US Pharm. 2012;37(9):29-32.
Migréna, porucha bolesti hlavy, se vyskytuje až u 15 % celkové populace USA.1V dětství je výskyt migrény u chlapců a dívek podobný. prevalence migrény u žen v reprodukčním věku je v USA více než dvakrát vyšší než u mužů ve stejné věkové skupině. U obou pohlaví se výskytmigrény rychle snižuje po 65. roce života.1
Hormonální změny od menarché do dospělosti ovlivňují intenzitua načasování záchvatů migrény u žen. Dospívající dívky a ženy popisují záchvaty migrény spojené s menstruací jako závažnější, delší a obtížněji léčitelné než migrény vyskytující se v jiných obdobích.2,3 Až 60 % migreniček trpí migrénou v době menstruace (tj. menstruační migrénou).4Čistá menstruační migréna (bez aury a vyskytující se 2 dny před a až 3 dny po začátku krvácení) se vyskytuje pouze u 10 až 15 % těchto pacientek. U menstruační migrény se bolest hlavy vyskytuje bez aury perimenstruačně a s aurou nebo bez ní v jiných obdobích cyklu.5-7 Více než polovina pacientek s menstruační migrénou má záchvaty v jiných obdobích měsíce.5
Diagnóza menstruační migrény se stanoví, pokud záchvaty probíhají perimenstruačně ve dvou ze tří měsíčních cyklů.3,5Menstruační migréna nejčastěji začíná v době menarché, často jeodeznívá během druhého a třetího trimestru těhotenství a ustupuje rok po vzniku menopauzy.1
Patofyziologie
Nebyl objasněn žádný definitivní mechanismus vzniku migrény. Současnáteorie je založena na neurovaskulárním mechanismu, kdy sympatickýnervový systém způsobuje změny v mozkové perfuzi.8Přibývá důkazů, že menstruační migréna je ovlivněnazměnami v hormonálním prostředí ženy v průběhu jejího životního cyklu.9
Existují různé způsoby, kterými může být centrální nervový systémovlivněn ovariálními hormony. Estrogenové a progesteronové receptory jsouexprimovány v kortikálních a subkortikálních oblastech mozku. migrény mohou být potenciálně vyvolány serontonergním aopiatergním neurotransmiterovým systémem, které jsou prokazatelně – alespoň na zvířecích modelech – modulovány ovariálními hormony.2,3
Podle teorie vysazení estrogenů pokles koncentrace estrogenů – k němuž dochází v pozdní luteální fázi menstruačního cyklu – koreluje se sníženou produkcí serotoninu a zvýšeným vylučováním estrogenů. To může vést k vazodilataci kraniálního cévního řečiště a senzibilizaci trojklanných nervů, což by mohlo u některých žen vyvolat migrénu.8,9 Udržování sérových hladin estrogenů v rozmezí 45 až 75 pg/ml zřejmě snižuje frekvenci a intenzitu migrény.9Na zvýšení výskytu migrény se mohou podílet také prostaglandiny uvolňované během endometriální sliznice v pozdní luteální a časné krvácivé fázi menstruačního cyklu.6
Těhotenství vyvolává zvýšení plazmatických hladin estrogenu a progesteronu. U mnoha žen dochází během těhotenství ke zmírnění migrény,přičemž k největší úlevě dochází u žen s migrénou související s menstruací. Frekvence migrény se v průběhu těhotenství snižuje, přičemž k největšímu zmírnění dochází ve třetím trimestru.8 U žen, které trpí migrénou s aurou, se záchvaty mohou objevit poprvé, zůstat stejné nebo se během těhotenství zhoršit. V období po porodu mohou ženy, jejichž migrény se během těhotenství zmírnily, pociťovat úlevu i během kojení. Tuto ochranu lze přičíst zvýšení oxytocinu a vazopresinu nebo potlačení estrogenu a progesteronu.8
