Prémiové IOL:

S technologickou vyspělostí nitroočních čoček se otázky spojené s výběrem pacienta, implantací čočky a péčí o pacienta stávají složitějšími. Současně se výrazně zlepšila technologie používaná k výběru nejvhodnější čočky pro daného pacienta a znalosti lékařů o tom, jak vybrat vhodné kandidáty a řídit je před operací a po ní, se staly mnohem sofistikovanějšími, než tomu bylo v době, kdy se prémiové čočky objevily poprvé.

R. Bruce Wallace III, MD, FACS, zakladatel a lékařský ředitel společnosti Wallace Eye Associates v Alexandrii v Louisianě a klinický profesor oftalmologie na Louisiana State University a Tulane Schools of Medicine v New Orleans, poznamenává, že úspěch s těmito čočkami se stal snadnějším. „Čočky jsou nyní lepší,“ říká. „Stále máme několik pooperačních problémů, ale zdaleka ne tolik jako v minulosti.“

Přesto se problémy stále mohou vyskytnout. „Pokud jde o IOL s pokročilou technologií, několik možných pooperačních problémů může vést k nespokojenosti pacienta,“ upozorňuje doktorka Elizabeth Yeuová, partnerka společnosti Virginia Eye Consultants v Norfolku a odborná asistentka na Eastern Virginia Medical School. „Mezi potenciální problémy patří objektivní nebo subjektivní problémy související s povrchem oka, včetně suchého oka, zbytková refrakční vada, problémy související s IOL, jako jsou problémy s nočním viděním nebo problémy s kvalitou vidění, rozmazané vidění v důsledku opacifikace zadní kapsuly nebo jednoduše nesplněná očekávání. Naši pacienti jsou v podstatě našimi zákazníky a dobrý zákaznický servis je základem všeho. Ponechání klinických problémů bez řešení povede k nespokojenosti.“

Zde chirurgové nabízejí poznatky o tom, jak zvládnout problémy, které mohou nastat, spolu s několika perlami pro předoperační vedení pacienta, které mohou pomoci minimalizovat tyto pooperační problémy.
Refrakční překvapení
Ačkoli nedokonalý výpočet síly čočky je vždy možností, kdy dojde k pooperačnímu refrakčnímu překvapení, tyto problémy jsou stále méně časté. (Více informací o tom, jak se vyhnout chybnému výpočtu síly čočky, naleznete v části „Vzorce síly IOL: Odpovědi na 10 otázek“ v lednovém čísle časopisu Review z roku 2018). Je třeba zvážit i další problémy, jako jsou problémy s rohovkou a rotace torických čoček.

„Pooperační problémy s povrchem oka mohou vést ke zrakovým obtížím, nepohodlí a nešťastnému pacientovi, přičemž nejčastější příčinou problémů s povrchem oka je onemocnění suchých očí,“ upozorňuje Dr. Yeu. „Předoperační suché oko může vést k refrakčnímu překvapení s nedostatečně nebo nadměrně korigovaným astigmatismem nebo změněným výsledkem sférického ekvivalentu – ale problematické může být i pooperační zhoršení příznaků suchého oka.“

„Suché oko není tak jednoduché, jak jsme se dříve domnívali,“ pokračuje. „Pokud se podíváte na studie, jako je ta, kterou provedli doktor Pria Gupta a doktor Chris Starr,1 asi tři čtvrtiny pacientů přicházejících na operaci katarakty mají alespoň mírné až středně závažné suché oko, ale jen u malého počtu z nich bylo onemocnění suchého oka skutečně diagnostikováno. Je to diagnóza, kterou je u mnoha pacientů snadné přehlédnout. Mnoho našich starších pacientů nemusí mít pocit suchého oka jako takového nebo nemusí mít klasický příznak podráždění. Mohou mít pouze kolísavý problém s viděním, pokud je onemocnění před operací mírné. Pooperačně se však subklinický nebo asymptomatický případ suchého oka může stát klinicky symptomatickým. Důvody nejsou zcela jednoznačné, ale častou etiologií je užívání léků souvisejících s operací katarakty.“

Lomivé překvapení může být důsledkem nenápadných problémů s rohovkou, které byly před operací přehlédnuty – nebo které nastaly po operaci v důsledku užívání pooperačních kapek. Nahoře: Salzmannův uzlík na desáté hodině.

