Strabismul este una dintre cele mai frecvente probleme oculare la copii, afectând 5 la sută din populația preșcolară.1 Afectează, de asemenea, o proporție semnificativă de adulți, atât ca o afecțiune dobândită, cât și ca o afecțiune pe tot parcursul vieții care necesită un tratament simptomatic continuu. Deși există diferite abordări pentru tratarea acestei afecțiuni, am constatat că plicația musculară este eficientă în multe cazuri. Aici, descriem detaliile tehnicii, pe lângă beneficiile potențiale ale procedurii.
Plicație vs. rezecție
Alternativele chirurgicale la rezecția mușchiului drept au fost disponibile de peste 100 de ani. Tehnica cinch, descrisă inițial în 1916, implică țeserea unui cablu de sutură (patru fire de nailon 3-0 legate împreună pentru a crea un cablu de opt fire) printr-un mușchi divizat și legarea cablului pentru a crea un efect de rezecție.2 Tehnica a câștigat o popularitate limitată în anii 1930, dar în cele din urmă a căzut în dizgrație. Muscle tucking a fost introdus în 1983 ca o procedură rapidă care evita tăierea mușchiului extraocular.3 Totuși, această procedură a căzut în dizgrație și în cazul mușchilor drepți, deoarece fixarea suturii de la mușchi la mușchi se relaxează în timp.4 O abordare alternativă a fost introdusă de chirurgul Kenneth Wright din Los Angeles în 1991: un rectus tuck modificat în care mușchiul este suturat la scleră, reprezentând procedura de plicație.5 Mai recent, mai mulți autori au studiat eficacitatea tehnicii de plicație cu recenzii favorabile.6-11
S-au propus mai multe avantaje ale plicației: Nu există riscul de pierdere a mușchiului, deoarece mușchiul nu este niciodată dezinsertat din scleră; se păstrează circulația ciliară anterioară; și există mai puține traumatisme tisulare și sângerări decât în cazul rezecției.12,13 În plus, tehnica procedurii este, fără îndoială, mai simplă decât cea a rezecției și poate duce, eventual, la scăderea timpului operator. Cu toate acestea, un dezavantaj este că, deoarece mușchiul nu este niciodată dezinsertat din scleră, plicațiile nu pot fi folosite pentru a deplasa mușchii pentru strabismul de model (de ex, esotropia cu model A sau V) sau mici deviații verticale în care chirurgul dorește să efectueze o transpoziție verticală a mușchiului (mușchilor) drept orizontal(i) pentru a rezolva deviația verticală.
Tehnica chirurgicală
Tehnica chirurgicală de plicație musculară poate fi efectuată fie printr-o incizie în fornix, fie prin incizie limbală, utilizând tabele de dozare chirurgicală identice cu cele utilizate pentru rezecția tradițională, așa cum a fost descrisă de Marshall Parks, MD, și coautori.14 Figura 1 prezintă etapele procedurii de plicație.
Utilizând o sutură Vicryl (Ethicon) 6-0 cu două brațe și un ac spatulat, se plasează o mușcătură de blocare la oricare dintre polii mușchiului, cu o mușcătură de blocare centrală opțională pentru o imbricație sigură în locația dorită, în conformitate cu diagramele standard pentru rezecție. Fiecare ac de sutură este apoi trecut prin sclera de grosime parțială, chiar înainte de polii de inserție a mușchiului. Un cârlig lat, de calibru îngust, cum ar fi cârligul Helveston Finder (Katena), este apoi plasat sub mușchi pentru a crea pliul de plicație. Noi preferăm acest cârlig special, deoarece nu numai că este subțire, dar nu are nici un buton la capăt, ceea ce facilitează alunecarea instrumentului după ce sutura de plicație este legată în siguranță. Porțiunea posterioară a mușchiului este avansată până la inserția inițială, trăgând de cele două capete de sutură până când linia de sutură posterioară este la același nivel cu inserția, creând astfel efectul de rezecție adecvat.