Hormonální změny, ke kterým dochází během perimenopauzy a menopauzy, mohou zhoršit menstruační migrénu. U žen dochází v této fázi života ke zvýšení prevalencemigrény. Během perimenopauzy jsou hladiny estrogenů proměnlivé a často vyšší než u pravidelněmenstruujících žen. Kromě toho se může zvýšit počet estrogenových receptorů. Přibližně rok po vzniku spontánní menopauzy jsou migrény méně časté a mohou vymizet. Předpokládá se, že toto snížení souvisí s poměrně nízkou, stabilní hladinou estrogenů.8 Hormonálně podmíněná migréna, která se objevuje po menopauze, často souvisí s hormonální substituční léčbou.2
Léčba a prevence
Léčba menstruační migrény může být náročná a může být specifická pro pacientku z důvodu zvýšených, dlouhodobých příznaků a rezistence na léčbu.8 Cílem léčby a prevence by mělo být snížení zátěže bolestí hlavy.3Zpočátku by si pacientka měla vést po dobu 3 měsíců deník bolestí hlavy, který pomůže určit vzorec migrény (související s menstruací nebo čistě menstruační).2 Spouštěče menstruační migrény se mohou lišit od spouštěčů migrény vyskytující se v jiném období. Většině žen prospěje odhalení spouštěčů migrény a vyhýbání se jim, udržování dobré hydratace a pravidelný pohyb a dostatečný spánek.3
Akutní farmakologická léčba záchvatů menstruační migrény je stejná jako léčba migrény obecně.10 Jako abortivní léčba menstruační migrény se používají analgetika, ergoty a triptany (TABULKA 1).11Všechna jsou účinná; výběr léků a účinné dávky jsou však specifické pro pacienta, s různým procentem odpovědi. Triptany mají celkově nejlepší výsledky. Přínosná je také kombinace triptanu s nesteroidním protizánětlivým lékem (NSAID).12Pro zvýšení účinnosti terapie může být nutné přidat antinauzální terapii. Menstruační migréna může mít jiný režim než záchvatyvyskytující se v jiných obdobích cyklu.2,3
Profylaxe: Profylaxe by měla snížit četnost, trvání a intenzitu migrény jakéhokoli zdroje a snížit potřebu abortivní léčby.2 Krátkodobá profylaktická terapie může být přínosem pro ženy, které mají definovaný vzorec migrényspojený s pravidelnou menstruací. Intermitentní terapie snižuje expozici lékům a potenciální nežádoucí účinky, které se očekávají při jejich trvalém užívání. Předmenstruační užívání naproxenu v dávce 500 mg dvakrát denně s prodloužením do 3. dne menses má dobrou snášenlivost a účinnost. ženy, které pociťují nevolnost, tento režim častěji přerušují.2 Účinná se ukázala také kyselina mefenamová v dávce 500 mg třikrát denně.3
Triptany: Triptany byly použity jako krátkodobá preventivní léčba menstruační migrény. Dávkují se po dobu 5 dnů: 2dny před očekávanou menses a 3 dny do menses. Účinná schémata jsou sumatriptan 25 mg třikrát denně, naratriptan 1 mg dvakrát denně, frovatriptan 2,5 mg dvakrát denně a zolmitriptan 2,5 mg dvakrát nebo třikrát denně.3,10,13 Tyto látky nejsou v současné době k prevenci čisté menstruační migrény indikovány. Frovatriptan, který je účinný pro krátkodobou prevenci menstruační migrény, může mít pro profylaxi menstruační migrény farmakokinetickou výhodu díky svému prodlouženému poločasu.13 Naratriptan prokázal zvýšení bolestí hlavy po léčbě ve srovnání se zolmitriptanem nebo frovatriptanem.10 Sumatriptan byl účinný v otevřených studiích, ale ne v randomizovaných, kontrolovaných studiích.10Vzhledem k vyšším nákladům spojeným s triptany oproti analgetikům by se triptany neměly používat v první linii jako profylaxe. Dennípoužívání triptanů v perimenstruačním období snižuje frekvenci bolestí hlavya jejich závažnost, ale často vyžaduje použití akutních dávek pro průlomové bolesti hlavy a stále platí maximální dávkování. Pacienti s dlouhodobými, neřešitelnými záchvaty, které nejsou zmírněny akutní léčbou, mají z těchto přípravků největší prospěch.10
