Oplysning og supplerende metoder
Et praktisk kendskab til brugen og begrænsningerne af de forskellige metoder vil hjælpe familielæger med at ordinere fysioterapi. Tabel 1 opsummerer nogle af de fysioterapimodaliteter, der er tilgængelige. Den praktiske anvendelighed af de enkelte modaliteter kan variere, og læger opfordres til at drøfte mulighederne med kvalificerede fysioterapeuter.
Se/udskriv tabel
Hyppigt anvendte fysioterapimodaliteter
| Modalitet | Beskrivelse | Potentielle terapeutiske anvendelser | Kontraindikationer/forsigtighedsregler |
|---|---|---|---|
|
Ultrasound |
High-frekvens lydbølger anvendes til at opvarme overfladisk blødt væv eller til at fremskynde vævshelingen på celleniveau |
Senehindebeskadigelser, kortvarig smertelindring ved muskelspændinger eller spasmer |
Brug ikke i nærheden af ondartede tumorer, nervevæv efter laminektomi, ledproteser, permanente pacemakere, tromboflebitis, øjne, reproduktionsorganer, akut betændelse, epifyseplader eller over brystimplantater; Der er behov for dispensation til olympiske atleter |
|
Phonophorese |
Ultralyd anvendes til at afgive terapeutisk medicin til væv under huden |
Inflammatoriske tilstande som senebetændelse, arthritis, og bursitis |
Samme som for ultralyd |
|
Iontophorese |
Elektrisk strøm anvendes til at afgive ionisk ladede stoffer gennem huden til dybere væv |
Specifik tendinopati, inflammatoriske tilstande, hyperhidrosis |
Anvend ikke til patienter med allergi eller følsomhed over for det anvendte stof, åbne sår eller nedsat følelse; må ikke anvendes i umiddelbar nærhed af metalimplantater, ledninger eller hæfteklammer |
|
Elektrisk stimulering |
Genererer et aktionspotentiale i nervevæv, forårsager en muskelsammentrækning eller ændrer sensorisk input |
Muskelspasmer eller -kontusioner (elektronisk muskelstimulering), neuropatisk smertelindring (transkutan elektrisk nervestimulering) |
Anvend ikke til patienter med pacemaker, kendte hjertearytmier eller tromboflebitis/trombose; må ikke anvendes på maven eller bækkenet hos gravide patienter; brug med forsigtighed hos patienter med hjertesygdom, maligne tumorer, åbne sår, nedsat følelse eller nedsat mentalisering eller kommunikationsevne |
|
Lavniveau laserterapi |
Absorption af fotonstråling, ændrer det cellulære oxidative stofskifte og nedsætter koncentrationen af prostaglandin E2 |
Mindre smerter i bevægeapparatet, karpaltunnelsyndrom, slidgigt, reumatoid arthritis |
Anvendelse med forsigtighed hos patienter med maligne tumorer eller hos patienter, der tager antikoagulerende, kortikosteroid- eller immunosuppressive lægemidler; må ikke anvendes på uterus hos gravide patienter; patienter og terapeuter bør bruge sikkerhedsbriller for at begrænse øjeneksponering for terapeutiske bølgelængder |
Hyppigt anvendte fysioterapimodaliteter
| Modalitet | Beskrivelse | Potentielle terapeutiske anvendelser | Kontraindikationer/forsigtighedsregler |
|---|---|---|---|
|
Ultralyd |
Høj-frekvens lydbølger anvendes til at opvarme overfladisk blødt væv eller til at fremskynde vævshelingen på celleniveau |
Senehindebeskadigelser, kortvarig smertelindring ved muskelspændinger eller spasmer |
Brug ikke i nærheden af ondartede tumorer, nervevæv efter laminektomi, ledproteser, permanente pacemakere, tromboflebitis, øjne, reproduktionsorganer, akut betændelse, epifyseplader eller over brystimplantater; Der er behov for dispensation til olympiske atleter |
|
Phonophorese |
Ultralyd anvendes til at afgive terapeutisk medicin til væv under huden |
Inflammatoriske tilstande som senebetændelse, arthritis, og bursitis |
Samme som for ultralyd |
|
Iontophorese |
Elektrisk strøm anvendes til at afgive ionisk ladede stoffer gennem huden til dybere væv |
Specifik tendinopati, inflammatoriske tilstande, hyperhidrosis |
Anvend ikke til patienter med allergi eller følsomhed over for det anvendte stof, åbne sår eller nedsat følelse; må ikke anvendes i umiddelbar nærhed af metalimplantater, ledninger eller hæfteklammer |
|
Elektrisk stimulering |
Genererer et aktionspotentiale i nervevæv, forårsager en muskelsammentrækning eller ændrer sensorisk input |
Muskelspasmer eller -kontusioner (elektronisk muskelstimulering), neuropatisk smertelindring (transkutan elektrisk nervestimulering) |
Anvend ikke til patienter med pacemaker, kendte hjertearytmier eller tromboflebitis/trombose; må ikke anvendes på maven eller bækkenet hos gravide patienter; brug med forsigtighed hos patienter med hjertesygdom, maligne tumorer, åbne sår, nedsat følelse eller nedsat mentalisering eller kommunikationsevne |
|
Lavniveau laserterapi |
