A kancsalság a gyermekek egyik leggyakoribb szemészeti problémája, az óvodáskorú népesség 5 százalékát érinti.1 A felnőttek jelentős részét is érinti, mind szerzett, mind pedig élethosszig tartó, folyamatos tüneti kezelést igénylő állapotként. Bár az állapot kezelésére különböző megközelítések léteznek, az izomplikációt sok esetben hatékonynak találtuk. Itt ismertetjük a technika részleteit, valamint az eljárás lehetséges előnyeit.
Plikáció vs. rezekció
A rectus izom reszekciójának sebészi alternatívái már több mint 100 éve rendelkezésre állnak. Az eredetileg 1916-ban leírt cinch-technika lényege, hogy egy varratkábelt (négy szál 3-0-ás nejlonból összefűzött nyolcszálú kábelt) átfűznek a hasított izmon, és a kábelt lekötik, hogy reszekciós hatást érjenek el.2 A technika az 1930-as években korlátozott népszerűségre tett szert, de végül kiesett a népszerűségből. Az izomtömést 1983-ban vezették be, mint gyors eljárást, amely elkerülte az extraokuláris izom átvágását.3 Ez az eljárás azonban a rectus izom esetében is kiesett a népszerűségből, mivel az izom-izom varratok közötti rögzítés az idő múlásával lazul.4 Alternatív megközelítést Kenneth Wright Los Angeles-i sebész vezetett be 1991-ben: egy módosított rectus tuckot, ahol az izmot a sclerához varrják, ami a plikációs eljárást jelenti.5 Újabban több szerző is tanulmányozta a plikációs technika hatékonyságát, kedvező véleményekkel.6-11
A plikáció számos előnyét javasolták: Nem áll fenn az izomvesztés veszélye, mivel az izmot soha nem távolítják el a sclerából; megőrzi az elülső ciliaris keringést; és kevesebb a szöveti trauma és vérzés, mint a reszekció esetében.12,13 Emellett az eljárás technikája vitathatatlanul egyszerűbb, mint a reszekcióé, és esetleg a műtéti idő csökkenését eredményezheti. Hátránya azonban, hogy mivel az izmot soha nem távolítják el a sclerától, a plicatio nem használható a mintás kancsalsághoz szükséges izmok áthelyezésére (pl, A- vagy V-mintás ezotrópia) vagy kis vertikális eltérések esetén, amikor a sebész a horizontális rectus izom(ok) vertikális áthelyezését kívánja elvégezni a vertikális eltérés kezelésére.
Műtéti technika
Az izomplikáció műtéti technikája fornix vagy limbális metszésen keresztül végezhető a hagyományos rezekcióhoz használt műtéti dózistáblák használatával, ahogyan azt Marshall Parks, MD és szerzőtársai leírták.14 Az 1. ábra vázolja a plikációs eljárás lépéseit.
Egy 6-0 kétkarú Vicryl (Ethicon) varratot használva, spatulált tűvel, az izom mindkét pólusán egy záró harapást helyezünk el, egy opcionális központi záró harapással a biztonságos imbrikáció érdekében a kívánt helyen, a reszekcióra vonatkozó standard táblázatoknak megfelelően. Ezután minden varratszúró tűt átvezetünk a részleges vastagságú szklerán, közvetlenül az izom behelyeződésének pólusai előtt. Ezután egy széles, keskeny horgot, például a Helveston Finder horgot (Katena) az izom alá helyezzük, hogy létrehozzuk a plikációs ráncot. Mi ezt a bizonyos horgot kedveljük, mivel nemcsak vékony, de a végén nincs gombbal, ami megkönnyíti az eszköz kicsúsztatását a plikációs varrat biztonságos megkötése után. Az izom hátsó részét a két varratvég meghúzásával az eredeti behelyezésig toljuk előre, amíg a hátsó varratvonal egy vonalban van a behelyezéssel, ezáltal létrehozva a megfelelő reszekciós hatást.