Kromě složitosti problému může být refrakční překvapení také důsledkem jiných jemných rohovkových problémů, které byly přehlédnuty před operací – nebo které nastaly po operaci kvůli použití pooperačních kapek. Mezi ně může patřit jemná dystrofie epitelové bazální membrány, nodulární degenerace nebo pterygium, které nebylo řešeno před operací. „Někteří pacienti přicházející na operaci katarakty mají velmi minimální dystrofii epitelové bazální membrány, která se může týkat pouze horních 10 % periferní rohovky,“ říká doktor Yeu. „Pokud nadzvednete víčko, je to vlastně poměrně běžné. Ale pooperačně, ať už proto, že si pacient způsobil trauma rohovky špičkou očního kapátka, nebo kvůli toxicitě léků, přechází ze subklinické EBMD do velmi klinicky relevantní EBMD. Nemusí to být tím, že by klinik problém přehlédl – EBMD se prostě může stát mnohem větším problémem, protože povrch pooperačně dekompenzuje.

„Protože je to možné, kdykoli máte nešťastného pacienta v souvislosti s refrakčním „přehlédnutím“, které vede k podprůměrnému zrakovému výsledku, musíte se podívat na několik věcí,“ pokračuje. „Velmi důležitá bude pečlivě provedená refrakce, ale ta musí být doprovázena velmi pečlivým vyšetřením povrchu oka, a to jak před barvením, tak po něm. Před jakoukoli instilací kapek byste měli zopakovat všechny diagnostické snímky, které byly získány před operací, porovnat je a zjistit, zda existuje intervalový rozdíl, který by mohl být zdrojem překvapivého výsledku. Pokud se zdá, že problém je způsoben špatným povrchem oka, bude jako počáteční krok nutná agresivní léčba k normalizaci povrchu, než se přikročí k jakémukoli dalšímu zásahu. A konečně, součástí hodnocení u pacientů se suboptimálním pooperačním viděním a u refrakčních miss by mělo být i makulární OCT.“
Ostatní refrakční vada
Arrdalan Eddie Aminlari, MD, který ordinuje v The Morris Eye Group v Encinitas v Kalifornii, říká, že je pozoruhodné, jak dobrých refrakčních výsledků se dosáhlo jak s monofokálními čočkami, tak s čočkami korigujícími presbyopii. „Čas od času se však stane, že se někdo dostane mimo normální rozmezí s dlouhou nebo krátkou osovou délkou nebo strmou či plochou rohovkou,“ poznamenává. „U těchto pacientů může být trochu obtížnější dosáhnout dokonalého výsledku, takže pooperačně je někdy ještě třeba řešit refrakční překvapení.

„Existuje několik způsobů, jak je řešit,“ říká. „I velmi nízký zbytkový astigmatismus může ovlivnit vidění na blízko, na střední vzdálenost i do dálky a je důležité jej řešit u pacientů, kteří dostávají prémiové čočky, což vyžaduje vynikající optický systém. Pokud má pacient malé množství smíšeného astigmatismu, ale má sférický ekvivalent plano, mohu to řešit manuálními limbálními relaxačními řezy. Provedení LASIK nebo PRK je rozumnou možností pro pacienty, kteří mají vyšší úroveň složeného nebo smíšeného astigmatismu.

