Strabismus je jedním z nejčastějších očních problémů u dětí, postihuje 5 % předškolní populace.1 Postihuje také značnou část dospělých, a to jak jako získaný stav, tak jako celoživotní onemocnění vyžadující trvalou symptomatickou léčbu. Ačkoli existují různé přístupy k léčbě tohoto stavu, zjistili jsme, že v mnoha případech je účinná svalová plikace. Zde popisujeme podrobnosti o této technice, kromě možných přínosů zákroku.
Plikace vs. resekce
Chirurgické alternativy k resekci přímého svalu jsou k dispozici již více než 100 let. Technika cinch, původně popsaná v roce 1916, spočívá v proplétání šicího kabelu (čtyři vlákna nylonu 3-0 svázaná dohromady tak, aby vytvořila osmivláknový kabel) skrz rozštěpený sval a odvázání kabelu za účelem vytvoření resekčního efektu.2 Tato technika získala omezenou popularitu ve 30. letech 20. století, ale nakonec upadla v nemilost. Muscle tucking byl zaveden v roce 1983 jako rychlý postup, který se vyhnul řezání extraokulárního svalu.3 Tento postup však také upadl v nemilost u přímých svalů, protože fixace stehu mezi svaly se časem uvolňuje.4 Alternativní přístup představil v roce 1991 losangeleský chirurg Kenneth Wright: modifikovaný zákrok na rektu, při němž je sval přišit ke skléře, což představuje plikační postup.5 V nedávné době několik autorů studovalo účinnost plikační techniky s příznivými recenzemi.6-11
Bylo navrženo několik výhod plikace: Při plikaci nehrozí riziko ztráty svalu, protože sval se nikdy neodděluje od skléry, zachovává se přední ciliární cirkulace a dochází k menšímu poranění tkáně a krvácení než při resekci.12,13 Navíc je technika zákroku pravděpodobně jednodušší než technika resekce a může vést ke zkrácení operačního času. Jednou z nevýhod však je, že vzhledem k tomu, že se sval nikdy neodpojuje od skléry, nelze plikace použít k posunu svalů pro vzorový strabismus (tj, A- nebo V-vzor esotropie) nebo malých vertikálních deviací, u kterých si chirurg přeje provést vertikální transpozici horizontálního přímého svalu (svalů) k řešení vertikální deviace.
Chirurgická technika
Chirurgickou techniku svalové plikace lze provádět buď přes fornix, nebo přes limbální řez s použitím chirurgických dávkovacích tabulek shodných s těmi, které se používají pro tradiční resekci, jak popsal doktor Marshall Parks a spoluautoři.14 Obrázek 1 popisuje jednotlivé kroky plikačního postupu.
Pomocí dvouramenného stehu Vicryl 6-0 (Ethicon) se spatulovanou jehlou se umístí uzamykatelný zákus na obou pólech svalu s volitelným centrálním uzamykatelným zákusem pro bezpečnou imbrikaci v požadovaném místě podle standardních tabulek pro resekci. Každá stehová jehla se poté protáhne skrz částečnou tloušťku skléry, těsně před póly svalové inzerce. Široký úzký háček, například háček Helveston Finder (Katena), se poté umístí pod sval a vytvoří plikační záhyb. Dáváme přednost tomuto konkrétnímu háčku, protože je nejen tenký, ale také nemá na konci knoflík, což usnadňuje vysunutí nástroje po bezpečném uvázání plikačního stehu. Zadní část svalu se posouvá až k původní inzerce tahem za oba konce stehu, dokud není zadní linie stehu v jedné rovině s inzertem, čímž se vytvoří odpovídající resekční efekt.
Pro zajištění úspěchu je nezbytné, aby mezi linií stehu a inzertem svalu nezůstala žádná mezera. Úplné přiblížení segmentů svalové řasy na hranicích svalu by mělo být potvrzeno před uvázáním druhého zajišťovacího uzlu nad prvním dvojitým nebo trojitým hodem stehu. Pokud je po uvázání stehu zaznamenána jakákoli zbytková svalová mezera, doporučujeme rozšířit plikaci o další stehový hod na pólu svalu (sval přes částečnou tloušťku skléry), aby se mezera uzavřela, jak je znázorněno na obrázku 2.
Pooperační výsledky
Při plikaci mohou pacienti očekávat pooperační vyrovnání podobné tomu, kterého bylo dosaženo při resekci. V jedné studii chirurgové porovnávali 22 plikací s 31 resekcemi a zjistili nadhodnocení operačního efektu u exotropie při dávkách menších než 4 mm a nadhodnocení efektu u resekcí přesahujících 7 mm.6 Typický rozsah 20 až 50 PD exotropie tedy vedl k podobným výsledkům při plikaci nebo resekci. Bezprostřední pooperační výsledek a dlouhodobý výsledek (119 dní u plikace a 966 dní u resekce) se významně nelišily.
