Předepisování fyzikální terapie

Cvičení a doplňkové modality

Pracovní znalost použití a omezení různých modalit pomůže rodinným lékařům při předepisování fyzikální terapie. Tabulka 1 shrnuje některé dostupné modality fyzikální terapie. Praktická využitelnost jednotlivých modalit se může lišit a lékařům doporučujeme, aby tyto možnosti prodiskutovali s kvalifikovanými fyzioterapeuty.

THERAPEUTICKÉ CVIČENÍ

Cvičení, která se zaměřují na svalové nedostatky nebo která pomáhají rehabilitovat pacienty po operaci nebo úrazu, jsou základem mnoha protokolů fyzikální terapie. Terapeutické cvičení se používá ke zlepšení síly, pohyblivosti a funkce a ke snížení bolesti a otoků.

Rodinní lékaři často předepisují jednoduchá domácí rehabilitační cvičení tak, že pacientům poskytnou stručný návod a příručky. Ukázalo se, že u pacientů s poraněním dolní části zad,2 osteoartrózou kolene3 nebo intermitentní klaudikací je terapeutické cvičení pod dohledem prospěšnější než domácí cvičení.4 Jiné studie však zjistily, že domácí cvičení je při pooperační rekonvalescenci po rekonstrukci předního zkříženého vazu stejně prospěšné jako fyzikální terapie pod dohledem.5,6 Tabulka 2 obsahuje běžná terapeutická cvičení.

ULTRASOUND

Terapeutický ultrazvuk je další běžně používanou technikou. Modifikací parametrů aplikace (tj. intenzity, vlnové délky, pracovního cyklu a frekvence) se dosahuje různých lokálních účinků na tkáně.

Ultrazvuk poskytuje terapeutický prospěch prostřednictvím tepelných (kontinuální ultrazvuk) a netepelných (pulzní ultrazvuk) účinků.7,8 Kontinuální ultrazvuk tkáň zahřívá. Předpokládá se, že pulzní ultrazvuk urychluje hojení tkání na buněčné úrovni, a to především prostřednictvím změny propustnosti membrán, iontových koncentračních gradientů a buněčné biochemické aktivity.7,8 Ultrazvukové vlny o vyšší frekvenci ošetřují povrchové tkáně, například patelární šlachy. Nižší frekvence pronikají hlouběji (až 2 in ) k ošetření hlubokých svalových pohmožděnin, křečí a natažení.7 Výběr parametrů ultrazvukové aplikace je založen na požadovaném účinku a umístění a hustotě ošetřované tkáně. Tato rozhodnutí nejlépe provede terapeut se zkušenostmi s prováděním terapeutického ultrazvuku.

Mezi běžné indikace ultrazvukové terapie patří léčba poranění šlach a krátkodobá úleva od bolesti.7,9-11 Bylo také prokázáno, že ultrazvuk podporuje hojení některých akutních zlomenin kostí, žilních a tlakových vředů a chirurgických řezů.7,8,12,13 Terapeutický ultrazvuk může při nesprávné aplikaci způsobit popáleniny nebo poškození endotelu.7,8,14

Přes široké používání terapeutického ultrazvuku ve fyzioterapii chybí důkazy o jeho klinické účinnosti. Přestože existují omezené důkazy o tom, že ultrazvuk příznivě ovlivňuje bolesti pohybového aparátu a poranění měkkých tkání, je zapotřebí více dobře navržených studií jeho klinických účinků.9,15-17 Vzhledem k absenci jednoznačnějších důkazů by rodinní lékaři měli terapeutický ultrazvuk předepisovat pouze jako symptomatickou léčbu.

FONOFORÉZA

Fonoforéza využívá vysokofrekvenční zvukové vlny (tj. ultrazvuk) k dopravě terapeutických léků, obvykle lokálních analgetik nebo steroidů, přes kůži do hlubších tkání. Používá se k léčbě stavů, které lze léčit také lokálními anestetickými nebo steroidními injekcemi. Existuje riziko tepelného poškození, které se zvyšuje s množstvím a intenzitou aplikované energie.18

Kortikosteroid nebo nesteroidní protizánětlivé léčivo se obvykle mísí s vhodným vodným základem v 10% koncentraci a aplikuje se ultrazvukem o výkonu 1 až 2 watty na cm2.18 Jedna studie prokázala zvýšenou hladinu ketoprofenu ve tkáních po fonoforéze ve srovnání se samotnou lokální aplikací.19 Studie systémových účinků fonoforézy se steroidy měly rozporuplné výsledky. Jedna studie prokázala možné systémové snížení ukládání kolagenu po fonoforéze s dexametazonem, ale jiná studie neprokázala žádný vliv na funkci nadledvin.20,21

IONTOFORÉZA

Tato metoda využívá elektrický proud k dopravě iontově nabité látky přes kůži do hlubších tkání. Iontoforéza se často používá k léčbě artritidy, burzitidy a tendinopatie. Lze ji také použít k léčbě otoků, hyperhidrózy a některých dermatofytóz.18 Přecitlivělost na stejnosměrný proud může způsobit charakteristickou galvanickou kožní reakci.

