Podívejte se na nejnovější články

Abstrakt

S zadní dislokací loketního kloubu se ortopedi setkávají stále častěji v důsledku rostoucí sportovní účasti veřejnosti. Všechny publikované techniky redukce vykloubeného loketního kloubu spočívaly buď v přímém tlaku, nebo v trakčních silách působících na ohrožené neurovaskulární struktury v okolí lokte. To obvykle vyžadovalo hlubokou sedaci a někdy polohu pacienta na zádech. My jsme byli průkopníky této nové bezpečné a reprodukovatelné techniky, kterou lze použít na pohotovosti s minimální analgezií a pacientem v poloze na zádech.

Klíčová slova

zadní vykloubení, loket, pohotovost

Úvod

Incidence akutního vykloubení loketního kloubu je 5,21 na 100 000 osoboroků. Akutní vykloubení lokte tvoří 2,9 % všech akutních vykloubení kloubů. Nejčastěji se vyskytuje u dospívajících při sportovních aktivitách a má rovnoměrné rozložení podle pohlaví . Posteriorní a posterolaterální vykloubení jsou nejčastěji se vyskytujícími směry vykloubení . Tato poranění mohou ohrožovat končetiny, pokud jsou spojena s cévním poraněním. Naštěstí je cévní poranění vzácné s uváděnou incidencí 0,3-1,7 % . Publikované techniky redukce loketního kloubu se opírají buď o trakci postižené končetiny, nebo o přímý tlak na předloketní jamku . Trakce zvyšuje napětí měkkých tkání, což může bránit redukci, a jak trakce, tak přímý tlak na předloketní jamku mohou dále poškodit narušené přední nervově-cévní struktury . Některé publikované techniky vyžadují, aby byl pacient v poloze vleže na zádech, což nemusí být u mnohočetně poraněného pacienta možné.

Představujeme novou techniku redukce, která se nespoléhá na trakci ani přímý tlak na předloketní jamku a provádí se s pacientem v poloze vleže na zádech.

Technika

Klinické posouzení zahrnuje přesné zhodnocení neurovaskulárního stavu postižené končetiny proximálně a distálně od vykloubeného loketního kloubu. V případě nejistoty ohledně přítomnosti či nepřítomnosti periferních pulzů by měl být použit dopplerovský ultrazvuk. Diagnóza se potvrdí pomocí rentgenových snímků, které mohou identifikovat i souběžné zlomeniny.

Přednostně se používá intravenózní sedace. Pokud není k dispozici, je obvykle dostačující použití morfinové analgezie (perorální nebo intravenózní).

Pacient leží na zádech s nataženou postiženou paží přiléhající k trupu. Operatér stojí na stejné straně jako postižený loket a postupně ohýbá loket do 90 stupňů. Operatér podpírá loket v této poloze a postupně ohýbá ipsilaterální rameno do 90 stupňů tak, aby hrot olekranonu směřoval svisle vzhůru (Obrázek 1).

Obrázek 1: Operatér ohne ipsilaterální rameno do 90 stupňů. Zadní dislokace lokte: Výchozí poloha s ramenem a loktem ohnutými do 90°

Operátor položí obě ruce kolem distálního humeru tak, aby prsty spočívaly na předních aspektech mediálního a laterálního suprakondylického hřbetu distálního humeru a palce na zadním aspektu olekranonálního výběžku. V této poloze může operatér korigovat případný mediální nebo laterální posun. Trochlea leží před koronoidním výběžkem a capitellum leží na krčku radia. V této poloze je flexe lokte omezena napětím v trojhlavém svalu. Operatér vyvíjí jemný přední tlak na olekranon palci a současně vyvíjí zadní tlak na suprakondylické hřebeny prsty. Jak se trochlea a capitellum posouvají dozadu přes koronoidní výběžek, resp. hlavičky radia, napětí v tricepsu se zvyšuje a způsobuje mírnou extenzi lokte (obrázek 2). Trochlea a capitellum se snadno uvolní od koronoidu a hlavice radia a dojde k soustřednému snížení, které umožní lokti upadnout do flexní polohy (Obrázek 3).

Obrázek 2. Tlak směřující dopředu a působící na zadní stranu olekranu vede k pasivní extenzi lokte, protože trochlea klouže po koronoidu.

