Como pediatra que trata a niños con fibrosis quística (FQ), una de las tareas que más temo es la de visitar el hogar de un paciente con FQ recién diagnosticado para comunicar a los padres que las pruebas de sudor han revelado que uno o más de sus otros hijos están afectados por la enfermedad. Una pesadilla relacionada es el diagnóstico tardío de la FQ, en una fase en la que el daño pulmonar está bien establecido. ¿Los planes para introducir un programa nacional de cribado de la FQ en Inglaterra (el cribado ya existe en Gales, Irlanda del Norte y Escocia) eliminarán estos dos problemas? La respuesta es que sí. Sin embargo, los escépticos del valor del cribado no se han dejado convencer por los argumentos anecdóticos de los médicos de a pie y han exigido pruebas objetivas. Los argumentos a favor del programa nacional de cribado en Inglaterra fueron más políticos que científicos, y se sigue discutiendo sobre los posibles daños y beneficios.
Un reto inmediato pero superable es la falta de acuerdo universal sobre el mejor protocolo de cribado. Los enfoques existentes utilizan la medición de la tripsina inmunorreactiva (IRT) en una o más muestras de sangre, junto con pruebas para un pequeño número de mutaciones del gen de la FQ, seguidas de pruebas en el sudor. Al parecer, el programa nacional de cribado empleará un protocolo que incluye el análisis de ADN de una muestra inicial de IRT elevada y una segunda IRT en muestras cuando sólo se reconoce una mutación del gen de la FQ.1 Este análisis de IRT/ADN de dos niveles proporciona una mejor sensibilidad, especificidad y precisión predictiva positiva que la prueba de IRT sola, y la adición de la prueba de ADN a la IRT reduce la necesidad de repetir la recogida de muestras.
Los beneficios más consistentemente observados del diagnóstico precoz mediante cribado han sido nutricionales. Los bebés diagnosticados mediante el cribado tenían más probabilidades de tener una altura y un peso normales que los identificados mediante el diagnóstico tradicional de pacientes sintomáticos.2 La eficacia del cribado en la prevención de daños pulmonares, probablemente el objetivo más importante, ha sido mucho más difícil de demostrar. Una de las dificultades es que, mientras que la nutrición se evalúa fácilmente a partir del aumento de peso, no disponemos de medios para cuantificar la enfermedad pulmonar en sus fases iniciales. Los estudios existentes que comparan el resultado pulmonar en pacientes sometidos a cribado frente a los diagnosticados convencionalmente han sido a menudo observacionales y se han visto afectados por el sesgo de selección y la falta de estandarización del tratamiento respiratorio. Un ensayo aleatorizado realizado en Wisconsin evitó estos inconvenientes: demostró que, aunque las anomalías de la radiografía de tórax eran más leves en el momento del diagnóstico en los pacientes diagnosticados mediante cribado, el grupo sometido a cribado presentaba peores puntuaciones radiográficas a largo plazo, lo que se asociaba a una adquisición más temprana de Pseudomonas aeruginosa.3,4 Por lo tanto, las preocupaciones sobre el diagnóstico presintomático mediante cribado incluyen no sólo los posibles daños derivados de un tratamiento agresivo con antibióticos y fisioterapia torácica, sino también la infección cruzada temprana. Cualquier beneficio del diagnóstico precoz de la FQ podría anularse al mezclar estos pacientes recién diagnosticados, en la clínica o en la sala, con otros que tienen una infección pulmonar por pseudomonas establecida.
El daño psicosocial del diagnóstico por cribado es otra preocupación. La forma en que se maneja un resultado positivo puede tener efectos muy perjudiciales para los padres y las familias, y será necesario tener mucho cuidado cuando se comparta y explique el resultado. Atender a un paciente recién diagnosticado y a su familia es un proceso exigente y requiere una gran aportación, principalmente educativa, de todos los miembros del equipo multidisciplinar de la FQ, incluidos el médico, la enfermera especializada, el fisioterapeuta, el dietista y el psicólogo, en estrecha relación con el equipo de atención primaria y de salud comunitaria. Desgraciadamente, muchos centros de FQ carecen crónicamente de personal, y no es probable que la situación mejore en los próximos doce meses, ya que las actuales subvenciones de apoyo clínico del CF Research Trust se están eliminando gradualmente. Los especialistas de Inglaterra ya tienen que dirigir algunas clínicas de FQ sin el apoyo adecuado de profesionales sanitarios esenciales como dietistas y fisioterapeutas; ¿cómo harán frente los centros de FQ, sin financiación adicional, al nuevo trabajo que surge de la introducción de las pruebas de cribado?
Una preocupación real son los posibles efectos adversos sobre los bebés que, como resultado del cribado, resulten ser portadores heterocigotos de una mutación del gen de la FQ. Aunque la familia puede sentirse aliviada al saber que el niño no está afectado por la FQ, existe la preocupación de que la ansiedad y las reacciones de dolor asociadas al diagnóstico de estado de portador puedan poner a las familias en riesgo de deterioro del vínculo paterno-filial, problemas de personalidad, relaciones perturbadas o alguna variante del síndrome del niño vulnerable.2 Otros posibles inconvenientes de la identificación de los portadores son el reconocimiento de la no paternidad (y la consiguiente ruptura familiar), la estigmatización del niño, las dificultades con los seguros médicos o de vida y la discriminación laboral (debido a una idea errónea sobre el posible perjuicio del estado de portador), y la desvalorización del niño como potencial pareja matrimonial. Por último, si la mutación genética de la fibrosis quística de un bebé no se incluye en el panel estándar de cribado de mutaciones genéticas de la fibrosis quística, existe el riesgo de que un resultado negativo del cribado sea falsamente tranquilizador. En teoría, un beneficio potencial del diagnóstico precoz mediante cribado es la inscripción de los pacientes recién diagnosticados en grandes ensayos controlados aleatorios multicéntricos de tratamientos existentes y nuevos. En la práctica, la variación en las estrategias de tratamiento de la FQ es enorme -un legado de la grave escasez de ensayos controlados de los tratamientos de la FQ-, lo que dificulta la realización de grandes ensayos controlados. Farrell y Farrell2 han llegado a la conclusión de que una aplicación excelente es la clave para garantizar que el cribado de la FQ haga más bien que mal. Como dicen, el cribado ofrece la oportunidad de obtener buenos resultados, pero no garantiza automáticamente un buen resultado. La entrega de los pacientes recién diagnosticados a un programa de tratamiento con escasos recursos y mal equipado y financiado, con escasez de personal y falta de instalaciones para evitar la infección cruzada, crearía casi con toda seguridad más problemas de los que resolvería.
El cribado de la FQ en los recién nacidos y su aplicación en Inglaterra es uno de los temas tratados en la última conferencia sobre FQ organizada por la Sección de Pediatría de la RSM, cuyas actas se publican en un Suplemento del JRSM.5
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