„Pacienti s vyšší úrovní zbytkové sférické chyby mohou vyžadovat výměnu čočky nebo ve vzácných případech piggyback IOL,“ pokračuje. „Muselo by se však jednat o velkou refrakční chybu, abych provedl výměnu čočky. Opět platí, že s novým vybavením a vzorci, které dnes používáme, je potřeba výměny čočky neobvyklá, a to i u pacientů s předchozí refrakční operací.“

Dr. Yeu souhlasí. „Pokud je refrakční vada malá, řekněme v řádu 1,25 D nebo méně, a jedná se pouze o smíšený astigmatismus, protože sférický ekvivalent je relativně blízko emetropii, může být řešením provedení astigmatické keratotomie nebo jednoho či více limbálních relaxačních řezů,“ říká. „Pokud se však jedná o větší refrakční vadu nebo je sférický ekvivalent výrazně mimo, pak budete muset zvážit, zda je pacient kandidátem na laserovou aplikaci, jako je LASIK nebo PRK, nebo zda by pro pacienta nebylo lepší provést výměnu IOL. Nakonec, zejména pokud se jedná o problém s kvalitou vidění, může pacient potřebovat výměnu IOL. Nicméně uchýlit se k výměně čočky už není tak běžné, protože naše současné čočky s pokročilou technologií přinášejí celkově lepší kvalitu vidění, s menším množstvím obav z dysfotopsie při nočním vidění, na které si pacienti mohou stěžovat.“

Podle chirurgů je zásadní řešit suché oko u pacientů s prémiovými čočkami, a to jak předoperačně, tak pooperačně. Studie naznačují, že tři čtvrtiny pacientů přicházejících na operaci katarakty mají alespoň mírné až středně závažné suché oko, ale jen u malého počtu z nich bylo skutečně diagnostikováno. 1 Nahoře vlevo: Jedna studie zjistila, že 25,9 % pacientů s kataraktou bylo již dříve diagnostikováno onemocnění suchého oka, ale 80,9 % mělo na základě přítomnosti příznaků a symptomů ITF stupeň suchého oka 2 (což znamená středně těžké suché oko) nebo vyšší.3 Vpravo: Zároveň značný počet pacientů s multifokálními čočkami připisuje nespokojenost se svými čočkami příznakům suchého oka.4

Pokud je implantovaná čočka torická a astigmatismus pacienta není účinně vyřešen, je samozřejmě potenciálním viníkem pooperační rotace. Dr. Aminlari říká, že našel dvě strategie, které pomáhají zabránit pooperační rotaci torické čočky. „V době operace nechávám nitrooční tlak o něco nižší, než bych ho nechal normálně,“ říká. „Pohmatem mohu zkontrolovat, zda oko není nafouknuté, protože v této situaci má čočka tendenci rotovat. Důležité je také odstranit veškerý viskoelastik, a to i pod čočkou, protože zadržený viskoelastik může také způsobit rotaci čočky po operaci. Tyto strategie přicházejí v úvahu i u torických multifokálních čoček a torických čoček s prodlouženou hloubkou ostrosti.“

Dr. Aminlari dodává, že používá femtosekundový systém LENSAR, který má funkci, která mu pomáhá, pokud dojde k pooperační rotaci. „Systém LENSAR obsahuje technologii Intelli-Axis, která vytváří kapsulární značku umožňující umístění čočky s mnohem vyšší mírou jistoty,“ vysvětluje. „Pokud po operaci zjistíte při refrakci zbytkovou astigmatickou chybu, je snadné identifikovat umístění torických značek ve vztahu ke kapsulární značce.

„V takové situaci, pokud vidím rotaci, nečekám příliš dlouho a jdu čočku otočit,“ dodává. „Obvykle na to jdu během několika prvních týdnů.“
Zvládnutí dysfotopií
Při implantaci IOL korigující presbyopii jsou častou pooperační stížností dysfotopie, jako je oslnění a halo. Dr. Yeu upozorňuje, že většinu pacientů, které budou pooperační dysfotopie pravděpodobně obtěžovat, lze identifikovat ještě před operací. „Když s pacientem mluvím před operací, sleduji, zda má pacient velké obavy nebo velký strach spojený s problémy souvisejícími s nočním viděním,“ říká. „Samozřejmě to může být obava u někoho, kdo v noci řídí komerční vozidla nebo pracuje na noční směně. Pokud je takový člověk rozhodnutý vyzkoušet čočku korigující presbyopii, zvolím nejnižší možnou přidanou hodnotu a zvážím multifokální čočku se střední až nízkou přidanou hodnotou nebo IOL s rozšířenou hloubkou ostrosti.