Obrázek 3: Tlak směřující dopředu a působící na zadní stranu olekranu vede k pasivní extenzi lokte. Při koncentrické redukci lokte je kloub schopen normální flexe.

Operátor drží redukovaný loket a asistent přikládá nadloketní dlahu. Po redukci se pořídí rentgenové snímky a provede se důkladné neurovaskulární vyšetření. Při stabilní redukci a nepřítomnosti komplikujících faktorů lze dlahu odložit již za 1 týden, aby se předešlo dobře známým komplikacím dlouhodobé imobilizace lokte .

Diskuse

Představili jsme novou jednoduchou techniku redukce vykloubených loktů. Naše technika má několik výhod ve srovnání s předchozími publikovanými technikami . Zaprvé se provádí vleže na zádech, což umožňuje její použití u vícečetných poranění pacienta. Za druhé nevyžaduje trakci ani tlak na přední kubitální jamku, které by mohly poškodit ohrožené přední neurovaskulární struktury . Za třetí ji lze provádět bez použití svalových relaxancií.

Podle našich zkušeností byla naše technika úspěšná v případech, kdy na pohotovosti selhaly techniky zahrnující trakci. Standardní trakční manévry zvyšují napětí v předních strukturách a mohou bránit redukci. Předpokládáme, že toto napětí (a tedy odpor při redukci) je při použití naší techniky mnohem nižší, protože loket je ohnutý a není aplikována trakce. Dále předpokládáme, že šlacha brachialis může přispívat ke snadnému dosažení redukce při naší technice: ačkoli intaktní šlacha brachialis může při tradičních technikách odolávat inline trakci, při naší technice může působit jako smyk, který při dočasné extenzi lokte během redukčního manévru vtahuje trochleu do jamky.

1. Stoneback JW, Owens BD, Sykes J, Athwal GS, Pointer L, et al. (2012) Incidence dislokací lokte v populaci Spojených států. Jone Joint Surg Am 94: 240-245.
2. Josefsson PO, Nilsson BE (1986) Incidence vykloubení lokte. Acta Orthop Scand. 57: 537-538.
3. Ayel JE, Bonnevialle N, Lafosse JM, Pidhorz L, Al Homsy M a další (2009) Akutní vykloubení lokte s arteriální rupturou. Analýza devíti případů. Orthop Traumatol Surg Res 95: 343-351.
4. Kumar A, Ahmed M (1999) Zavřená redukce zadní dislokace lokte: jednoduchá technika. J Orthop Trauma 13: 58-59.
5. Hankin FM (1984) Posterior dislocation of the elbow. Zjednodušená metoda zavřené redukce. Clin Orthop Relat Res 190: 254-256.
6. Petratos DV, Stavropoulos NA, Morakis EA, Matsinos GS (2012) Median nerve entrapment and ulnar nerve palsy following elbow dislocation in a child. Jurg Surg Orthop Adv 21:157-161.
7. Parvin RW (1957) Zavřená redukce běžných vykloubení ramene a lokte bez anestezie. AMA Arch Surg 75: 972-975.
8. Meyn MA Jr, Quigley TB (1974) Redukce zadního vykloubení lokte pomocí trakce na visícím rameni. Clin Orthop Relat Res 103:106-108.
9. Mehlhoff TL1, Noble PC, Bennett JB, Tullos HS (1988) Jednoduché vykloubení lokte u dospělých. Výsledky po uzavřeném ošetření. J Bone Joint Surg Am. 70: 244-249.
10. Schippinger G, Seibert FJ, Steinböck J, Kucharczyk M (1999) Management of simple elbow dislocations. Má doba imobilizace vliv na konečné výsledky? Langenbecks Arch Surg 384: 294-297.
11. Marcheix B, Chaufour X, Ayel J, Hollington L, Mansat P, et al. (2005) Transekce pažní tepny po zavřené zadní dislokaci lokte. J Vasc Surg 42: 1230-1232.
12. Manouel M, Minkowitz B, Shimotsu G, Haq I, Feliccia J (1993) Lacerace brachiální tepny při uzavřené zadní dislokaci lokte u osmiletého dítěte. Clin Orthop Relat Res 296: 109-112.
13. Reed MW, Reed DN (2012) Acute ulnar nerve entrapment after closed reduction of a posterior fracture dislocation of the elbow: a case report. Pediatr Emerg Care 28: 570-572.