Pentru a asigura succesul, este imperativ să nu fie lăsat niciun spațiu între linia de sutură și inserția musculară. Apropierea completă a segmentelor pliului muscular la marginile mușchiului trebuie confirmată înainte ca al doilea nod de blocare să fie legat peste prima aruncătură de sutură cu dublă sau triplă înfășurare. În cazul în care se observă un decalaj muscular rezidual după ce sutura este legată, se recomandă mărirea plicației cu o aruncare suplimentară de sutură la polul mușchiului (mușchi prin sclera de grosime parțială) pentru a închide decalajul, așa cum se arată în figura 2.
Rezultate postoperatorii
Cu plicația, pacienții se pot aștepta la o aliniere postoperatorie similară cu cea obținută cu rezecția. Într-un studiu, chirurgii au comparat 22 de proceduri de plicație cu 31 de rezecții și au constatat o supraestimare a efectului chirurgical pentru exotropia la doze mai mici de 4 mm și o supraestimare a efectului pentru rezecția care depășește 7 mm.6 Prin urmare, un interval tipic de 20 până la 50 PD de exotropie a condus la rezultate similare cu plicație sau rezecție. Rezultatul postoperator imediat și rezultatul pe termen lung (119 zile pentru plicație și 966 de zile pentru rezecție) nu au variat semnificativ.
Alte studii au constatat diferențe neglijabile între plicație și rezecție pentru esotropie. O lucrare din 2018 a trecut în revistă 88 de plicații pentru esotropie și 31 de plicații pentru exotropie, cu o urmărire cuprinsă între patru săptămâni și 72 de luni.11 Toate intervențiile chirurgicale au fost combinate cu recesiunea mușchiului antagonist. Succesul chirurgical, definit ca ≤10 PD de subcorecție și de ≤4 PD de supracorecție (măsurat între săptămânile postoperatorii patru și 16), a fost constatat în 95,5 la sută din plicațiile pentru esotropie și 77,4 la sută din plicațiile pentru exotropie – acest lucru a fost similar în comparație cu rezecția pentru valori similare. Ratele de reintervenție între cele două grupuri au fost, de asemenea, similare după până la 72 de luni de urmărire.
Mai multe studii citează rezultate chirurgicale similare pentru plicație și rezecție până la un an după operație.8,10 Cu toate acestea, există puțină literatură cu privire la succesul procedurii de plicație la mai mulți ani de la operație. Într-un studiu realizat de chirurgii din Boston, Maan Alkharashi și David Hunter, aceștia au sugerat că există o rată de succes chirurgical scăzută în cazul plicației mușchilor drepți.15 Studiul lor a inclus 48 de rezecții și 24 de plicații, succesul chirurgical fiind definit ca o deviație ≤10 PD pentru mușchii orizontali și ≤6 PD pentru mușchii verticali. Ratele de succes de 89% pentru rezecție față de 59% pentru plicație au fost similare la șase și 12 săptămâni de urmărire, precum și la urmărirea medie finală (19 ±13 luni; interval: trei până la 56 de luni). S-ar putea argumenta, totuși, că rata de succes pe termen scurt citată în acest studiu diferă de ratele favorabile de succes pe termen scurt citate în studiile menționate anterior.6-11 Am fost mulțumiți de rezultatul chirurgical al plicației la instituția noastră, unii pacienți având o urmărire de până la cinci ani. În prezent, revizuim datele noastre pe termen lung pentru procedurile de plicație.
Cicatrizarea postoperatorie
Câțiva chirurgi își exprimă îngrijorarea cu privire la aspectul ochiului în timpul vindecării plăgii, cu o „umflătură” vizibilă temporară de țesut după operație. Până în prezent, nu am întâlnit niciun pacient cu preocupări semnificative în ceea ce privește cosmesisul sau plicația care să afecteze negativ vindecarea suprafeței oculare. Utilizăm această abordare atât pentru adulți, cât și pentru copii cu strabism. Un studiu randomizat, prospectiv a evaluat un scor inflamator agregat (congestie, chemoză, secreție, senzație de corp străin și intoleranță la picătură), pe lângă vizibilitatea cicatricii la o lună, între pacienții supuși rezecției sau plicației. Acesta a constatat rezultate similare între grupuri.9 Figura 3 prezintă aspectul postoperator tipic al ochiului după plicație și o comparație a aspectului preoperator cu aspectul postoperator după vindecare. Chiar și în cazul unei plicații mari, pliul de mușchi se așează frumos la câteva luni după operație. Din experiența noastră, pacienții și membrii familiei nu sunt, în general, îngrijorați de aspectul ochiului după plicație. Pentru pacienții care ar putea fi îngrijorați de aspectul cosmetic, recomandăm o discuție cu privire la așteptările postoperatorii, în timpul căreia îi anunțați că se poate observa o „umflătură” vizibilă de țesut, dar că se va așeza la câteva luni după operație. Acest moment coincide cu cel al celei de-a doua vizite post-operatorii tipice, la trei luni după operație.