Další studie zjistily zanedbatelné rozdíly mezi plikací a resekcí u esotropie. Práce z roku 2018 přezkoumala 88 plikací pro esotropii a 31 plikací pro exotropii se sledováním od čtyř týdnů do 72 měsíců.11 Všechny operace byly kombinovány s recesí antagonistického svalu. Chirurgický úspěch, definovaný jako ≤ 10 PD podkorigování a ≤ 4 PD nadkorigování (měřeno mezi čtvrtým a šestnáctým pooperačním týdnem), byl zjištěn u 95,5 % plikací pro esotropii a 77,4 % plikací pro exotropii – to bylo podobné při srovnání s resekcí pro podobné množství. Míra reoperací mezi oběma skupinami byla rovněž podobná po celých 72 měsících sledování.
Několik studií uvádí podobné výsledky plikace a resekce do jednoho roku po operaci.8,10 Literatura týkající se úspěšnosti plikace několik let po operaci je však řídká. Ve studii bostonských chirurgů Maana Alkharashiho a Davida Huntera naznačují, že u plikace přímého svalu je snížená úspěšnost chirurgického zákroku.15 Jejich studie zahrnovala 48 resekcí a 24 plikací, přičemž chirurgický úspěch byl definován jako odchylka ≤10 PD u horizontálních svalů a ≤6 PD u vertikálních svalů. Míra úspěšnosti 89 % u resekce oproti 59 % u plikace byla podobná po šesti a 12 týdnech sledování, stejně jako při konečném průměrném sledování (19 ±13 měsíců; rozmezí: tři až 56 měsíců). Lze však namítnout, že uváděná krátkodobá úspěšnost v této studii se liší od příznivé krátkodobé úspěšnosti uváděné ve výše zmíněných studiích.6-11 S výsledkem chirurgické plikace jsme na našem pracovišti spokojeni, u některých pacientů trvá sledování až pět let. V současné době revidujeme naše dlouhodobé údaje o plikačních zákrocích.
Pooperační hojení
Někteří chirurgové vyjadřují obavy ohledně vzhledu oka během hojení rány, kdy je po operaci dočasně viditelný „hrbol“ tkáně. Doposud jsme se nesetkali s žádným pacientem, který by měl výrazné obavy ohledně kosmetiky nebo plikace nepříznivě ovlivňující hojení povrchu oka. Tento přístup používáme u dospělých i dětí se strabismem. Randomizovaná prospektivní studie hodnotila souhrnné zánětlivé skóre (kongesce, chemóza, výtok, pocit cizího tělesa a nesnášenlivost kapky) kromě viditelnosti jizvy po jednom měsíci mezi pacienty, kteří podstoupili resekci nebo plikaci. Zjistila podobné výsledky mezi skupinami.9 Obrázek 3 ukazuje typický pooperační vzhled oka po plikaci a srovnání předoperačního vzhledu s pooperačním vzhledem po zhojení. I při velké plikaci se svalová řasa několik měsíců po operaci pěkně usadí. Podle našich zkušeností pacienti ani rodinní příslušníci většinou nemají obavy o vzhled oka po plikaci. Pacientům, kteří mohou mít obavy z kosmetického vzhledu, doporučujeme diskusi ohledně pooperačních očekávání, během níž jim sdělíte, že může být vidět znatelný „hrbolek“ tkáně, který se však několik měsíců po operaci usadí. Toto načasování se shoduje s načasováním naší typické druhé pooperační návštěvy tři měsíce po operaci.
Další výhody
Ischémie předního segmentu (ASI) je vzácná, ale potenciálně závažná komplikace operace strabismu, která může vzniknout v důsledku dislokace přímých svalů, jež přeruší krevní zásobení různých struktur předního segmentu prostřednictvím předních ciliárních tepen. Řada studií zkoumala vliv operačních technik strabismu na prokrvení předního segmentu u primátů i lidí. Tyto studie prokázaly, že plikační zákroky šetří krevní oběh předního segmentu, pokud se při zavádění jehly dbá na to, aby se vyhnuly předním ciliárním tepnám, a to jak povrchově od svalové tkáně, tak ve skléře.12,13,16,17 Jedna studie navíc zjistila, že pooperační defekty vyplňující duhovku pozorované na angiogramech duhovky byly častější po operacích vertikálního přímého svalu, které zahrnovaly disinserci svalu, což odpovídá rozložení předních ciliárních a dlouhých zadních ciliárních tepen zajišťujících cirkulaci předního segmentu.13,17 Plikace proto mohou být bezpečnější alternativou pro některé svalové operace u pacientů s rizikem ASI. To je relevantní zejména u reoperací a operací více svalů, jako jsou operace pro nystagmus.5,17
Plikace jsou také potenciálně reverzibilní v časném pooperačním období, protože není odstraněna žádná tkáň jako při tradiční resekci.6 Dr. Wright však ve svém popisu techniky varuje, že případné reverze je třeba provést do tří dnů od původní operace, než se sval přihojí ke skléře.5 Naše osobní zkušenost potvrzuje, že sval nelze od skléry oddělit již měsíc po operaci a za tři měsíce a déle nelze ani najít viditelné důkazy, že byla provedena plikace (jak ukazuje obrázek 3). Jedna skupina výzkumníků však popsala nastavitelný postup plikace, který může nabídnout další možnost pro ty situace, kdy může být žádoucí časná úprava.18
Závěrem lze říci, že plikace svalu poskytuje výsledky srovnatelné s resekcí jako zpevňující postup při operaci strabismu. Mezi její výhody patří procedurální jednoduchost s krátkou operační dobou, snížené riziko poranění tkáně a krvácení a snížené riziko ztráty nebo sklouznutí svalu, protože sval není nikdy odpojen od glóbu. Dále může být výhodná v případech, kdy je specifickým problémem ischemie předního segmentu, protože plikace může při správném provedení zachovat cirkulaci předního segmentu. Domníváme se, že plikace je chirurgickým ekvivalentem tradiční resekce, pokud jde o vyrovnání a kosmetické výsledky, a naši pacienti dosud plikační zákroky snášeli velmi dobře. Plikace svalů je důležitá dovednost, kterou by měl mít chirurg strabismu ve své výbavě. RECENZE
Doktoři Stunkel a Mehner dokončují stáž v oboru dětské oftalmologie na Indiana University. V létě 2020 nastoupí doktor Stunkel do nemocnice Mercy v Saint Louis a doktor Mehner na Coloradskou univerzitu v Denveru.