Absorption af fotonstråling, ændrer det cellulære oxidative stofskifte og nedsætter koncentrationen af prostaglandin E2 |
Mindre smerter i bevægeapparatet, karpaltunnelsyndrom, slidgigt, reumatoid arthritis |
Anvendelse med forsigtighed hos patienter med maligne tumorer eller hos patienter, der tager antikoagulerende, kortikosteroid- eller immunosuppressive lægemidler; må ikke anvendes på uterus hos gravide patienter; patienter og terapeuter bør bruge sikkerhedsbriller for at begrænse øjeneksponering for terapeutiske bølgelængder |
THERAPEUTISK ØVELSE
Øvelser, der er rettet mod muskelmangler eller som hjælper med at rehabilitere patienter efter operation eller skade, er en grundpille i mange fysioterapiprotokoller. Terapeutisk træning bruges til at forbedre styrke, mobilitet og funktion og til at mindske smerte og hævelse.
Familielæger ordinerer ofte enkle hjemmebaserede rehabiliteringsøvelser ved at give patienterne kort instruktion og udleveringer. Superviseret terapeutisk træning har vist sig at være mere gavnlig end hjemmebaseret træning hos patienter med lænderygsskader,2 slidgigt i knæet,3 eller claudicatio intermittens.4 Andre undersøgelser har imidlertid vist, at hjemmebaseret træning er lige så gavnlig som superviseret fysioterapi i forbindelse med postoperativ genoptræning efter forreste korsbåndsrekonstruktion.5,6 Tabel 2 indeholder almindelige terapeutiske øvelser.
Se/udskriv tabel
Fælles terapeutiske øvelser
| Øvelsestype | Beskrivelse | Terapeutisk anvendelse | |
|---|---|---|---|
|
Sluttet kinetisk kæde |
Proximalt segment af ekstremiteten bevæger sig på et fast distalt segment (f.eks.g., benpres, squat, elliptisk walker) |
Skulder- og knærehabilitering, dynamisk stabilitet |
|
|
Koncentrisk |
Musklen trækker sig sammen, mens den forkortes (f.eks, flexionsfasen i en biceps- eller hamstring curl) |
Øgner muskelmasse og styrke |
|
|
Kernestabilitet |
Targer lænden, bagagerummet og mavemusklerne (f.eks, sit-up, back extension, abdominal crunch, Pilates) |
Lindring af lændesmerter eller graviditetsrelaterede bækkensmerter |
|
|
Ekcentrisk |
Musklen trækker sig sammen, mens den forlænges (f.eks, ekstensionsfasen i en biceps- eller hamstring curl) |
Sportsspecifik styrkelse for at forebygge skader |
|
|
Isometrisk |
Musklen trækker sig sammen, men dens længde forbliver den samme (f.eks, holde en vægt i en stationær stilling i nogle få sekunder) |
Muskeltoning og styrkelse, når ledbevægelighed ikke tilrådes; quadricepsøvelser til behandling af patellofemoralt smertesyndrom |
|
|
Isotonisk |
Konstant modstand, der påføres en muskel gennem en ledbevægelsesområde (f.eks, løft med fri vægt) |
Generel muskelkonditionering |
|
|
Open kinetisk kæde |
Distal segment af ekstremiteten bevæger sig om det proximale segment (f.eks, langbue quadriceps extension, mest vægt-løfteøvelser med armene) |
Funktionel forbedring i aktiviteter i dagligdagen |
Hyppige terapeutiske øvelser
| Øvelsestype | Beskrivelse | Terapeutisk anvendelse | |
|---|---|---|---|
|
Sluttet kinetisk kæde |
Proximalt segment af ekstremiteten bevæger sig på et fast distalt segment (e.g., benpres, squat, elliptisk walker) |
Skulder- og knærehabilitering, dynamisk stabilitet |
|
|
Koncentrisk |
Musklen trækker sig sammen, mens den forkortes (f.eks, flexionsfasen i en biceps- eller hamstring curl) |
Øgner muskelmasse og styrke |
|
|
Kernestabilitet |
Targer lænden, bagkroppen og mavemusklerne (f.eks, sit-up, back extension, abdominal crunch, Pilates) |
Lindring af lændesmerter eller graviditetsrelaterede bækkensmerter |
|
|
Ekcentrisk |
Musklen trækker sig sammen, mens den forlænges (f.eks, ekstensionsfasen i en biceps- eller hamstring curl) |
Sportsspecifik styrkelse for at forebygge skader |
|
|
Isometrisk |
Musklen trækker sig sammen, men dens længde forbliver den samme (f.eks, holde en vægt i en stationær stilling i nogle få sekunder) |
Muskeltoning og styrkelse, når ledbevægelighed ikke tilrådes; quadricepsøvelser til behandling af patellofemoralt smertesyndrom |
|
|
Isotonisk |
Konstant modstand, der påføres en muskel gennem en ledbevægelsesområde (f.eks, løft med fri vægt) |
Generel muskelkonditionering |
|
|
Open kinetisk kæde |
Distal segment af ekstremiteten bevæger sig om det proximale segment (f.eks, langbue quadricepsudstrækning, de fleste vægtløftningsøvelser med armene) |
Funktionel forbedring i aktiviteter i dagligdagen |
ULTRALYD
Terapeutisk ultralyd er en anden almindeligt anvendt teknik. Ændring af anvendelsesparametrene (dvs. intensitet, bølgelængde, duty cycle og frekvens) giver en række forskellige lokale virkninger på væv.