Doplňky stravy: Bylo prokázáno, že suplementace hořčíkem zmírňuje příznaky migrény u žen s premenstruačním syndromem.2Hladina hořčíku v mozku je během záchvatů migrény nízká a snížená hladina ionizovaného hořčíku byla navržena jako spouštěč menstruační migrény.14 Doplňky hořčíku (360 mg elementárního hořčíku denně) užívané během posledních 15 dnů menstruačního cyklu zabránily záchvatům u některých migreniček. Gastrointestinální symptomy omezují užívání u některých pacientek.9
Vitamin E, který má antiprostaglandinové účinky, má omezenou účinnost u žen s refrakterní migrénou. V případech, kdy měl vitamin Eúčinek, bylo u pacientek prokázáno snížení závažnosti bolesti, funkčníneschopnosti a dávek NSAID při užívání vitaminu E 400 IU denně po dobu 5dnů perimenstruačně.15
Estrogenní terapie: Vzhledem k tomu, že menstruační migréna byla spojena s vysazením estrogenů, byl hodnocen potenciál úlevy při podávání estrogenů v pozdní luteální fázi.16 Kontraindikací estrogenové terapie je kouření, tromboembolické poruchy a estrogen-dependentní nádory.17Hormonální profylaxe má na migrénu různý vliv a před zahájením estrogenové terapie by měla být pacientka poučena o možnosti zhoršení migrenózních záchvatů.3 Pacientka by si měla vést deník příznaků po dobu nejméně 2 měsíců před zahájením léčby estrogeny a po jejím ukončení.
U žen v plodném věku s menstruační migrénou, které mají jiné lékařské indikace ke kontinuální hormonální léčbě, lze vyzkoušet podávání nízkých dávek perorální antikoncepce (OC). Kandidátka by neměla mít v anamnéze zhoršení příznaků při léčbě estrogeny nebo jiné kontraindikace. Mohl by se dodržovat režim OC s použitím 91denního balení (nebo jeho ekvivalentu), které má méně dní bez estrogenu, což by teoreticky snížilo reboundzáchvaty migrény během těchto měsíců.16
Nějaký úspěch zaznamenalo použití estrogenů jako intermitentní léčby v pozdní luteální fázi ke zmírnění menstruační migrény. Perkutánní aplikace estradiolu ve formě 1,5 mg gelové náplasti na horní část stehna nebo paže 6 dnípřed očekávaným menstruačním krvácením až do 2. dne snížila počet migrenózních dnů. Migréna z vysazení během 5 dnů následujících po ukončení léčby byla pro pacientky zdrojem obav, ačkoli celkový počet dnů s bolestí hlavy se snížil.7 Doplnění 0,1 mg estradiolové náplasti během intervalu bez hormonů u kombinovaných hormonálních OC má určitý přínos pro zmírnění migrény z vysazení.2 Kombinované užívání OC u žen s migrénou bez aury se ve zprávě CDC z roku 2010 nedoporučuje, zejména u žen ve věku nad 35 let a u těch, které kouří, mají hypertenzi nebo jsou obézní.18
Žádné rozsáhlé randomizované studie neprokázaly zvýšené riziko cévní mozkové příhody při léčbě OC u žen ve věku do 35 let, které mají migrénu bez aury a nemají jiné rizikové faktory.17,18Příznaky by měly ustoupit po několika měsících užívání OC u pacientek, u nichž dochází ke zhoršení bolestí hlavy. Pokud se tak nestane, měla by být OC nebo jiná terapie obsahující estrogeny ukončena a měly by být zváženy alternativníkontracepční metody.16
