Vážená redakce,
Osmatřicetiletý muž vyhledal ošetření na pohotovosti, kde si stěžoval na bolesti břicha a nadýmání doprovázené neschopností odchodu plynů nebo vyloučení stolice. Pacient podstoupil multidetektorovou počítačovou tomografii břicha a pánve s podáním intravenózní jodované kontrastní látky i bez ní, která prokázala významnou tekutinovou distenzi žaludku a dvanáctníku s náhlým zúžením duodenálníhoallumenu na přechodu z druhé do třetí porce dvanáctníku (obrázek 1A). Duodenální oblouk byl krátký, s avertikálním Treitzovým úhlem a všemi kličkami posunutými doprava, spolu se střevní malrotací, cékum a vzestupný tračník se objevovaly v přední a mediální poloze a zabíraly mezogastrium (obrázek1B). Tyto aspekty se vyskytují u klasické malrotace s duodenálníobstrukcí sekundární k Laddovým páskům (obrázek 2A).pacientka podstoupila laparoskopický Laddův postup (obrázek2B) a následně byla propuštěna v dobrém stavu, poté nehlásí žádné epizody recidivy(1,2).
Multidetektorová počítačová tomografie břicha a pánve s trojrozměrnou rekonstrukcí. Všimněte si velké tekutinové distenzežaludku a dvanáctníku s náhlým zúžením duodenálního lumen na přechodu z druhé do třetí části dvanáctníku(A). Duodenální oblouk byl krátký, s vertikálním úhlemTreitz a všemi kličkami posunutými doprava, spolu se střevnímalrotací, cékum a vzestupný tračník se objevovaly v přední amediální poloze a zabíraly mezogastrium (B).
Klasické zobrazení malrotace s duodenální obstrukcí sekundárníLaddovými pásy (A). Pacient podstoupil laparoskopii (Ladd’sprocedure), která prokázala Ladd’s band (B).
Vyhodnocení pohybového aparátu pomocí zobrazovacích metod bylo předmětem řady nedávných studií v brazilské radiologické literatuře(3-9). Střevní malrotace je vzácný vrozený stav, který se vyskytuje u 1z každých 200-500 živě narozených dětí. Většina případů je diagnostikována v novorozeneckém období, pouze 0,2 % je diagnostikováno v dospělosti. Stav může vést k chronickým nespecifickýmpříznakům u mladých dospělých, což ztěžuje jeho diagnostiku(1,2,10).
Střevní malrotace se obvykle projevuje jako nespecifický břišní diskomfort,příležitostně vyvolává bolesti břicha související s obstrukcí akutního začátku. Obvykle se obstrukce vyskytují v novorozeneckém období a mělo by se na ně myslet u všech dětí, které se projevují žlučníkovým zvracením a bolestmi břicha(10,11).
Použití multidetektorové počítačové tomografie na pohotovosti usnadnilodiagnostiku malrotací, především v souvislosti s vrozenými onemocněními, která se diagnostikují až v dospělosti. Tato metoda kromě usnadnění hodnocení kliček může pomoci při hodnocení cévního řečiště, které může být postiženo. Dalšídůležitou zobrazovací metodou je rentgenologické vyšetření s kontrastem, které může odhalit avertikální duodenum a absenci duodenojejunálního úhlu, které jsou pozorovány v 80 % případů(10,12).
Typickou léčbou malrotace střeva je Laddův postup, poprvé popsaný v roce 1936, který zahrnuje klasickou laparotomii. Je považován za zlatý standard chirurgické léčby v případech střevní malrotace a v současné době jej lze bezpečně provést pomocí laparoskopie, jako v případě, který je zde prezentován. Postup spočívá v mobilizaci duodena a pravého tlustého střeva, rozříznutí srůstů (Laddovy pásky, někdy v blízkosti horního mezenteria) a apendektomii. Cílem této léčby je snížit riziko akutního volvulu tím, že se tenké střevo dostane do nerotující polohy a rozšíří se báze mezenteria. Apendektomie se provádí z důvodu možnéhoztížení diagnostiky apendicitidy v budoucnu, vzhledem k tomu, že apendix by byl daleko od správné polohy(1,11,12).
Diagnóza malrotace střeva spojená s duodenální obstrukcí sekundárníLaddovými pásy by měla být zvážena u dospělých pacientů s duodenálníobstrukcí, vertikálním duodenem a malrotací tenkého střeva s cékum v mediální poloze. Domníváme se, že počítačová tomografie je nyní metodou volbypro diagnostiku takových malrotací.
.