A siker érdekében elengedhetetlen, hogy a varratvonal és az izom behelyezése között ne maradjon rés. Az izomredő szegmenseinek teljes közelítését az izomhatároknál meg kell erősíteni, mielőtt a második zárócsomót az első dupla vagy tripla tekercses varratdobás fölé kötjük. Ha a varratkötés után bármilyen maradék izomrést észlelünk, javasoljuk a plikáció kiegészítését egy további varratdobással az izom pólusánál (izom a részleges vastagságú szklerán keresztül) a rés bezárása érdekében, amint azt a 2. ábra mutatja.
Posztoperatív eredmények
A plikációval a betegek a rezekcióval elérthez hasonló posztoperatív igazodásra számíthatnak. Egy tanulmányban a sebészek 22 plikációs eljárást hasonlítottak össze 31 reszekcióval, és 4 mm-nél kisebb dózisú exotrópia esetén a sebészeti hatás túlbecsülését, 7 mm-t meghaladó reszekció esetén pedig a hatás túlbecsülését találták.6 Ezért a 20-50 PD exotrópia tipikus tartománya hasonló eredményekhez vezetett plikációval vagy reszekcióval. Az azonnali posztoperatív eredmény és a hosszú távú eredmény (119 nap a plikáció és 966 nap a reszekció esetében) nem különbözött jelentősen.
Más vizsgálatok elhanyagolható különbséget találtak a plikáció és a reszekció között esotropia esetén. Egy 2018-as tanulmány 88 esotropia miatt végzett plikációt és 31 exotropia miatt végzett plikációt tekintett át négy hét és 72 hónap közötti követési idővel.11 Minden műtétet az antagonista izom recessziójával kombináltak. A műtéti siker, amelyet ≤10 PD alulkorrekcióként és ≤4 PD túlkorrekcióként definiáltak (a műtét utáni negyedik és 16. hét között mérve), az esotrópia esetén végzett plicatio 95,5 százalékában és az exotrópia esetén végzett plicatio 77,4 százalékában fordult elő – ez hasonló mértékű rezekcióval összehasonlítva is hasonló volt. Az újbóli műtétek aránya a két csoport között szintén hasonló volt, akár 72 hónapos követés után is.
Más tanulmányok a plikáció és a reszekció hasonló műtéti eredményeit említik akár egy évvel a műtétet követően is.8,10 A plikációs eljárás sikerességéről azonban a műtétet követő több év elteltével gyér az irodalom. Maan Alkharashi és David Hunter bostoni sebészek tanulmányában azt sugallták, hogy a rectus izom plikációjának műtéti sikeressége csökken.15 Tanulmányukban 48 reszekciót és 24 plikációt vizsgáltak, a műtéti sikert a horizontális izmok esetében ≤10 PD eltérésként, a vertikális izmok esetében pedig ≤6 PD eltérésként definiálták. A reszekció 89 százalékos, illetve a plikáció 59 százalékos sikerességi aránya hasonló volt a hat és 12 hetes utánkövetéskor, valamint a végső átlagos utánkövetéskor (19 ±13 hónap; tartomány: három-56 hónap). Lehet azonban azzal érvelni, hogy az ebben a tanulmányban megadott rövid távú sikerességi arány eltér a fent említett tanulmányokban megadott kedvező rövid távú sikerességi arányoktól.6-11 Intézményünkben elégedettek vagyunk a plikáció műtéti eredményével, egyes betegeknél akár ötéves követési idővel is számolhatunk. Jelenleg felülvizsgáljuk a plikációs eljárásokra vonatkozó hosszú távú adatainkat.