Ultralyd giver terapeutiske fordele via termiske (kontinuerlig ultralyd) og ikke-termiske (pulserende ultralyd) virkninger.7,8 Kontinuerlig ultralyd opvarmer vævet. Pulserende ultralyd menes at fremskynde vævshelingen på celleniveau, primært gennem ændring af membranpermeabilitet, ionkoncentrationsgradienter og cellulær biokemisk aktivitet.7,8 Højfrekvente ultralydsbølger behandler overfladiske væv som f.eks. patellasener. Lavere frekvenser trænger dybere ind (op til 2 tommer) for at behandle dybe muskelsvulster, spasmer og forstrækninger.7 Valg af parametre for ultralydsanvendelse er baseret på den ønskede effekt og placeringen og tætheden af det væv, der skal behandles. Disse beslutninger træffes bedst af en terapeut med erfaring i at udføre terapeutisk ultralyd.
Almindelige indikationer for ultralydsterapi omfatter behandling af seneskader og kortvarig smertelindring.7,9-11 Ultralyd har også vist sig at fremme heling af visse akutte knoglebrud, venøse sår og tryksår samt kirurgiske indsnit.7,8,12,13 Terapeutisk ultralyd kan forårsage forbrændinger eller endothelskader, hvis det anvendes forkert.7,8,14
Trods den udbredte anvendelse af terapeutisk ultralyd i fysioterapien mangler der dokumentation for dens kliniske effektivitet. Selv om der er begrænset dokumentation for, at ultralyd gavner smerter i bevægeapparatet og skader på blødt væv, er der behov for flere veldesignede undersøgelser af de kliniske virkninger.9,15-17 I mangel af mere sikker dokumentation bør familielæger kun ordinere terapeutisk ultralyd som symptomatisk behandling.
PHONOPHORESIS
Phonophorese anvender højfrekvente lydbølger (dvs. ultralyd) til at levere terapeutisk medicin, normalt aktuelle smertestillende midler eller steroider, gennem huden til dybere væv. Den anvendes til behandling af tilstande, som også kan behandles med lokalbedøvelse eller steroidinjektioner. Der er en risiko for termisk skade, som øges med mængden og intensiteten af den anvendte energi.18
Et kortikosteroid eller et ikke-steroidalt antiinflammatorisk lægemiddel blandes normalt med en passende vandig base i en 10 procent koncentration og påføres med ultralyd ved 1 til 2 watt pr. cm2.18 En undersøgelse viste et øget niveau af ketoprofen i væv efter fonoforese sammenlignet med lokal anvendelse alene.19 Undersøgelser af de systemiske virkninger af fonoforese med steroider har haft modstridende resultater. En undersøgelse viste et muligt systemisk fald i kollagenaflejring efter fonophorese med dexamethason, men en anden undersøgelse viste ingen effekt på binyrebarkfunktionen.20,21
IONTOPHORESIS
Denne modalitet anvender en elektrisk strøm til at levere et ionisk ladet stof gennem huden til dybere væv. Iontophorese anvendes ofte til behandling af arthritis, bursitis og tendinopati. Den kan også anvendes til behandling af ødemer, hyperhidrose og visse dermatofytoser.18 Overfølsomhed over for jævnstrøm kan forårsage en karakteristisk galvanisk hudrespons.