0,4% roztok dexametazonu je nejčastěji předepisovaným lékem používaným k léčbě tendinopatií a možných zánětlivých stavů. Katody se používají pro záporně nabité látky a anody pro kladně nabité látky. Použitý proud závisí na přirozeném odporu, který poskytuje kůže.

Iontoforéza ve spojení s tradičními metodami může zkrátit dobu léčby plantární fasciitidy.22 Jedna malá kazuistika ukázala, že iontoforéza kyselinou octovou ve spojení s ultrazvukem byla přínosná při léčbě myositis ossificans.23 Malá randomizovaná kontrolovaná studie však neprokázala žádný rozdíl v klinickém výsledku u pacientů s kalcifikovanou tendinopatií ramene.24

ELEKTRICKÁ STIMULACE

Ve fyzikální terapii se používá několik metod elektrické stimulace. Rodinní lékaři obvykle nejvíce znají elektrickou stimulaci svalů a transkutánní elektrickou stimulaci nervů. Teoretickým cílem elektrické stimulace je vyvolat v nervové tkáni akční potenciál, který způsobí svalovou kontrakci nebo změní senzorický vstup.7

Svalová kontrakce umožňuje izometrickou aktivaci, díky čemuž je elektrická stimulace užitečná pro léčbu svalových spazmů nebo atrofie a pro posílení svalů.7,8,25 Kromě toho se předpokládá, že elektrické proudy ovlivňují iontovou tkáň a mění propustnost cévních membrán, což podporuje hojení tkání, snižuje otoky a zlepšuje průnik léčiv.7,8 Předpokládá se, že snížení bolesti je dosaženo změnou mechanismu brány a prostřednictvím endogenního uvolňování opioidů a kortizolu.7,8

Elektrická stimulace může také pomoci snížit zánět a otok a usnadnit hojení chronických ran.7,8,26-28 Základní transkutánní elektrická nervová stimulace používá několik elektrod, které jsou napuštěny vodivým médiem a aplikovány nad svalové skupiny. Umístění a vzdálenost elektrod se liší v závislosti na oblasti léčby a požadovaném účinku. Specifické umístění elektrod je nutné pro vytvoření kontroly bolesti, izometrické svalové kontrakce, hojení ran a redukci otoků.7,25-27

Ačkoli existuje jen málo rizik při elektroléčbě, potenciální nežádoucí účinky zahrnují především popáleniny z nesprávného nastavení parametrů, alergickou reakci na elektrody nebo vodivé médium a bolest během léčby.7,8,28 Názory odborníků a neoficiální zprávy podporují používání této modality; studie však chybí, jsou omezené nebo rozporuplné. Je zapotřebí více důkazů o dlouhodobém přínosu, ideálních parametrech a celkové účinnosti metod elektrické stimulace.16,25,28,29

LASEROVÁ TERAPIE NÍZKÉ ÚROVNĚ

Mechanismus laserové terapie nízkou úrovní není dobře znám, ale zdá se, že souvisí spíše s fotochemickou reakcí na buněčné úrovni než s tepelným účinkem. Podle jedné teorie působí cytochromoxidáza jako akceptor fotonového záření v oblasti 600 až 900 nm. Tato stimulace zvyšuje produkci adenosintrifosfátu a buněčný oxidativní metabolismus. Nedávná studie prokázala významné snížení koncentrace prostaglandinu E2 v peritendinózní tekutině u pacientů léčených nízkoúrovňovou laserovou terapií ve srovnání s pacienty léčenými falešnou terapií.30 K potvrzení tohoto mechanismu jsou zapotřebí rozsáhlejší studie.

Nízkoúrovňová laserová terapie se používá k léčbě muskuloskeletálních poruch, včetně svalových napětí, epikondylitidy, revmatoidní artritidy, osteoartritidy a syndromu karpálního tunelu. Tato terapie je schválena americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv k léčbě bolesti ruky a zápěstí spojené se syndromem karpálního tunelu a k léčbě menších bolestí pohybového aparátu. Ačkoli při dlouhodobém používání byla hlášena nevolnost, nejsou známy žádné další nežádoucí účinky.

Rozdíly ve studiích nízkoúrovňové laserové terapie (např. použité zařízení, koncové body, kontrolní skupina) ztěžují určení účinnosti této modality. Cochrane přehled nízkoúrovňové laserové terapie u pacientů s osteoartrózou ukázal minimální zlepšení bolesti a pohyblivosti kloubů, ale výsledky studií byly rozporuplné.31 Podobný Cochrane přehled terapie u pacientů s revmatoidní artritidou ukázal omezený přínos, ale uvedl, že ji lze zvážit pro krátkodobou úlevu od bolesti a ranní ztuhlosti.32 Obecně nebylo prokázáno, že by nízkoúrovňová laserová terapie způsobovala nežádoucí účinky, ale přínos nebyl jasně prokázán.