Modalità di esercizio e ausiliarie
Una conoscenza pratica degli usi e dei limiti delle diverse modalità aiuterà i medici di famiglia a prescrivere la terapia fisica. La tabella 1 riassume alcune delle modalità di terapia fisica disponibili. La praticità delle singole modalità può variare, e i medici sono incoraggiati a discutere le opzioni con fisioterapisti qualificati.
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Modalità di terapia fisica comunemente usate
| Modalità | Descrizione | Usi terapeutici potenziali | Contraindicazioni/cauzioni |
|---|---|---|---|
|
Ultrasuoni |
Le onde sonore adonde sonore ad alta frequenza sono utilizzate per riscaldare i tessuti molli superficiali o per accelerare la guarigione dei tessuti a livello cellulare |
Gravi tendinee, sollievo dal dolore a breve termine di stiramenti o spasmi muscolari |
Non usare vicino a tumori maligni, tessuto nervoso in seguito a laminectomia, sostituzioni articolari, pacemaker permanenti, tromboflebiti, occhi, organi riproduttivi, infiammazioni acute, placche epifisarie, o sopra protesi mammarie; l’esenzione è necessaria per gli atleti olimpici |
|
Fonoforesi |
Gli ultrasuoni sono usati per fornire farmaci terapeutici ai tessuti sotto la pelle |
Condizioni infiammatorie come tendinite, artrite, e borsite |
Come per gli ultrasuoni |
|
Iontoforesi |
La corrente elettrica è usata per fornire sostanze caricate ionicamente attraverso la pelle ai tessuti più profondi |
Tendinopatia specifica, condizioni infiammatorie, iperidrosi |
Non usare in pazienti con allergia o sensibilità alla sostanza applicata, ferite aperte o diminuzione della sensibilità; non usare nelle immediate vicinanze di impianti metallici, fili o graffette |
|
Stimolazione elettrica |
Genera un potenziale d’azione nel tessuto nervoso, causando una contrazione muscolare o alterando l’input sensoriale |
Spasmo muscolare o contusione (stimolazione muscolare elettronica), sollievo dal dolore neuropatico (stimolazione elettrica transcutanea dei nervi) |
Non usare in pazienti con pacemaker cardiaci, aritmie cardiache note, o tromboflebite/trombosi; non usare sull’addome o sulla pelvi di pazienti in gravidanza; usare con cautela in pazienti con malattie cardiache, tumori maligni, ferite aperte, diminuzione della sensibilità o della capacità di comunicazione |
|
Terapia laser a basso livello |
Assorbimento della radiazione fotonica, alterazione del metabolismo ossidativo cellulare e diminuzione della concentrazione di prostaglandina E2 |
Dolore muscoloscheletrico minore, sindrome del tunnel carpale, osteoartrite, artrite reumatoide |
Utilizzare con cautela in pazienti con tumori maligni o in pazienti che assumono farmaci anticoagulanti, corticosteroidi o immunosoppressori; non usare sull’utero di pazienti in gravidanza; i pazienti e i terapisti dovrebbero usare occhiali di sicurezza per limitare l’esposizione degli occhi alle lunghezze d’onda terapeutiche |
Modalità di terapia fisica comunemente usate
| Modalità | Descrizione | Usi terapeutici potenziali | Contraindicazioni/cauzioni |
|---|---|---|---|
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Ultrasuoni |
Le onde sonore adonde sonore ad alta frequenza sono utilizzate per riscaldare i tessuti molli superficiali o per accelerare la guarigione dei tessuti a livello cellulare |