Posztoperatív gyógyulás
Néhány sebész aggodalmát fejezi ki a szem megjelenésével kapcsolatban a sebgyógyulás során, a műtétet követő ideiglenes látható szöveti “dudor” miatt. A mai napig nem találkoztunk olyan beteggel, akinél jelentős aggályok merültek volna fel a kozmézissel vagy a szemfelszín gyógyulását hátrányosan befolyásoló plikációval kapcsolatban. Ezt a megközelítést felnőtteknél és kancsalságban szenvedő gyermekeknél egyaránt alkalmazzuk. Egy randomizált, prospektív vizsgálatban a heg láthatósága mellett egy hónap múlva egy összesített gyulladásos pontszámot (pangás, kemózis, váladékozás, idegentest-érzés és cseppintolerancia) értékeltünk a reszekción vagy plikáción átesett betegek között. A vizsgálat hasonló eredményeket talált a csoportok között.9 A 3. ábra a szem tipikus posztoperatív megjelenését mutatja a plikációt követően, valamint a műtét előtti és a gyógyulás utáni megjelenés összehasonlítását. Még nagyméretű plikáció esetén is szépen rendeződik az izomredő néhány hónappal a műtét után. Tapasztalataink szerint a betegek és a családtagok általában nem aggódnak a szem plikációt követő megjelenése miatt. Azoknak a pácienseknek, akiket esetleg aggaszt a kozmetikai megjelenés, javasoljuk a műtét utáni elvárásokról szóló megbeszélést, amelynek során tudatják velük, hogy egy észrevehető “dudor” szövet lehet, de a műtét után néhány hónappal rendeződik. Ez az időzítés egybeesik a műtétet követő három hónapos tipikus második posztoperatív vizitünkkel.
Egyéb előnyök
Az elülső szegmentum iszkémiája (ASI) a kancsalsági műtét ritka, de potenciálisan súlyos szövődménye, amely a rectus izmoknak az elülső ciliáris artériákon keresztül a különböző elülső szegmentum struktúrák vérellátását megzavaró kihúzódásából eredhet. Számos tanulmány vizsgálta a kancsalsági műtéti technikák hatását az elülső szegmentum keringésére főemlősökben és emberekben egyaránt. Ezek a vizsgálatok kimutatták, hogy a plikációs eljárások kímélik az elülső szegmentum keringését, amennyiben a tű bevezetésekor ügyelnek arra, hogy elkerüljék az elülső ciliaris artériákat, mind az izomszövet felszínén, mind a sclerában.12,13,16,17. Továbbá, egy tanulmány szerint az írisz angiográfián látható posztoperatív íriszfeltöltési defektusok gyakrabban fordultak elő olyan vertikális rectus izom műtétet követően, amely az izom eltávolításával járt, ami összhangban van az elülső ciliaris és a hosszú hátsó ciliaris artériák elülső szegmentum keringését biztosító eloszlásával.13,17 Ezért a plicatio biztonságosabb alternatívát jelenthet bizonyos izomműtéteknél az ASI kockázatának kitett betegeknél. Ez különösen fontos az ismételt műtétek és a több izomból álló műtétek, például a nystagmus miatt végzett műtétek esetében.5,17
A plicatio potenciálisan reverzibilis is a korai posztoperatív időszakban, mivel nem távolítanak el szövetet, mint a hagyományos reszekció során.6 A technika leírásában azonban Dr. Wright figyelmeztet arra, hogy a reverziókat az eredeti műtétet követő három napon belül kell elvégezni, mielőtt az izom a sclerához gyógyulna.5 Személyes tapasztalataink megerősítik, hogy az izom már egy hónappal a műtét után sem választható el a sclerától, és három hónap múlva vagy még később sem lehet látható nyomát találni annak, hogy plikációt végeztek (ahogyan a 3. ábra mutatja). Egy kutatócsoport azonban leírt egy állítható plikációs eljárást, amely további lehetőséget kínálhat azokban a helyzetekben, amikor a korai módosításra lehet igény.18
Összefoglalva, az izomplikáció a reszekcióhoz hasonló eredményeket nyújt a kancsalsági műtétek megerősítő eljárásaként. Előnyei közé tartozik az eljárás egyszerűsége a rövid műtéti idővel, a szöveti trauma és a vérzés csökkent kockázata, valamint az izomvesztés vagy -csúszás csökkent kockázata, mivel az izmot soha nem távolítják el a globusból. Továbbá előnyös lehet olyan esetekben, amikor az elülső szegmentum iszkémiája különös aggodalomra ad okot, mivel a plikáció helyes kivitelezés esetén megőrizheti az elülső szegmentum keringését. Úgy érezzük, hogy a plikáció a hagyományos rezekcióval egyenértékű műtéti eljárás az igazítás és a kozmetikai eredmények szempontjából, és betegeink eddig nagyon jól tolerálták a plikációs eljárásokat. Az izomplikáció fontos készség a kancsalsági sebész eszköztárában. Áttekintés
Stunkel és Mehner doktorok az Indiana Egyetemen végzik gyermekszemészeti ösztöndíjukat. Dr. Stunkel 2020 nyarán a Saint Louis-i Mercy Kórházba, Dr. Mehner pedig a Colorado Egyetemre, Denverbe kerül.