MacClellan a jeho kolegové studovali téměř 1 000 žen ve věku 15 až 49 let, z nichž třetina prodělala mozkovou příhodu. Riziko mrtvicebylo zvýšené u osob s migrénou s aurou, ale bez dalších rizikových faktorů. Ve skupině s migrénou a aurou zvyšovalo riziko kouření, kouření a užívání OC zvyšovalo riziko více než třikrát více než ve skupině, která pouze kouřila. Osoby s migrénou bez aury neměly stejně zvýšené riziko mrtvice.19
Dlouhodobá profylaxe: Dlouhodobá profylaxe by měla být zavedena u žen, které trpí třemi nebo více vysilujícími bolestmi hlavy měsíčně a které nedosáhly úlevy pomocí akutních režimů.3Lze vyzkoušet standardní profylaktické režimy, včetně antikonvulziv, beta-blokátorů, blokátorů kalciových kanálů a antidepresiv. Přínosem může být zvýšení dávek během perimenstruačního období.3Studována byla také dlouhodobá hormonální suplementace. Estradioimplantáty v dávkách, které potlačují kolísání sérového estrogenu, mohouzlepšit menstruační migrénu.16 Několik studií zkoumalo použití tamoxifenu a agonistů gonadotropin uvolňujícího hormonu ke snížení migrény. Rozdílné výsledky, nežádoucí účinky a tolerance omezují použití těchto látek.2,16
Perimenopauza: U žen může dojít ke zhoršení nebo obnovení záchvatů migrény v období perimenopauzy, které může trvat i více než 5 let. Může být použit režim OC nebo doplňkový estrogen.16 Nestálé hladiny endogenního estrogenu v tomto období mohou zvýšit nejistotu exogenního dávkování.3Hormonální substituční terapie (HRT) může mít různé účinky v závislosti na způsobu podávání, typu estrogenu a cyklickém versus kontinuálním podávání. Transdermální přípravky mohou méně pravděpodobně zhoršovat migrénu, ale to nebylo důsledně prokázáno.2,16 Suplementace progesteronem může být účinná při léčbě menstruační migrény potlačením menstruace.7 Obecně se zdá, že dávkování progesteronu nemění frekvenci, trvání ani závažnost migrény.16Po nástupu menopauzy a ustálení hormonálního prostředí se frekvence migrény sníží a mnoho žen přestane mít záchvaty.3
Úloha lékárníka
Lékárník může pacientovi pomoci určit spouštěče, příznaky a načasování migrény. Pomůže určit nejvhodnější léčbuje důležitá. Lékárník může také pacientovi poradit a sledovatnežádoucí účinky a účinnost léků. Kontrolní seznam viz TABULKA 2.20
Závěr
Migréna u žen často souvisí s hormonálními změnamiv průběhu životního cyklu, od menarché po postmenopauzu. Hormonálnízměny, ať už endogenní nebo exogenní, mohou být nepředvídatelné. Mnohéženy zažívají závažnější a vysilující migrény během menstruace než v jiných obdobích. Menstruační migrénu lze léčit akutní terapií, intermitentní profylaxí nebo dlouhodobou profylaxí. Triptanymohou být použity k akutní nebo intermitentní profylaxi. Ačkoli jsou tyto přípravky vysoce účinné, existují obavy ohledně jejich ceny.Hormonální léčba menstruační migrény může vést k abstinenčním bolestem hlavy, ale ukazuje se, že snižuje celkovou zátěž bolestmi hlavy. Volba léčby by měla být individualizována na základě potřeb pacientky, pokud jde o závažnost a frekvenci bolestí hlavy, a na základě toho, v jaké fázi životního cyklu se nachází, a také s ohledem na obavy týkající se antikoncepce nebo těhotenství.