Alte beneficii
Ischemia segmentului anterior (ASI) este o complicație rară, dar potențial gravă a operației de strabism, care poate rezulta din dezinserția mușchilor drepți care întrerupe alimentarea cu sânge a diferitelor structuri ale segmentului anterior prin intermediul arterelor ciliare anterioare. Mai multe studii au examinat efectul tehnicilor de chirurgie a strabismului asupra circulației segmentului anterior atât la primate, cât și la oameni. Aceste studii au demonstrat că procedurile de plicație cruță circulația segmentului anterior atâta timp cât se are grijă să se evite arterele ciliare anterioare, atât cele superficiale față de țesutul muscular, cât și cele din scleră, atunci când se trece acul.12,13,16,17 Mai mult, un studiu a constatat că defectele postoperatorii de umplere a irisului observate pe angiogramele de iris au fost mai frecvente în urma intervențiilor chirurgicale ale mușchiului drept vertical care au implicat dezinserția mușchiului, în concordanță cu distribuția arterelor ciliare anterioare și a arterelor ciliare posterioare lungi care asigură circulația segmentului anterior.13,17 Prin urmare, plicațiile pot fi o alternativă mai sigură pentru anumite intervenții chirurgicale ale mușchilor la pacienții cu risc de ASI. Acest lucru este deosebit de relevant în special pentru reoperațiile și operațiile multi-musculare, cum ar fi cele pentru nistagmus.5,17
Plicațiile sunt, de asemenea, potențial reversibile în perioada postoperatorie timpurie, deoarece nu se îndepărtează țesut ca în cazul unei rezecții tradiționale.6 Cu toate acestea, în descrierea sa a tehnicii, Dr. Wright avertizează că orice inversare trebuie făcută în termen de trei zile de la intervenția chirurgicală inițială, înainte ca mușchiul să se vindece de scleră.5 Experiența noastră personală confirmă faptul că mușchiul nu poate fi separat de scleră încă de la o lună postoperator, iar la trei luni sau mai mult, nici măcar nu se pot găsi dovezi vizibile că a fost efectuată o plicație (așa cum se demonstrează în figura 3). Cu toate acestea, un grup de cercetători a descris o procedură de plicație reglabilă care poate oferi o opțiune suplimentară pentru acele situații în care se poate dori o modificare timpurie.18
În concluzie, plicația musculară oferă rezultate comparabile cu rezecția ca procedură de consolidare în chirurgia strabismului. Printre avantaje se numără simplitatea procedurii, cu un timp operator scurt, scăderea riscului de traumă tisulară și de sângerare și scăderea riscului de pierdere sau alunecare a mușchiului, deoarece mușchiul nu este niciodată dezinsertat din glob. În plus, poate fi benefică în cazurile în care ischemia segmentului anterior reprezintă o preocupare specifică, deoarece plicațiile pot păstra circulația segmentului anterior dacă sunt efectuate corect. Considerăm că plicația este un echivalent chirurgical al rezecției tradiționale în ceea ce privește alinierea și rezultatele cosmetice, iar pacienții noștri au tolerat foarte bine procedurile de plicație până în prezent. Plicația musculară este o abilitate importantă pe care trebuie să o avem la îndemână în trusa de instrumente a chirurgului de strabism. RECENZIE
Dr. Stunkel și Mehner își finalizează bursa de oftalmologie pediatrică la Universitatea Indiana. În vara anului 2020, Dr. Stunkel se va alătura Spitalului Mercy din Saint Louis, iar Dr. Mehner se va alătura Universității Colorado din Denver.
