pacientka byla schopna dosáhnout orgasmu s jedním partnerem, ale nemá tuto schopnost se současným partnerem (sekundární), nebo pro případy, kdy je cílem koitální orgasmus (situační). Léčebný přístup by měl vycházet z relativní role fyzických, psychologických a interpersonálních faktorů. Pokud je například problémem páru přesvědčení, že koitální orgasmus je jediným skutečným orgasmem, může lékař poskytnout osvětu na toto téma a může konfrontovat a zpochybnit toto mylné přesvědčení a povzbudit pár, aby rozšířil svůj sexuální scénář o možnosti, které vyvíjejí menší tlak na oba partnery, aby ho dosáhli.

Pokud je potřeba více vedení, léčba situační anorgasmie by měla zahrnovat trénink DM, aby se žena naučila, jak se přivést k vyvrcholení a jaké polohy, doteky a pohyby jsou nejpřínosnější. Dále ji a jejího partnera lze naučit manévr přemostění, při němž je žena přivedena k orgasmu masturbací nebo manuální a orální stimulací ze strany milence. Pár pak přejde k souloži se současnou stimulací klitorisu až do dosažení orgasmu. Je užitečné, aby pár rozšířil svůj sexuální scénář tak, aby zahrnoval více času s vysoce vzrušujícími technikami. Pokud žena upřednostňuje určitou masturbační techniku, měla by být začleněna do párového sexuálního scénáře.

Pomocí cvičení zaměřených na smysly lze léčit jak sekundární, tak i situační potíže s orgasmem.19 34 Odkázání pacientky na některou z mnoha populárních knih popisujících senzitivní zaměření může být užitečné, stejně jako popsání procesu pacientce a umožnění jí reagovat na doporučení.35

Senzitivní zaměření má s DM společný cíl – naučit pár, aby se přestal „dívat“ a začal se soustředit na skutečný pocit ze sexuální výměny. Cvičení spočívají v tom, že se každý z partnerů střídá v laskání toho druhého. Pár se domluví, kdo zahájí první sezení, a pak se střídají v zodpovědnosti za iniciaci. Počáteční sezení se omezují na neenitální doteky. Pacientovi se řekne, aby se nehodnotícím způsobem soustředil na své vlastní pocity. Pár je poučen, že nesmí stupňovat soustředění na pocity až do genitálního sexu.

Sezení pak přechází na genitální doteky (přičemž pohlavní styk je stále zakázán). Zavádí se technika „hand-riding“, při níž žena položí svou ruku na mužovu, když se jí dotýká. Tím neverbálně vyjadřuje, jak, kde a jak dlouho chce být dotýkána. Během této fáze může kterýkoli z partnerů dosáhnout orgasmu, ačkoli jsou upozorněni, aby orgasmus nebyl jejich cílem.

Pár pak přechází k vzájemným dotekům s variantami, jako je orálně-genitální kontakt a používání olejů nebo pleťových vod pro zpestření smyslnosti. Mnoho párů v tomto bodě spontánně přechází k pohlavnímu styku. Pokud tomu tak není, učí se praktikovat smyslný pohlavní styk. Smyslný pohlavní styk se bude pravděpodobně značně lišit od koitálních technik, které pár předtím praktikoval, protože se klade důraz na negenitální doteky, jízdu rukama a doporučenou polohu ženy a aristokrata. Páru se doporučuje praktikovat mělkou penetraci bez energického přirážení v kombinaci s přímou stimulací klitorisu, fantazií a hrou s vibrátorem.

Eichel a jeho kolegové42 představili úpravu koitální techniky, jejímž cílem je zlepšit schopnost mužské soulože vyvolat ženský orgasmus. Tato poloha, nazvaná Coital Alignment Technique (CAT), kombinuje intimitu kontaktu tváří v tvář se změnou polohy muže (tzv. varianta „riding high“) tak, aby došlo k většímu kontaktu penisového hřídele s klitorisem a vzájemnému kolébavému pohybu (spíše než přirážení). Obr. 1 a obr. 2 znázorňují techniku CAT.

Počáteční sliby CAT se nepotvrdily, pokud jde o její schopnost zvyšovat ženské orgasmy, ale některé páry uvádějí, že se jim líbí její intimnější koitální styl.43 Eichel a Nobile vydali populární knihu o technice, kterou lze pacientům doporučit.44

Zajímavým příkladem komplexní léčby situační anorgasmie je tzv. trénink orgasmické konzistence.37 Tento program, původně určený pro ženy s nízkou sexuální touhou, byl úspěšný i u žen, které mají vzácné orgasmy. Zahrnuje DM a párové senzitivní zaměření, stejně jako CAT a techniky pro zvýšení mužské sebekontroly a načasování orgasmu. Tento poslední prvek reaguje na Hurlbertovo přesvědčení, že ženy, jejichž mužští partneři odkládají orgasmus až po jejím vyvrcholení, budou mít větší zájem o sex. Strategie „dámy mají přednost“ teoreticky zvyšuje komunikaci, náklonnost a sexuální uvědomění.