„Pokud budeme pokračovat s jedním z těchto pacientů, začnu léčbou nedominantního oka,“ pokračuje. „Pak, pokud má pacient v pooperačním období výrazný problém, můžeme se zastavit a rozhodnout se, jak postupovat dál. Jednou z možností je vyvážit nedominantní oko monofokálem do dálky na dominantním oku. Tím získá pacient jakési přizpůsobené vidění, kdy je schopen zachovat ‚společenské čtení‘. To znamená, že ačkoli nebude moci sedět a číst knihu nebo pracovat na počítači déle než 10 nebo 15 minut bez brýlí podporujících vidění na blízko, může se alespoň podívat na telefon nebo si přečíst jídelní lístek v restauraci, aniž by musel hledat brýle na čtení. Mezitím tato úprava zmírní jejich problémy s nočním viděním. Tento přístup mi u řady pacientů umožnil vyhnout se výměně IOL.“

Dr. Yeu říká, že stejná strategie může fungovat i v případě, kdy se pacient jeví jako vhodný kandidát pro oboustrannou implantaci IOL korigující presbyopii, ale nakonec je nespokojený s dysfo-
topsií. „Pokud se takový pacient vrátí po čtyřech až šesti měsících a situace se nezlepšila, ale pacient nechce ztratit svobodu nezávislosti na brýlích, nabídnu mu stejnou možnost,“ říká. „Provedení výměny IOL na dominantním oku, kdy vyměníme čočku korigující presbyopii za monofokální čočku do dálky, nám často ušetří nutnost provést oboustrannou výměnu IOL. Pacienti jsou s tímto kompromisem často spokojeni.“

Výrazně nakloněná IOL může způsobit refrakční problém a vést k posunu refrakčního astigmatismu – zejména pokud se jedná o multifokální IOL nebo IOL s prodlouženou hloubkou ostrosti.

Pooperační bolest
Dr. Yeu poznamenává, že nespokojenost pacientů je často spojena s pooperační bolestí. „Je důležité, abychom v době kolem operace udělali vše, co je v našich silách, abychom bolesti předešli,“ říká. „Proto je důležité zvážit použití předoperačních a perioperačních nesteroidních antirevmatik. Intraoperačně se samozřejmě snažíme narušit rohovkový epitel co nejméně, nad rámec toho, co je nezbytné k provedení nitrooční operace.

„Někdy je pooperační bolest vázána na suché oko nebo onemocnění povrchu oka, které se z relativně bezpříznakového stavu stalo nepříjemným,“ dodává. „Pak se musíte vydat cestou vyšetření povrchu oka a rozhodnout se, jak zvládnout to, co zjistíte.“

Dr. Aminlari poznamenává, že většina pooperačních bolestí, se kterými se setkal, byla spojena se suchým okem. „Nikdy jsem se nesetkal s vážnou pooperační bolestí, pravděpodobně proto, že léky, které používáme, kontrolují zánět v oku a pomáhají mu předcházet,“ říká. „Suché oko však někdy způsobuje pocit pálení a občasné rozmazané vidění, což je další důvod, proč se po pooperačním suchém oku pídit a okamžitě ho řešit.“
Řešení decentrované IOL
„V ojedinělých případech, kdy se setkám s vizuálně významně decentrovanou IOL korigující presbyopii, je to rozhodně třeba řešit,“ říká Dr. Yeu. „Pokud pacient již podstoupil kapsulotomii YAG, je to mnohem náročnější scénář a snaha o centrování IOL nemusí být dobrou volbou. Pokud je však kapsle neporušená, můžete zvážit opětovné otevření vaku a následně se pokusit IOL centrovat.