Gravi tendinee, sollievo dal dolore a breve termine di stiramenti o spasmi muscolari |
Non usare vicino a tumori maligni, tessuto nervoso in seguito a laminectomia, sostituzioni articolari, pacemaker permanenti, tromboflebiti, occhi, organi riproduttivi, infiammazioni acute, placche epifisarie o sopra protesi mammarie; l’esenzione è necessaria per gli atleti olimpici |
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Fonoforesi |
Gli ultrasuoni sono usati per fornire farmaci terapeutici ai tessuti sotto la pelle |
Condizioni infiammatorie come tendinite, artrite, e borsite |
Come per gli ultrasuoni |
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Iontoforesi |
La corrente elettrica è usata per fornire sostanze caricate ionicamente attraverso la pelle ai tessuti più profondi |
Tendinopatia specifica, condizioni infiammatorie, iperidrosi |
Non usare in pazienti con allergia o sensibilità alla sostanza applicata, ferite aperte o diminuzione della sensibilità; non usare nelle immediate vicinanze di impianti metallici, fili o graffette |
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Stimolazione elettrica |
Genera un potenziale d’azione nel tessuto nervoso, causando una contrazione muscolare o alterando l’input sensoriale |
Spasmo muscolare o contusione (stimolazione muscolare elettronica), sollievo dal dolore neuropatico (stimolazione elettrica transcutanea dei nervi) |
Non usare in pazienti con pacemaker cardiaci, aritmie cardiache note, o tromboflebite/trombosi; non usare sull’addome o sulla pelvi di pazienti in gravidanza; usare con cautela in pazienti con malattie cardiache, tumori maligni, ferite aperte, diminuzione della sensibilità o della capacità di comunicazione |
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Terapia laser a basso livello |
Assorbimento della radiazione fotonica, alterazione del metabolismo ossidativo cellulare e diminuzione della concentrazione di prostaglandina E2 |
Dolore muscoloscheletrico minore, sindrome del tunnel carpale, osteoartrite, artrite reumatoide |
Utilizzare con cautela in pazienti con tumori maligni o in pazienti che assumono farmaci anticoagulanti, corticosteroidi o immunosoppressori; non usare sull’utero di pazienti incinte; pazienti e terapisti dovrebbero usare occhiali di sicurezza per limitare l’esposizione degli occhi alle lunghezze d’onda terapeutiche |
ESERCIZIO TERAPEUTICO
Gli esercizi che mirano alle carenze muscolari o che aiutano a riabilitare i pazienti dopo un intervento chirurgico o un infortunio sono un pilastro di molti protocolli di terapia fisica. L’esercizio terapeutico è usato per migliorare la forza, la mobilità e la funzione e per diminuire il dolore e il gonfiore.
I medici di famiglia spesso prescrivono semplici esercizi di riabilitazione a casa, fornendo ai pazienti brevi istruzioni e dispense. È stato dimostrato che l’esercizio terapeutico supervisionato è più vantaggioso di quello fatto a casa in pazienti con lesioni lombari,2 osteoartrite del ginocchio,3 o claudicazione intermittente.4 Altri studi, tuttavia, hanno scoperto che l’esercizio a casa è altrettanto vantaggioso della terapia fisica supervisionata nel recupero post-operatorio dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore.5,6 La tabella 2 include esercizi terapeutici comuni.