Dexamethason 0,4 % opløsning er den mest almindeligt ordinerede medicin, der anvendes til behandling af tendinopatier og mulige inflammatoriske tilstande. Katoder anvendes til negativt ladede stoffer, og anoder anvendes til positivt ladede stoffer. Den anvendte strømstyrke afhænger af den naturlige modstand, som huden giver.
Iontophorese i forbindelse med traditionelle metoder kan forkorte behandlingstiden for fasciitis plantaris.22 En lille caserapport viste, at iontophorese med eddikesyre i forbindelse med ultralyd var gavnlig i behandlingen af myositis ossificans.23 Et lille randomiseret kontrolleret forsøg viste imidlertid ingen forskel i det kliniske resultat hos patienter med calcific tendinopati i skulderen.24
ELECTRISK STIMULERING
Der findes flere metoder til elektrisk stimulering, der anvendes i fysioterapi. Familielæger er normalt mest fortrolige med elektrisk muskelstimulering og transkutan elektrisk nervestimulering. Det teoretiske mål med elektrisk stimulering er at generere et aktionspotentiale i nervevævet, hvilket forårsager en muskelsammentrækning eller ændrer det sensoriske input.7
Muskelsammentrækning giver mulighed for isometrisk aktivering, hvilket gør elektrisk stimulering nyttig til behandling af muskelspasmer eller -atrofi og til styrkelse af muskler.7,8,25 Desuden menes elektriske strømme at påvirke ionisk væv og ændre vaskulær membranpermeabilitet, hvilket fremmer vævsheling, mindsker ødemer og forbedrer lægemiddelpenetrationen.7,8 Smertelindring menes at blive opnået ved at ændre gate-mekanismen og gennem endogen opioid- og kortisolfrigivelse.7,8
Elektrisk stimulation kan også bidrage til at reducere inflammation og ødem og lette kronisk sårheling.7,8,26-28 Ved grundlæggende transkutan elektrisk nervestimulation anvendes flere elektroder, der er imprægneret med et ledningsmedium og påføres over muskelgrupper. Placeringen og afstanden mellem elektroderne varierer afhængigt af behandlingsområdet og den ønskede effekt. Specifikke elektrodeplaceringer er nødvendige for at skabe smertekontrol, isometrisk muskelkontraktion, sårheling og ødemreduktion.7,25-27
Og selv om der kun er få risici ved elektrisk terapi, omfatter potentielle bivirkninger primært forbrændinger som følge af ukorrekte parameterindstillinger, allergisk reaktion på elektroder eller ledningsmediet og smerter under behandlingen.7,8,28 Ekspertudtalelser og anekdotiske rapporter støtter brugen af denne modalitet; der mangler dog undersøgelser, de er begrænsede eller modstridende. Der er behov for mere dokumentation om de langsigtede fordele, ideelle parametre og den overordnede effektivitet af elektriske stimuleringsmetoder. 16,25,28,29
LOW-LEVEL LASER THERAPY
Mekanismen ved low-level laserterapi er ikke velforstået, men den synes at være relateret til en fotokemisk reaktion på celleniveau snarere end en termisk effekt. Ifølge en teori fungerer cytokromoxidase som en acceptør af fotonstråling i 600-900 nm-området. Denne stimulering øger produktionen af adenosintrifosfat og det cellulære oxidative stofskifte. En nylig undersøgelse viste et signifikant fald i prostaglandin E2-koncentrationen i peritendinvæsken hos patienter, der blev behandlet med low-level laserterapi sammenlignet med dem, der blev behandlet med shambehandling.30 Der er behov for større undersøgelser for at bekræfte denne mekanisme.
Low-level laserterapi anvendes til behandling af muskuloskeletale lidelser, herunder muskelspændinger, epicondylitis, reumatoid arthritis, osteoarthritis og karpaltunnelsyndrom. Denne terapi er godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration til behandling af hånd- og håndledssmerter i forbindelse med karpaltunnelsyndrom og til mindre smerter i bevægeapparatet. Selv om der er rapporteret om kvalme ved længerevarende brug, er der ingen andre kendte bivirkninger.
Forskelle i undersøgelser af laserbehandling på lavt niveau (f.eks. anvendt udstyr, slutpunkter, kontrolgruppe) gør det vanskeligt at fastslå effektiviteten af denne modalitet. En Cochrane-undersøgelse af low-level laserterapi hos patienter med slidgigt viste minimal forbedring af smerter og ledbevægelser, men undersøgelsesresultaterne var modstridende.31 En lignende Cochrane-undersøgelse af behandlingen hos patienter med reumatoid arthritis viste begrænset gavn, men erklærede, at den kunne overvejes til kortvarig lindring af smerter og morgenstivhed.32 Generelt har low-level laserterapi ikke vist sig at forårsage bivirkninger, men en fordel er ikke klart fastslået.