„Musíte zjistit, zda je IOL decentrovaná proto, že je něco v nepořádku se zonulami, což vede k nerovnoměrnému rozložení sil na vak, nebo zda je třeba IOL pouze repozici uvnitř vaku,“ pokračuje. „Někdy jste na operačním sále a snažíte se vycentrovat IOL a zjistíte, že se stále plazí jedním směrem. První věc, na kterou byste jako chirurg měli myslet, je, že v tomto jednom kvadrantu je určitá úroveň zonální laxity. U takového pacienta vám umístění kapsulárního napínacího kroužku, který zajistí ekvatoriální rovnováhu opory v celém rozsahu, umožní mnohem snadněji vycentrovat IOL.“

Dr. Wallace navrhuje zkontrolovat haptiku ještě s čočkou uvnitř oka. „Pokud se zdá, že čočka necentruje správně, může být haptika, která nefunguje správně,“ poznamenává. „Je těžké to poznat, pokud nevidíte haptiku za duhovkou. Někdy je důležité čočku vyšetřit ještě v oku; otočit ji do přední komory a podívat se na haptiku, zda tam není nějaká abnormalita.“

Nahoře vlevo: Zbytkový smíšený astigmatismus, nedostatečně korigovaný. V této situaci chirurgické možnosti zahrnují přidání limbalního relaxačního řezu nebo otevření femtosekundové laserové LRI. Pokud zůstanete ve stejném meridiánu jako stávající LRI, můžete stávající LRI prodloužit nebo umístit další LRI centrálně ke stávajícímu. Nahoře vpravo: Zbytkový smíšený astigmatismus, nadměrně korigovaný. Pokud je zde zející LRI, můžete ji zašít a poté umístit terapeutickou obvazovou měkkou kontaktní čočku. Pokud se jedná o torickou IOL s „převrácenou osou“, můžete přidat LRI v opačné ose. Může však dojít ke zhoršení kvality vidění.

Řízení nakloněné IOL
Dr. Yeu upozorňuje, že výrazně nakloněná IOL může rozhodně způsobit refrakční problém – zejména pokud se jedná o multifokální IOL nebo IOL s rozšířenou hloubkou ostrosti – a vést k posunu refrakčního astigmatismu. „Práce Mitche Weikerta a Douga Kocha prokázaly, že není neobvyklé, že se IOL naklání rovnoměrně přes horizontální osu, což vyvolává mírný astigmatismus proti pravidlům.2 K výraznějšímu naklonění IOL může dojít při decentraci IOL, kapsulární kontrakci, neúmyslně špatně umístěných haptikách (například jedna v kapsulárním vaku a druhá v sulku) nebo špatném pokrytí optického okraje předním pouzdrem. Z tohoto důvodu je pro nás důležité, abychom byli při provádění kapsulorexe nebo kapsulotomie co nejpřesnější, což je důvod, proč při použití IOL s pokročilou technologií používám buď femtosekundový laser, nebo kapsulotomický systém Zepto. Tyto technologie mi umožňují pokaždé vytvořit standardizovanou, dokonale kulatou a dobře vycentrovanou kapsulotomii. To umožňuje velmi obvodové a rovnoměrné pokrytí optického okraje.“

Dr. Aminlari poznamenává, že když se u pacientů objeví náklon čočky – což je podle něj velmi vzácné -, často potřebují výměnu čočky. „Někteří chirurgové se mohou pokusit o sklerální fixaci čočky,“ říká. „Je možné, že zonuly, které drží kapsulární vak na místě, jsou porušené, a pokud ano, nemůžeme je nijak opravit. V těchto situacích je pravděpodobně nejbezpečnějším přístupem čočku z oka vyjmout a vymyslet lepší řešení, například vložení nové čočky do ciliárního sulku.“
Varianta piggyback
Dr. Yeu říká, že o implantaci čočky piggyback uvažuje jen zřídka, protože možnosti čoček jsou omezené. „Dříve jsme měli přístup k silikonové třídílné IOL STAAR,“ upozorňuje. „To bylo skvělé, protože se jednalo o třídílnou čočku s předním zaobleným okrajem vyrobenou ze silikonu, která byla o něco větší než standardní IOL; mohla se snadno dostat do sulku. Dodávala se v nízkých a minusových silách, takže jste ji mohli použít u pacientů, kteří měli krátkozrakou nebo malou dalekozrakou vadu.