Dr. Boente a klinikai szemészet adjunktusa és a szemészeti rezidensprogram igazgatója az Indiana Egyetemen.
Dr. Neely az Indiana Egyetem klinikai szemészetének professzora, a gyermekszemészet és a felnőtt kancsalság nemzetközi szakértője.
A szerzők egyike sem rendelkezik anyagi érdekeltséggel a cikkben hivatkozott sebészeti termékekben.
1. Robaei R, Rose KA, Kifley A, Cosstick M, Ip JM, Mitchell P. A gyermekkori kancsalsággal kapcsolatos tényezők: Findings from a population-based study. Ophthalmol 2006;7:113.
2. Williams AT, Metz HS, Jampolsky A. The O’Connor cinch revisited. Br J Ophthalmol 1978;62:11:765-9.
3. Hamtil LW. Tanulmány az extraokuláris izmok behúzásáról a kancsalság korrigálására. Ann Ophthalmol 1983;15:2:136-7.
4. Wright, KW, Ning, YJ. Gyermekszemészet és kancsalság. New York: Oxford University Press, 2012.
5. Wright KW. Rectus erősítő eljárások. In: Wright KW, szerk. Color Atlas of Ophthalmic Surgery (A szemészeti sebészet színes atlasza): Strabismus. Philadelphia: Lippincott, 1991.
6. Chaudhuri Z, Demer JL. Műtéti eredmények a rectus izomplikációt követően: A reszekció potenciálisan reverzibilis, érkímélő alternatívája. JAMA Ophthalmol 2014;132:5:579-85.
7. Kühne J, Palmowski-wolfe A. Plication versus resectio in horizontal strabismus surgery. Klin Monbl Augenheilkd 2019;236:4:442-445.
8. Sukhija J, Kaur S. A plikáció és a reszekció összehasonlítása nagylátószögű exotropia esetén. J AAPOS 2018;22:5:348-351.
9. Sonwani P, Amitava AK, Khan AA, et al. Plikáció mint a reszekció alternatívája horizontális kancsalságban: Egy randomizált klinikai vizsgálat. Indian J Ophthalmol 2017;65:9:853-858.
10. Kimura Y, Kimura T. A plikáció-recesszió versus rezekció-recesszió összehasonlító vizsgálata az intermittáló exotropia egyoldalú műtétjében. Jpn J Ophthalmol 2017;61:3:286-291.
11. Huston PA, Hoover DL. Műtéti eredmények alapszintű horizontális kancsalság esetén végzett rectusizom-plikációt versus antagonista izomrecesszióval kombinált reszekciót követően. J AAPOS 2018;22:1:7-11.
12. Wright KW, Lanier AB. A módosított rectus behúzás hatása az elülső szegmentum keringésére majmoknál. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:2:77-81.
13. Oltra EZ, Pineles SL, Demer JL, Quan AV, Velez FG. A rectus izom recesszió, rezekció és plikáció hatása az elülső szegmentum keringésére emberben. Br J Ophthalmol 2015;99:4:556.
14. Br J Ophthalmol 2015;99:4:556. Parks MM, Mitchell PR, Wheeler MB. Egyidejűleg jelentkező esodeviációk. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane’s Foundations of Clinical Ophthalmology, vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:12.
15. Alkharashi M, Hunter DG. A rectus izom plikáció csökkent műtéti sikerességi aránya a rezekcióhoz képest. J AAPOS 2017;21:3:201-204.
16. Park C, Min BM, Wright KW. A módosított rectus behúzás hatása az elülső ciliaris artéria perfúziójára. Korean J Ophthalmol 1991;5:1:15-25.
17. Pineles SL, Chang MY, Oltra EL, Pihlblad MS, et al. Anterior segment ischaemia: etiológia, értékelés és kezelés. Eye 2018;32:173-178.
18. Velez FG, Demer JL, Pihlblad MS, Pineles SL. Rectus izomplikáció állítható varrattechnikával. J AAPOS 2013;17:5:480-483.