Jak vyšetřit parkinsonský třes
1. Distribuce třesu. Parkinsonský třes může postihovat několik částí těla, obvykle zahrnuje končetiny, ale někdy také rty a bradu (na rozdíl od dystonického třesu hlavy, kde se postižení rtů a brady vyskytuje zřídka). Někteří pacienti mají charakteristické rysy, jako je třes typu „pill-rolling“, kdy dochází k ohýbání palce z neutrální polohy. Takový pill-rolling tremor má důležitou diagnostickou hodnotu, protože se vyskytuje pouze u omezeného počtu onemocnění: kromě PD se vyskytuje také u léky indukovaného parkinsonismu nebo u omezeného počtu atypických parkinsonismů (MSA, PSP-P a ojediněle u demence s Lewyho tělísky). Naproti tomu však pacienti s dystonickým třesem mají často extenční třes palce . Forma a distribuce třesu se může u jednoho pacienta lišit v závislosti na poloze končetiny. Proto je užitečné pátrat po klidovém třesu v různých polohách paže (např. při chůzi, vsedě s rukama v klíně nebo zavěšenýma na boku; viz online videopříloha). U mnoha pacientů dosahuje amplituda klidového třesu svého maxima při chůzi a někdy je třes viditelný pouze při chůzi (kdy jsou paže obvykle zcela uvolněné) . Hodnocení třesu proto může začít již při chůzi s pacientem do vyšetřovny.
2. Kontext, ve kterém se třes vyskytuje. Klidový třes se vyskytuje v klidu, ale není vždy snadné mít pacienta zcela uvolněného. V případě pochybností testujeme klidový třes, když pacient leží na lůžku, abychom vyloučili gravitační sílu a svalovou ko-kontrakci. Pokud jsou vyšetřované osoby vyšetřovány vsedě, může pomoci, když mají ruce svěšené ze stran. V obou případech je důležité zajistit, aby bylo možné dosáhnout plného rozsahu pohybu třesoucí se končetiny (viz online videopříloha). Při hodnocení klidového třesu jsou důležité dva aspekty: jeho maximální amplituda a stálost třesu. Obě položky jsou nyní součástí MDS-UPDRS , a vyžadují pozornost lékaře během celého vyšetření.
K hodnocení posturálního tremoru používáme několik různých poloh: natažené paže, pozici netopýřího křídla (která je citlivější na proximální tremor a na dystonický tremor) a extenzi zápěstí (ta může také odhalit negativní myoklonus). Při těchto úkonech je užitečné odhalit pacientův hrudník, protože při dystonickém držení paže se mohou stahovat prsní svaly. Kromě toho, požádáme-li pacienta, aby pomalu otáčel nataženými pažemi z pronace do supinace, může se projevit polohově specifický třes – což je známkou dystonického třesu.
Při hodnocení reemergentního třesu je důležité si uvědomit, že malé dobrovolné adaptační pohyby mohou zabránit vzniku reemergentního třesu. Proto obvykle žádáme pacienty, aby provedli krátký balistický pohyb a poté získali stabilní polohu po dobu až 60 sekund. K posouzení potlačení klidového třesu dobrovolným pohybem (a k následnému testování opětovného vzniku třesu) je často vhodnější extenze zápěstí než ostatní polohy, protože tento pohyb lze provést rychle (viz online videopříloha).
Kinetický třes je typický pro ET, ale vyskytuje se také u významné části pacientů s PD. K jeho testování slouží manévr prst-nos, honička prstů nebo i praktičtější testy, jako je pití a přelévání vody z jednoho hrnku do druhého, které jsou rychlými a dostatečnými testy k posouzení funkčních poruch v každodenním životě (viz online videopříloha). Zde jsou jasné instrukce nezbytné k vyloučení možných kompenzačních nebo tlumicích mechanismů. Pacient by měl být poučen, aby provedl manévr s velkým rozsahem pohybu abdukcí horních končetin od hrudní stěny. V opačném případě by mohl být třes potlačen fixací horní končetiny. Psaní a kreslení spirál nebo přímek jako částí „Fahn-Tolosa-Marinovy škály hodnocení třesu“ lze použít ke snadnému sledování terapeutických účinků na klinice nebo doma po delší dobu. Pokud mají pacienti záměrný třes, pak by to signalizovalo přítomnost mozečkového třesu.
3. Úkoly, které zvyšují amplitudu třesu. Mnoho pacientů má zkušenost, že se jejich klidový třes výrazně zvyšuje během situací, které jsou stresující nebo vyžadují soustředění. To následně vyvolává pocit trapnosti a stigmatizace, což vede k začarovanému kruhu. Mechanismus této modulace je nejasný; roli mohou hrát jak neuronální, tak hormonální (adrenalinové) faktory. Je nepravděpodobné, že by fyziologický třes (který se zvyšuje při stresu) zhoršoval klidový třes při PD, protože tento třes se vyskytuje s jinou frekvencí a má obvykle menší amplitudu ve srovnání s třesem při PD. Při fyzikálním vyšetření lze ke zvýšení třesu použít kognitivní a motorické úkoly; tento jev byl označen jako kognitivní nebo motorická koaktivace. Jako kognitivní koaktivace často působí rozhovor s lékařem, který vyvolává vyšší úroveň stresu. Pro zvýšení tohoto účinku lze pacienty požádat, aby pod časovým tlakem plnili kognitivně náročné úkoly, například počítali co nejrychleji pozpátku po třech nebo sedmi krocích, nebo testovali lexikální plynulost („vyjmenujte co nejvíce slov začínajících na určité písmeno“) . Raethjen et al. popsali největší nárůst amplitudy po 2-3 minutách . Podle našich zkušeností však často postačuje již doba trvání 1 minuty (při použití několika kognitivních úloh za sebou). Většina pacientů je citlivější na kognitivní koaktivaci, ale občas pacienti vykazují zvýšení amplitudy (pouze) při motorické koaktivaci (např. při výzvě k otevření a zavření kontralaterální ruky poklepáním na prsty nebo při chůzi (viz online videopříloha).
4. Test vtahování a ukazování. Tyto testy jsou důležité, pokud je u pacienta podezření na psychogenní třes. U některých pacientů s pravou PD se objevuje „elaborace“, tj. funkční zhoršení jejich PD třesu . Při testování entrainmentu je pacient požádán, aby provedl jednoduchý rytmický pohyb (např. poklepávání prsty nebo poklepávání špičkou nohy), jehož tempo určuje klinik nebo metronom. Tento zvenčí vnucený rytmus musí být nižší než frekvence třesu (např. 1-3 Hz) a neměl by být ve fázi s třesem . Pozitivní „entrainment“ je přítomen, když se frekvence třesu kontralaterální končetiny přizpůsobí zevně zavedenému rytmu. Zrcadlové pohyby jsou však u PD časté (vyskytují se u 30-90 % případů) . Mohou se vyskytovat na třesoucí se ruce, ovlivňovat probíhající klidový třes, a mohou se tak jevit jako „entrainment“. „Ukazovací test“ spočívá v tom, že pacient je požádán, aby provedl rychlý balistický pohyb končetinou kontralaterální k té, kde je vyšetřován třes. Podle jedné zprávy se třes u pacientů s psychogenním třesem vždy zastaví, ale u pacientů s PD (nebo jinými formami organického třesu) vždy pokračuje . Podle našich zkušeností však tento test není neomylný: u některých pacientů s PD může třes ustat při zahájení jednoduchého balistického pohybu, zatímco u některých pacientů s psychogenním třesem třes pokračuje, když je kontralaterální balistický pohyb prováděn příliš pomalu (Zach et al., nepublikováno).
.