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Esercizi terapeutici comuni
| Tipo di esercizio | Descrizione | Usi terapeutici |
|---|---|---|
|
Catena cinetica chiusa |
Il segmento prossimale dell’estremità si muove su un segmento distale fisso (es.g., leg press, squat, camminatore ellittico) |
Riabilitazione della spalla e del ginocchio, stabilità dinamica |
|
Concentrica |
Il muscolo si contrae mentre si accorcia (es, fase di flessione di un bicipite o di un tendine del ginocchio) |
Aumentare la massa e la forza muscolare |
|
Stabilità del nucleo |
Taglia i muscoli della schiena, del tronco e dell’addome (es, sit-up, estensione della schiena, crunch addominale, Pilates) |
Rilievo del dolore lombare o del dolore pelvico legato alla gravidanza |
|
Eccentrico |
Il muscolo si contrae quando si allunga (es, fase di estensione di un bicipite o di un tendine del ginocchio) |
Rafforzamento sportivo per prevenire lesioni |
|
Isometrico |
Il muscolo si contrae, ma la sua lunghezza rimane la stessa (es, tenere un peso in una posizione stazionaria per alcuni secondi) |
Tonificazione e rafforzamento muscolare quando la mobilità articolare non è consigliata; esercizi per i quadricipiti per trattare la sindrome del dolore femoro-rotuleo |
|
Isotonico |
Resistenza costante applicata a un muscolo attraverso un range di movimento articolare (es, |
Condizionamento muscolare generale |
|
Catena cinetica aperta |
Il segmento distale dell’estremità si muove sul segmento prossimale (es, estensione del quadricipite ad arco lungo, la maggior parte degli esercizi diesercizi di sollevamento pesi con le braccia) |
Miglioramento funzionale nelle attività della vita quotidiana |
Esercizi terapeutici comuni
| Tipo di esercizio | Descrizione | Usi terapeutici |
|---|---|---|
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Catena cinetica chiusa |
Il segmento prossimale dell’estremità si muove su un segmento distale fisso (es.g., leg press, squat, camminatore ellittico) |
Riabilitazione della spalla e del ginocchio, stabilità dinamica |
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Concentrica |
Il muscolo si contrae mentre si accorcia (es, fase di flessione di un bicipite o di un tendine del ginocchio) |
Aumentare la massa e la forza muscolare |
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Stabilità del nucleo |
Taglia i muscoli della schiena, del tronco e dell’addome (es, sit-up, estensione della schiena, crunch addominale, Pilates) |
Rilievo del dolore lombare o del dolore pelvico legato alla gravidanza |
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Eccentrico |
Il muscolo si contrae quando si allunga (es, fase di estensione di un bicipite o di un tendine del ginocchio) |
Rafforzamento sportivo per prevenire lesioni |
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Isometrico |
Il muscolo si contrae, ma la sua lunghezza rimane la stessa (es, tenere un peso in una posizione stazionaria per alcuni secondi) |
Tonificazione e rafforzamento muscolare quando la mobilità articolare non è consigliata; esercizi per i quadricipiti per trattare la sindrome del dolore femoro-rotuleo |
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Isotonico |
Resistenza costante applicata a un muscolo attraverso un range di movimento articolare (es, |
Condizionamento muscolare generale |
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Catena cinetica aperta |
Il segmento distale dell’estremità si muove sul segmento prossimale (es, estensione del quadricipite ad arco lungo, la maggior parte degli esercizi di sollevamento pesi con le braccia) |
Miglioramento funzionale nelle attività della vita quotidiana |
ULTRASUONO
L’ultrasuono terapeutico è un’altra tecnica comunemente usata. Modificando i parametri di applicazione (cioè l’intensità, la lunghezza d’onda, il duty cycle e la frequenza) si ottiene una varietà di effetti locali sui tessuti.
Gli ultrasuoni forniscono benefici terapeutici attraverso effetti termici (ultrasuoni continui) e non termici (ultrasuoni pulsati).7,8 Gli ultrasuoni continui riscaldano il tessuto. Si pensa che gli ultrasuoni pulsati accelerino la guarigione dei tessuti a livello cellulare, principalmente attraverso l’alterazione della permeabilità della membrana, dei gradienti di concentrazione ionica e dell’attività biochimica cellulare.7,8 Le onde ultrasoniche a frequenza più alta trattano i tessuti superficiali come i tendini rotulei. Le frequenze più basse penetrano più in profondità (fino a 2 pollici) per trattare contusioni muscolari profonde, spasmi e stiramenti.7 La selezione dei parametri di applicazione degli ultrasuoni si basa sull’effetto desiderato e sulla posizione e densità del tessuto da trattare. Queste decisioni sono meglio prese da un terapista esperto nell’esecuzione di ultrasuoni terapeutici.
