Můžete si nechat „Klobouk“ na hlavě:
Devon Webster – FMEM PGY1, Dalhousie University, Saint John, New Brunswick
Recenzoval Dr. David Lewis
Rychlý případ!
Joe Cocker a Randy Newman se pohádali při debatě o tom, kdo nahrál lepší verzi písně „You can leave your hat on“. Randy vyhrál (hlavně proto, že je stále naživu), ale bohužel při tom utrpěl ošklivé zranění hlavy. Z toho vyvozujete, že nepotřebuje CT hlavy, ale má 7 cm lacláče přes skalp. Co byste měli dělat dál?
Přehled anatomie skalpu:
Skalp se dělí na 5 vrstev, které si můžete pohodlně připomenout pomocí mnemotechnické pomůcky SCALP:
- Kůže
Ref 1
- hustá vazivová tkáň
- Aponeuróza
- Volná vazivová tkáň
- Periost
Připomeňte si, že vrstva husté vazivové tkáně je bohatě vaskularizovaná. Těsné přilnutí těchto cév k pojivové tkáni brání účinné vazokonstrikci, a proto dochází k hojnému krvácení, které je často pozorováno u poranění skalpu.
Volná vrstva pojivové tkáně = NEBEZPEČNÁ ZÓNA při laceraci. Tato vrstva obsahuje emisní žíly, které se spojují s intrakraniálními žilními dutinami. Proto jsou lacerace zasahující do této vrstvy vysoce rizikové pro šíření infekce do mozkových blan
Vyšetření lacerace:
Ref 2
Před výběrem nejvhodnější techniky uzávěru je třeba ránu vyčistit a zbavit nečistot a určit hloubku rány.
- Povrchové rány: zpravidla neulpívají a nepřesáhly aponeurózu. Přilnutí k aponeuróze by mělo zabránit oddělení okrajů rány.
- Hluboké rány: široce se rozevírají v důsledku lacerace aponeurózy v korunní rovině. Napětí sekundárně způsobené okcipitofrontálními svaly roztáhne ránu v opačných směrech.
Ref 2
(A) Lacerace skalpu, která zasahuje přes aponeurózu
(B) CT zobrazující přidruženou frakturu lebky
Výběr techniky uzávěru:
A. Technika HAT: Hair Apposition Technique
Co to je: Rychlá a jednoduchá technika uzávěru povrchové rány, při které lékař stočí vlasy na obou stranách rány k sobě a stočení utěsní kapkou lepidla pro primární uzávěr. Má různé výhody, jak je popsáno níže, včetně toho, že není nutné následné šití nebo odstraňování sponek.
Kdy ji použít:
Důkazy pro HAT: RCT založená v Singapuru, která srovnávala šití (n=93) a HAT (n=96) u lacerací skalpu <10 cm, zjistila, že HAT je stejně přijatelná, ne-li lepší než šití. Pacienti byli spokojenější (100 % vs 75 %), měli méně jizev (6,3 % vs 20,4 %), méně komplikací (7,3 % vs 21,5 %), nižší skóre bolesti (2 vs 4), kratší dobu zákroku (5 vs 15 min) a menší rozpad rány (0 % vs 4,3 %) (Ref 4)
Následná studie téže skupiny hodnotící nákladovou efektivitu HAT ve srovnání s šitím zjistila úsporu nákladů ve výši 28,50 USD (95% CI 16,30 až 43 USD).40) ve prospěch HAT při zohlednění materiálu, času personálu, potřeby termínu odstranění a léčby komplikací (Ref 5)
Retrospektivní observační studie srovnávající HAT (n=37) se šitím (n=48) a staplováním (n=49) rovněž zjistila, že HAT je lepší než šití i staplování díky větší spokojenosti pacientů v 7. a 15. dni, menší bolestivosti, nižšího počtu kosmetických problémů a komplikací (Ref 6)
Jak provádět HAT (viz schéma):
- Vyberte 4-5 pramenů vlasů ve svazku na obou stranách lacerace
- Překřižte prameny
- Udělejte jeden zákrut, abyste přiložili okraje rány
- Zajistěte jednou kapkou lepidla
- Upozorněte pacienta, že lepidlo nakonec samo odejde a není nutné jeho formální odstranění.