1. Victor TW, Hu X, Campbell JC, et al. Prevalence migrény podle věku a pohlaví ve Spojených státech: studie životního rozpětí. Cephalalgia. 2010;30:1065-1072.
2. MacGregor EA. Prevence a léčba menstruační migrény. Drogy. 2010;70:1799-1818.
3. Lay CL, Broner SW. Migréna u žen. Neurol Clin. 2009;27:503-511.
4. IHS klasifikace ICHD-II. A1.1.2. Migréna související s menstruacíbez aury.http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/05_anhang/01.01.02_anhang.html.Accessed 17. dubna 2012.
5. IHS Classification ICHD-II. A1.1.1. Čistá menstruační migrénabez aury.http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/05_anhang/01.01.01_anhang.html.Accessed 17. dubna 2012.
6. Martin VT, Behbehani M. Ovariální hormony a migréna: pochopení mechanismů a patogeneze-část 1. Bolesti hlavy. 2006;46:3-23.
7. MacGregor EA. Estrogeny a záchvaty migrény s aurou a bez ní. Lancet Neurol. 2004;3:354-361.
8. Gupta S, Mehrotra S, Villalón CM, et al. Potential role of female sex hormones in the pathophysiology of migrine. Pharmacol Ther. 2007;113:321-340.
9. Martin VT, Behbehani M. Ovariální hormony a migréna: pochopení mechanismů a patogeneze-část 2. Bolesti hlavy. 2006;46:365-386.
10. Sullivan E, Bushnell C. Management menstruační migrény: přehled současné abortivní a profylaktické terapie. Curr Pain Headache Rep. 2010;14:376-384.
11. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Příručka informací o lécích 2011-2012. 20th ed. Hudson, OH: Lexi-Comp; 2011.
12. Holland S, Silberstein SD, Freitag F, et al. Evidence-basedguideline update: NSAIDs and other complementary treatments for episodicmigraine prevention in adults: Podvýbor pro standardy kvality Americké neurologické akademie a Americké společnosti pro bolesti hlavy. Neurology. 2012;78:1346-1353.
13. Silberstein SD, Holland S, Freitag F, et al. Evidence-basedguideline update: pharmacologic treatment for episodic migineprevention in adults; report of the Quality Standards Subcommittee ofthe American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology. 2012;78:1337-1345.
14. Mauskop A, Altura BT, Altura BM. Hladiny ionizovaného hořčíku v sérua poměr ionizovaného vápníku a ionizovaného hořčíku v séru u žen smenstruační migrénou. Headache. 2002;42:242-248.
15. Ziaei S. Kazemnejad A, Sedighi A. Vliv vitaminu E na léčbu menstruační migrény. Med Sci Monit. 2009;15:CR16-19.
16. Loder E, Rizzoli P, Golub J. Hormonální léčba migrény spojené s menses a menopauzou: klinický přehled. Headache. 2007;47:329-340.
17. Bousser MG, Conard J, Kittner S, et al. Recommendations on therisk of ischaemic stroke associated with use of combined oralcontraceptives and hormone replacement therapy in women with migine. the International Headache Society Task Force on Combined OralContraceptives & Hormone Replacement Therapy. Cephalalgia. 2000;20:155-156.
18. Lékařská kritéria způsobilosti pro užívání antikoncepce v USA, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:1-86.
19. MacClellan LR, Giles W, Cole J, et al. Probable migréna withvisual aura and risk of ischemic stroke: the Stroke Prevention in YoungWomen study. Stroke. 2007;38:2438-2445.
20. Světová zdravotnická organizace a Evropská federace pro bolesti hlavy. Pomůcky pro léčbu běžných poruch bolesti hlavy v primární péči. J Headache Pain. 2007;8:S1. www.who.int/mental_health/neurology/who_ehf_aids_headache.pdf. Přístup 31. května 2012.
.