Jako dětský lékař, který léčí děti s cystickou fibrózou (CF), se nejvíce obávám návštěvy v domácnosti nově diagnostikovaného pacienta s CF, abych rodičům sdělil, že potní testy odhalily, že jedno nebo více jejich dalších dětí je postiženo touto nemocí. Související noční můrou je pozdní diagnóza CF ve fázi, kdy už je poškození plic dobře prokázáno. Odstraní plány na zavedení národního programu screeningu CF v Anglii (screening již probíhá ve Walesu, Severním Irsku a Skotsku) tyto dva problémy? Odpověď zní, že ano. Skeptici ohledně přínosu screeningu se však nenechali přesvědčit anekdotickými argumenty lékařů z okolí a požadovali objektivní důkazy. Argumenty pro národní screeningový program v Anglii byly spíše politické než vědecké a nadále se vedou spory o možných škodách i přínosech.
Jedním z bezprostředních, ale překonatelných problémů je nedostatek všeobecné shody ohledně nejlepšího screeningového protokolu. Stávající přístupy využívají měření imunoreaktivního trypsinu (IRT) v jednom nebo více vzorcích krve ve spojení s testováním malého počtu mutací CF genů a následným testováním potu. Zdá se, že národní screeningový program bude využívat protokol, který zahrnuje analýzu DNA počátečního zvýšeného vzorku IRT a druhé IRT u vzorků, kdy je rozpoznána pouze jedna mutace genu CF.1 Tato dvoustupňová analýza IRT/DNA poskytuje lepší citlivost, specifičnost a pozitivní prediktivní přesnost než samotné testování IRT a přidání testování DNA k IRT snižuje potřebu opakovaného odběru vzorků.
Nejdůsledněji pozorovaný přínos včasné diagnózy pomocí screeningu byl výživový. Děti diagnostikované screeningem měly s větší pravděpodobností normální výšku a hmotnost než děti identifikované tradiční diagnostikou symptomatických pacientů.2 Účinnost screeningu v prevenci poškození plic, což je pravděpodobně nejdůležitější cíl, se prokazuje mnohem obtížněji. Jednou z potíží je, že zatímco výživu lze snadno posoudit na základě přírůstku hmotnosti, nemáme žádné prostředky, jak kvantifikovat plicní onemocnění v jeho raných stadiích. Stávající studie srovnávající výsledky plicního onemocnění u pacientů, u nichž byl proveden screening, a pacientů s konvenční diagnózou byly často pozorovací a byly ovlivněny zkreslením výběru a nedostatečnou standardizací respirační léčby. Randomizovaná studie ve Wisconsinu se těmto nedostatkům vyhnula: ukázala, že zatímco abnormality rentgenového snímku hrudníku byly v době diagnózy u pacientů diagnostikovaných screeningem mírnější, skupina pacientů se screeningem měla dlouhodobě horší rentgenové výsledky, což souviselo s dřívějším získáním Pseudomonas aeruginosa.3,4 Obavy z presymptomatické diagnózy pomocí screeningu tak zahrnují nejen možné škody z agresivní léčby antibiotiky a fyzioterapie hrudníku, ale také časné zkřížené infekce. Jakýkoli přínos včasné diagnózy CF by mohl být zmařen smícháním těchto nově diagnostikovaných pacientů na klinice nebo na oddělení s jinými pacienty, kteří mají prokázanou pseudomonádovou plicní infekci.
Další obavy vzbuzuje psychosociální újma plynoucí z diagnózy pomocí screeningu. Způsob, jakým se zachází s pozitivním výsledkem, může mít velmi škodlivé účinky na rodiče a rodiny a při sdělování a vysvětlování výsledku bude třeba velké opatrnosti. Péče o nově diagnostikovaného pacienta a jeho rodinu je náročný proces a vyžaduje obrovský přínos, především edukační, od všech členů multidisciplinárního týmu CF, včetně lékaře, specializované sestry, fyzioterapeuta, dietologa a psychologa, v úzkém spojení s primární péčí a komunitním zdravotnickým týmem. Bohužel mnoho center pro CF má chronicky nedostatek personálu – a situace se v příštích dvanácti měsících pravděpodobně nezlepší, protože stávající granty na klinickou podporu od CF Research Trust jsou postupně ukončovány. Již nyní musí specialisté v Anglii vést některé CF kliniky bez dostatečné podpory základních zdravotnických pracovníků, jako jsou dietologové a fyzioterapeuti; jak se CF centra bez dalšího financování vypořádají s novou prací, která vznikne zavedením screeningových testů?
Skutečné obavy vzbuzují možné nepříznivé dopady na děti, u nichž se v důsledku screeningu zjistí, že jsou heterozygotními nositeli mutace CF genu. Ačkoli se rodině může ulevit, když se dozví, že dítě není postiženo CF, existují obavy, že úzkostné a smutné reakce spojené s diagnózou nosičství mohou rodiny vystavit riziku zhoršené vazby mezi rodiči a dětmi, osobnostním problémům, narušeným vztahům nebo některé variantě syndromu zranitelného dítěte.2 Dalšími potenciálními nevýhodami identifikace nosičství jsou uznání neotcovství (a následný rozpad rodiny), stigmatizace dítěte, potíže se zdravotním nebo životním pojištěním a diskriminace v zaměstnání (v důsledku mylné představy o možné škodlivosti statusu nosičství) a znehodnocení dítěte jako potenciálního partnera pro manželství. A konečně, pokud mutace genu CF u dítěte není zahrnuta do standardního panelu pro screening mutací genu CF, existuje riziko, že negativní výsledek screeningu bude falešně uklidňující. Teoreticky je potenciálním přínosem včasné diagnózy pomocí screeningu zařazení nově diagnostikovaných pacientů do velkých multicentrických randomizovaných kontrolovaných studií stávající i nové léčby. V praxi jsou rozdíly ve strategiích léčby CF obrovské – dědictví vážného nedostatku kontrolovaných studií léčby CF, což ztěžuje provádění velkých kontrolovaných studií. Farrell a Farrell2 dospěli k závěru, že klíčem k zajištění toho, aby screening CF přinesl více užitku než škody, je vynikající implementace. Podle jejich slov screening poskytuje příležitost k dosažení dobrých výsledků, ale nezaručuje automaticky dobrý výsledek. Vypuštění nově diagnostikovaných pacientů do špatně vybaveného a nedostatečně financovaného léčebného programu s nedostatkem personálu a chybějícím zařízením pro prevenci zkřížené infekce by téměř jistě vytvořilo více problémů, než by jich vyřešilo.
Novorozenecký screening CF a jeho provádění v Anglii je jedním z témat poslední konference o CF pořádané pediatrickou sekcí RSM, jejíž sborník je publikován v příloze JRSM.5
.