Upozornění při použití HAT: vyhněte se vniknutí lepidla do rány, protože může dojít ke vzniku široké jizvy s lysinou (Ref 3)
B. Svorky do rány
Pokud technika HAT nepřipadá v úvahu (bez lepidla, lysiny atd.) a lac je povrchový (nad aponeurózou), dává se kvůli Ref 3 přednost sponám před šitím:
- Rychlé uzavření okrajů rány
- Neobvodový uzávěr rány zabraňuje možnému zaškrcení
- Žádné stopy po křížovém šrafování
- Méně nákladné
C. Šití ran
Šití je vhodné pro hluboké, zející rány nebo rány vyžadující okamžitou hemostázu
Šití je nutné u lacerací přes aponeurózu, aby se omezilo šíření infekce, tvorba hematomu a zvýšené jizvení. Kromě toho může nedostatečné ošetření aponeurózy vést k asymetrické kontrakci frontálního svalu (Ref 3)
Závěrečné myšlenky po uzavření:
- Bílá petrolejová mast je v postprocedurální péči stejně účinná jako antibiotická mast (Ref 7). Kromě toho, až budete příště uvažovat o rozdávání bacitracinu (nebo polysporinu), vzpomeňte si, že byl Americkou společností pro kontaktní dermatitidu vyhlášen „kontaktním alergenem roku 2003“. Bacitracin patří v USA mezi deset nejčastějších alergenů způsobujících alergickou kontaktní dermatitidu (Ref 8).
- Vlhčení rány již 12 hodin po opravě nezvyšuje riziko infekce (Ref 7). V případě HAT zvažte odložení zvlhčení.
Dolní linie:
- U povrchových lacerací <10 cm s adekvátní hemostatickou kontrolou je technika vlasové apozice rychlou, nákladově efektivní metodou uzávěru rány s vysokou spokojeností pacienta, menší bolestivostí a nižšími komplikacemi ve srovnání se šitím a sponkami.
- Rezné rány procházející aponeurózou vyžadují šití, aby se snížila míra komplikací.
- Zvažte použití vazelíny namísto mastí obsahujících antibiotika, jako je polysporin.
Video
1 Hunt, W. „The Scalp“. Teachmeanatomy.info. Naposledy aktualizováno 24. října 2018. Přístup 28. listopadu 2018. URL: https://teachmeanatomy.info/head/areas/scalp/
2 Dickinson, E. Uptodate. Přístupné 28. listopadu 2018 URL: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F87633&topicKey=EM%2F16696&source=see_link
3 Hollander, J. „Assessment and management of scalp lacerations“. Uptodate. Aktualizováno 23. února 2018. Přístupné 28. listopadu 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-scalp-lacerations
4 Ong ME. „Randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající techniku přikládání vlasů pomocí tkáňového lepidla se standardním šitím u lacerací skalpu (studie HAT)“. Annals of Emergency Medicine. July 2002. 40:1. 19-26.
5 Ong ME. „Cost-effectiveness of hair apposition technique compared with standard suturing in scalp lacerations“ (Nákladová efektivita techniky přikládání vlasů ve srovnání se standardním šitím u lacerací skalpu). Annals of Emergency Medicine. 2005 Sept; 46(3):237-42.
6 Ozturk D. „A retrospective observational study comparing hair apposition technique, suturing and stapling for scalp lacerations“. World J Emerg Surg. 2013; 8:27.
7 Forsch, R. „Essentials of skin laceration repair“. American Family Physician.
8 Fraser, J. „Alergie na bacitracin“. Dermnet NZ. Září 2015. Přístup 28. listopadu 2018 URL: https://www.dermnetnz.org/topics/allergy-to-bacitracin/