Le indicazioni comuni per la terapia a ultrasuoni includono il trattamento delle lesioni tendinee e il sollievo dal dolore a breve termine.7,9-11 Gli ultrasuoni hanno anche dimostrato di promuovere la guarigione di alcune fratture ossee acute, ulcere venose e da pressione, e incisioni chirurgiche.7,8,12,13 Gli ultrasuoni terapeutici possono causare ustioni o danni endoteliali se applicati in modo scorretto.7,8,14
Nonostante l’uso diffuso degli ultrasuoni terapeutici nel contesto della terapia fisica, mancano prove della loro efficacia clinica. Anche se ci sono prove limitate che gli ultrasuoni abbiano effetti benefici sul dolore muscoloscheletrico e sulle lesioni dei tessuti molli, sono necessari studi più ben disegnati sui suoi effetti clinici.9,15-17 In assenza di prove più definitive, i medici di famiglia dovrebbero prescrivere gli ultrasuoni terapeutici solo come trattamento sintomatico.
FONOPORESI
La fonoforesi utilizza onde sonore ad alta frequenza (cioè gli ultrasuoni) per fornire farmaci terapeutici, di solito analgesici topici o steroidi, attraverso la pelle ai tessuti più profondi. Viene utilizzato per il trattamento di condizioni che possono essere trattate anche con iniezioni di anestetici locali o steroidi. C’è un rischio di lesione termica, che aumenta con la quantità e l’intensità dell’energia applicata.18
Un corticosteroide o un farmaco antinfiammatorio non steroideo di solito viene miscelato con una base acquosa appropriata in una concentrazione del 10% e viene applicato con gli ultrasuoni a 1 o 2 watt per cm2.18 Uno studio ha mostrato un aumento del livello di ketoprofene nei tessuti dopo la fonoforesi rispetto alla sola applicazione topica.19 Gli studi sugli effetti sistemici della fonoforesi con steroidi hanno avuto risultati contraddittori. Uno studio ha dimostrato una possibile diminuzione sistemica della deposizione di collagene dopo la fonoforesi con desametasone, ma un altro studio non ha mostrato alcun effetto sulla funzione surrenale.20,21
IONTOFORESI
Questa modalità utilizza una corrente elettrica per fornire una sostanza carica di ioni attraverso la pelle ai tessuti più profondi. La ionoforesi è spesso usata per trattare l’artrite, la borsite e la tendinopatia. Può anche essere usata per trattare l’edema, l’iperidrosi e certe dermatofitosi.18 L’ipersensibilità alla corrente continua può causare una caratteristica risposta galvanica della pelle.
La soluzione di desametasone 0,4% è il farmaco più comunemente prescritto usato per trattare le tendinopatie e possibili condizioni infiammatorie. I catodi sono usati per le sostanze caricate negativamente, e gli anodi sono usati per le sostanze caricate positivamente. L’amperaggio utilizzato dipende dalla resistenza naturale fornita dalla pelle.