Danielle, 39 let, byla vdaná manažerka bez dětí, která byla zvyklá dosahovat vysokých úspěchů v pracovním i společenském životě. Stanovila si cíl dosáhnout koitálního orgasmu, ale doposud se jí to nepodařilo. Spolu s manželem nastoupila na sexuální terapii, ačkoli její manžel prohlásil, že je se současným stavem spokojen. Daniellina pokračující snaha o dosažení koitálního orgasmu vedla ke snížení sexuální touhy. Když nastoupila na skupinovou terapii, prohlásila: „Byla bych šťastná, kdybych už nikdy nemusela mít sex.“

Danielle přistupovala ke skupinové terapii se stejně vysokou motivací a nadšením, jaké projevovala po celý svůj život. Převzala roli asistentky vedoucího a během každého sezení si dělala dlouhé poznámky. Po několika týdnech intelektualizované účasti Danielle oznámila, že si minulý týden dopřála dlouhou smyslnou koupel a natřela se pleťovým mlékem. Pocit viny, který při tom prožívala, ji vedl k tomu, že si svůj pocit studu za své sexuální pocity a potřebu kontrolovat sexuální setkání spojila se zkušeností sexuálního zneužívání v dětství (když rodičům řekla o tom, že ji obtěžoval soused, zlostně ji obvinili). Zdálo se, že empatická podpora skupiny prolomila Danielinu obrannou bariéru, a na dalších sezeních začala mluvit o svém rostoucím uvědomění a přijetí svého těla. Zájem jejího manžela vzrostl, když mu Danielle oznámila, že se chce zaměřit spíše na vlastní smyslové probuzení než na pohlavní styk. To vedlo ke zkoumání jemné mocenské dynamiky, kdy je sexuální distancér spíše než pronásledovatel. Na následujícím sezení Danielle oznámila, že měla s manželem sex a nesmírně si ho užívala. Na konci skupinových sezení dosáhla Danielle koitálního orgasmu. Jakkoli ji tento úspěch těšil, Danielle i její manžel uváděli širší sexuální repertoár, který se stal možným až poté, co Daniellin orgasmus přestal být cílem každého sexuálního setkání.

Ačkoli se díky přímočarosti těchto technik může zdát tento přístup k léčbě jednoduchý, Kelly a jeho kolegové45 poukazují na to, že páry musí najít způsoby, jak komunikovat o nejintimnějších sexuálních preferencích ženy, mají-li být úspěšné v konečném dosažení orgasmu.37 Preference ženy pro určitou sexuální aktivitu nemusí být nutně založena na empirických důkazech, že tato aktivita pravděpodobně přinese orgasmus. Například dlouhodobý cunnilingus, když žena považuje takovou aktivitu za ponižující, jistě pár frustruje a vyústí v neúspěch léčby. Lékař musí páru pomoci odpovědět na otázky jako např: „Má žena zájem o orgasmus? Věnuje se sexuálním hrátkám, které považuje za vzrušující? Pokud ji sexuální hrátky baví, pokračuje v nich dostatečně dlouho, aby dosáhla maximálního vzrušení? Vyvolává intenzivní vzrušení nebo pocit blížícího se orgasmu strach ze ztráty kontroly?“

Pokud problém s orgasmem nereaguje na tyto techniky, zvyšuje se pravděpodobnost, že souvisí s jinými problémy v osobě nebo ve vztahu. V těchto případech je vhodné doporučení k párovému nebo sexuálnímu terapeutovi. Tyto terapie předpokládají dvojí zaměření, kdy terapeut vyvažuje techniky snižování symptomů s léčbou základních problémů v oblasti komunikace, řešení konfliktů, moci, důvěry a kontroly.

Gina, vdaná, 40letá profesionálka, měla sekundární orgasmickou dysfunkci. V prvním manželství se dokázala cítit vzrušená a orgasmická, ale sexuální přístupy jejího druhého manžela v ní zanechaly pocit „naprostého odporu“ a „neschopnosti cítit se jako žena“. Párová a skupinová léčba byla úspěšná jen do té míry, že odhalila základní potíže. Gina líčila svého manžela jako verbálně násilnického a sexuálně manipulativního. Měl rád řadu sexuálních aktivit, které ona považovala za perverzní, včetně lehké bondáže a dominance, stejně jako cunnilingu. Gina mezitím popisovala své sexuální vrcholy jako okamžiky citového splynutí a cunnilingus považovala za ponižující.

Jak se Gina stále více vyrovnávala s vlastními sexuálními pocity, postupně nabývala přesvědčení, že manželovo trvalé naléhání, aby se účastnila sexuálních aktivit, které jí nebyly příjemné, je důkazem jeho potřeby moci a kontroly. Stala se z ní zkušená a tajnůstkářská masturbátorka, která svou znovu probuzenou sexualitu před partnerem tajila. Naléhání skupiny, aby konfrontovala manžela se svými pocity, vedlo k tomu, že si Gina uvědomila, že párová terapie je nezbytná. Poznala, že boj o kontrolu prakticky nad každým aspektem jejich manželství kontaminuje její sexuální vztah s manželem.

.