Dr. Boente je docentem klinické oftalmologie a ředitelem oftalmologického rezidenčního programu na Indiana University.
Dr. Neely je profesorem klinické oftalmologie na Indiana University a mezinárodním odborníkem v oblasti dětské oftalmologie a strabismu dospělých.
Nikdo z autorů nemá žádný finanční zájem na chirurgických produktech citovaných v tomto článku.
1. Robaei R, Rose KA, Kifley A, Cosstick M, Ip JM, Mitchell P. Faktory spojené s dětským strabismem: Zjištění z populační studie. Ophthalmol 2006;7:113.
2. Williams AT, Metz HS, Jampolsky A. The O’Connor cinch revisited. Br J Ophthalmol 1978;62:11:765-9.
3. Hamtil LW. A study in tucking extraocular muscles to correct strabismus [Studie o zastrčení extraokulárních svalů ke korekci strabismu]. Ann Ophthalmol 1983;15:2:136-7.
4. Wright, KW, Ning, YJ. Pediatric Ophthalmology and Strabismus [Dětská oftalmologie a strabismus]. New York: Oxford University Press, 2012.
5. Wright KW. Postupy posilující rektus. In: Srovnávací studie k problematice echokardiografie: Sborník příspěvků k problematice rekta: Wright KW, ed. Color Atlas of Ophthalmic Surgery: Strabismus. Philadelphia: Lippincott, 1991.
6. Chaudhuri Z, Demer JL. Chirurgické výsledky po plikaci přímého svalu: A potentially reversible, vessel saving alternative to resection. JAMA Ophthalmol 2014;132:5:579-85.
7. Kühne J, Palmowski-wolfe A. Plication versus resection in horizontal strabismus surgery. Klin Monbl Augenheilkd 2019;236:4:442-445.
8. Sukhija J, Kaur S. Srovnání plikace a resekce u exotropie velkého úhlu. J AAPOS 2018;22:5:348-351.
9. Sonwani P, Amitava AK, Khan AA, et al. Plikace jako alternativa resekce u horizontálního strabismu: A randomized clinical trial. Indian J Ophthalmol 2017;65:9:853-858.
10. Kimura Y, Kimura T. Srovnávací studie plikace-recese versus resekce-recese při jednostranné operaci intermitentní exotropie. Jpn J Ophthalmol 2017;61:3:286-291.
11. Huston PA, Hoover DL. Chirurgické výsledky po plikaci přímého svalu versus resekce kombinovaná s recesí antagonistického svalu u základního horizontálního strabismu. J AAPOS 2018;22:1:7-11.
12. Wright KW, Lanier AB. Effect of a modified rectus tuck on anterior segment circulation in monkeys (Vliv modifikovaného podvazu přímého úhlu na cirkulaci předního segmentu u opic). J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:2:77-81.
13. Oltra EZ, Pineles SL, Demer JL, Quan AV, Velez FG. Vliv recese, resekce a plikace přímého svalu na cirkulaci předního segmentu u lidí. Br J Ophthalmol 2015;99:4:556.
14. Parks MM, Mitchell PR, Wheeler MB. Současné esodeviace. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane’s Foundations of Clinical Ophthalmology, vol. 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:12.
15. Alkharashi M, Hunter DG. Snížená úspěšnost chirurgické plikace přímého svalu ve srovnání s resekcí. J AAPOS 2017;21:3:201-204.
16. Park C, Min BM, Wright KW. Vliv modifikovaného podvazu přímého svalu na perfuzi přední ciliární tepny. Korean J Ophthalmol 1991;5:1:15-25.
17. Pineles SL, Chang MY, Oltra EL, Pihlblad MS, et al. Anterior segment ischemia: etiology, assessment, and management. Eye 2018;32:173-178.
18. Velez FG, Demer JL, Pihlblad MS, Pineles SL. Plikace přímého svalu pomocí nastavitelné stehové techniky. J AAPOS 2013;17:5:480-483.
.