L’ionoforesi in combinazione con le modalità tradizionali può ridurre il tempo di trattamento della fascite plantare.22 Un piccolo case report ha dimostrato che la ionoforesi con acido acetico in combinazione con gli ultrasuoni è stata utile nel trattamento della miosite ossificante.23 Tuttavia, un piccolo studio controllato randomizzato non ha mostrato alcuna differenza nel risultato clinico dei pazienti con tendinopatia calcifica alla spalla.24
STIMOLAZIONE ELETTRICA
Ci sono diversi metodi di stimolazione elettrica usati in terapia fisica. I medici di famiglia di solito hanno più familiarità con la stimolazione elettrica dei muscoli e la stimolazione elettrica transcutanea dei nervi. L’obiettivo teorico della stimolazione elettrica è quello di generare un potenziale d’azione nel tessuto nervoso, causando una contrazione muscolare o alterando l’input sensoriale.7
La contrazione muscolare permette l’attivazione isometrica, rendendo la stimolazione elettrica utile per il trattamento dello spasmo o dell’atrofia muscolare e per rafforzare i muscoli.7,8,25 Inoltre, si pensa che le correnti elettriche influenzino il tessuto ionico e alterino la permeabilità della membrana vascolare, che promuove la guarigione del tessuto, riduce l’edema e migliora la penetrazione dei farmaci.7,8 Si pensa che la riduzione del dolore si ottenga alterando il meccanismo del cancello e attraverso il rilascio endogeno di oppioidi e cortisolo.7,8
La stimolazione elettrica può anche aiutare a ridurre l’infiammazione e l’edema e facilitare la guarigione delle ferite croniche.7,8,26-28 La stimolazione elettrica transcutanea di base dei nervi utilizza elettrodi multipli che sono impregnati di un mezzo di conduzione e applicati su gruppi muscolari. La posizione e la spaziatura degli elettrodi varia a seconda dell’area di trattamento e dell’effetto desiderato. Posizioni specifiche degli elettrodi sono necessarie per creare il controllo del dolore, la contrazione muscolare isometrica, la guarigione delle ferite e la riduzione dell’edema.7,25-27
Anche se ci sono pochi rischi con la terapia elettrica, i potenziali effetti avversi includono principalmente ustioni da impostazioni improprie dei parametri, reazioni allergiche agli elettrodi o al mezzo di conduzione e dolore durante il trattamento.7,8,28 L’opinione degli esperti e i rapporti aneddotici supportano l’uso di questa modalità; tuttavia, gli studi sono carenti, limitati o contrastanti. Sono necessarie maggiori prove sui benefici a lungo termine, sui parametri ideali e sull’efficacia generale dei metodi di stimolazione elettrica.16,25,28,29
TERAPIA LASER A BASSO LIVELLO
Il meccanismo della terapia laser a basso livello non è ben compreso, ma sembra essere legato a una reazione fotochimica a livello cellulare piuttosto che a un effetto termico. Secondo una teoria, il citocromo ossidasi agisce come un accettore di radiazioni fotoniche nella gamma da 600 a 900 nm. Questa stimolazione aumenta la produzione di adenosina trifosfato e il metabolismo ossidativo cellulare. Uno studio recente ha mostrato una diminuzione significativa della concentrazione di prostaglandina E2 nel fluido peritendineo nei pazienti trattati con la terapia laser a basso livello rispetto a quelli trattati con la terapia sham.30 Sono necessari studi più ampi per confermare questo meccanismo.
La terapia laser a basso livello è usata per trattare i disturbi muscoloscheletrici, compresi gli stiramenti muscolari, l’epicondilite, l’artrite reumatoide, l’osteoartrite e la sindrome del tunnel carpale. Questa terapia è approvata dalla U.S. Food and Drug Administration per il trattamento del dolore alla mano e al polso associato alla sindrome del tunnel carpale e per il dolore muscoloscheletrico minore. Anche se la nausea è stata segnalata con l’uso prolungato, non ci sono altri effetti avversi noti.
Le differenze negli studi sulla terapia laser a basso livello (ad esempio, il dispositivo utilizzato, i punti finali, il gruppo di controllo) rendono difficile determinare l’efficacia di questa modalità. Una revisione Cochrane della terapia laser a basso livello in pazienti con osteoartrite ha mostrato un miglioramento minimo del dolore e del movimento articolare, ma i risultati degli studi erano contrastanti.31 Una simile revisione Cochrane della terapia in pazienti con artrite reumatoide ha mostrato un beneficio limitato, ma ha affermato che potrebbe essere considerata per un sollievo a breve termine del dolore e della rigidità mattutina.32 In generale, la terapia laser a basso livello non ha dimostrato di causare effetti avversi, ma non è stato chiaramente stabilito un beneficio.
Sono noti effetti avversi, ma la terapia laser a basso livello non ha effetti collaterali.