Dr. Boente este profesor asistent de oftalmologie clinică și director al programului de rezidențiat în oftalmologie la Universitatea Indiana.
Dr. Neely este profesor de oftalmologie clinică la Indiana University și un expert internațional în domeniul oftalmologiei pediatrice și al strabismului la adulți.
Niciunul dintre autori nu are vreun interes financiar în produsele chirurgicale citate în cadrul acestui articol.
1. Robaei R, Rose KA, Kifley A, Cosstick M, Ip JM, Mitchell P. Factori asociați cu strabismul infantil: Findings from a population-based study. Ophthalmol 2006;7:113.
2. Williams AT, Metz HS, Jampolsky A. The O’Connor cinch revisited. Br J Ophthalmol 1978;62:11:765-9.
3. Hamtil LW. Un studiu privind înfundarea mușchilor extraoculari pentru a corecta strabismul. Ann Ophthalmol 1983;15:2:136-7.
4. Wright, KW, Ning, YJ. Oftalmologie pediatrică și strabism. New York: Oxford University Press, 2012.
5. Wright KW. Proceduri de întărire a rectusului. În: Rectus: Wright KW, ed. Wright KW. Atlas color de chirurgie oftalmologică: Strabismus. Philadelphia: Lippincott, 1991.
6. Chaudhuri Z, Demer JL. Rezultatele chirurgicale după plicația mușchiului drept: O alternativă potențial reversibilă și de economisire a vaselor la rezecție. JAMA Ophthalmol 2014;132:5:579-85.
7. Kühne J, Palmowski-wolfe A. Plicație versus rezecție în chirurgia strabismului orizontal. Klin Monbl Augenheilkd 2019;236:4:442-445.
8. Sukhija J, Kaur S. Compararea plicației și rezecției în exotropia cu unghi mare. J AAPOS 2018;22:5:348-351.
9. Sonwani P, Amitava AK, Khan AA, et al. Plicația ca o alternativă la rezecție în strabismul orizontal: Un studiu clinic randomizat. Indian J Ophthalmol 2017;65:9:853-858.
10. Kimura Y, Kimura T. Studiu comparativ de plicație-recesie versus rezecție-recesie în chirurgia unilaterală pentru exotropie intermitentă. Jpn J Ophthalmol 2017;61:3:286-291.
11. Huston PA, Hoover DL. Rezultatele chirurgicale după plicația mușchiului rectus versus rezecția combinată cu recesiunea mușchilor antagoniști pentru strabismul orizontal de bază. J AAPOS 2018;22:1:7-11.
12. Wright KW, Lanier AB. Efectul unui tuck rectus modificat asupra circulației segmentului anterior la maimuțe. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:2:77-81.
13. Oltra EZ, Pineles SL, Demer JL, Quan AV, Velez FG. Efectul recesiunii, rezecției și plicației mușchiului drept asupra circulației segmentului anterior la om. Br J Ophthalmol 2015;99:4:556.
14. Parks MM, Mitchell PR, Mitchell PR, Wheeler MB. Esodeviații concomitente. În: In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane’s Foundations of Clinical Ophthalmology, vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:12.
15. Alkharashi M, Hunter DG. Rata de succes chirurgical redusă a plicației mușchiului drept în comparație cu rezecția. J AAPOS 2017;21:3:201-204.
16. Park C, Min BM, Wright KW. Efectul unui tușeu rectus modificat asupra perfuziei arterei ciliare anterioare. Korean J Ophthalmol 1991;5:1:15-25.
17. Pineles SL, Chang MY, Oltra EL, Pihlblad MS, et al. Ischemia segmentului anterior: etiologie, evaluare și management. Eye 2018;32: 173-178.
18. Velez FG, Demer JL, Pihlblad MS, Pineles SL. Plicația mușchiului drept folosind o tehnică de sutură reglabilă. J AAPOS 2013;17:5:480-483.
.