„Nyní jsou naše možnosti trochu omezenější,“ pokračuje. „Silikonová IOL Bausch + Lomb je trojdílná se čtvercovým okrajem, ale jde pouze do nulových dioptrií, takže ji nelze použít u pacientů s myopickou chybou. Pak je tu AR40, což je hydrofobní akrylová třídílná IOL s kulatým okrajem; tato čočka je k dispozici do mínusových mohutností. Existují však obavy, že při použití stejného materiálu pro obě IOL by mohlo dojít ke vzniku interlenární opacity. Neviděl jsem, že by k tomu docházelo, pokud je jedna z IOL v sulku a druhá IOL ve vaku. Protože však žádná z našich možností čoček není ideální, nepoužívám možnost sekundární piggy-back příliš často.“

Dr. Wallace říká, že se občas uchýlil k implantaci piggyback čočky, aby vyřešil pooperační problém. „Někteří z těchto pacientů nejsou dobrými kandidáty na LASIK,“ upozorňuje. „Nejedná se o dvacetileté krátkozraké. Mají problémy, jako je suché oko, které by LASIK mohl ještě zhoršit. Další oční problémy, jako je tenká rohovka, by také mohly z pacienta udělat méně než ideálního kandidáta pro LASIK. Abyste zjistili, zda bude mít pacient z LASIKu prospěch, musíte provést důkladné zhodnocení oka, nejen refrakční vady.

„Jednou z dobrých věcí na piggyback čočce ve srovnání s LASIKem,“ dodává Dr. Wallace, „je, že pokud nefunguje správně – pokud dojde ke zhoršení zrakové ostrosti – je výměna čočky lepší než druhý zákrok LASIKu, který by obětoval více rohovkové tkáně. To znamená, že máte možnost volby, pokud vás později s tímto okem čeká další překvapení.“
Postup léčby: Protože může trvat týdny nebo měsíce, než se oko po operaci zklidní, a protože některé pooperační problémy se vyřeší samy, pokud je čas, chirurgové se shodují, že je důležité počkat s řešením pooperačních potíží (s výjimkou malrotace torické IOL).

„Pokud mám podezření, že pacient jen potřebuje čas, aby si na čočky zvykl, často nebudu příliš zasahovat, dokud neuplyne nějaký čas,“ říká Dr. Aminlari. „Místo toho věnuji pozornost pacientovým stížnostem, snažím se mu být co nejvíce oporou a stávám se jeho obhájcem. Je to podobné jako u pacientů, kteří právě začali nosit brýle s progresivními čočkami. Zpočátku si mohou stěžovat, ale nakonec si na ně zvyknou. Postupem času se pacienti začnou na multifokální čočky nebo čočky s rozšířenou hloubkou ostrosti neuroadaptovat a z dlouhodobého hlediska z nich mají prospěch.

„Pokud jde o léčbu zbytkového astigmatismu, je důležité počkat, až získáte měření, která jsou konzistentní,“ pokračuje. „Obvykle dělám refrakci po čtyřech týdnech; v té době kontrolujeme, zda není zbytkový astigmatismus. Pokud tam je a pacient má zrakové potíže, často zahájím agresivní terapii suchých očí a nechám pacienta vrátit se o jeden až dva měsíce později. Pokud astigmatismus přetrvává, provedu topografii a zkontroluji refrakci sám. V té době se rozhodnu, zda provést LRI, LASIK nebo výměnu čoček.

„Pokud je to kvůli rotaci torické čočky, čím dříve ji korigujete, tím lépe,“ říká Dr. Yeu. „Některé technologie, například iTrace od společnosti Tracey Technologies, dokáží změřit vnitřní aberace a určit, jaká by měla být nejlepší poloha torické IOL. Existuje také bezplatná aplikace na webu astigmatismfix.com, která vám pomůže problém korigovat. Pokud ji použijete, je velmi důležité přesně vědět, jaká je současná poloha torické čočky; pak je třeba tuto informaci spojit s velmi pečlivou a přesnou manifestační refrakcí, kterou provedete buď vy, nebo odborný refrakcionista. Přesné údaje budou nezbytné pro přesné určení, jak moc by měl být implantát čočky pootočen, aby se minimalizovala pacientova pooperační refrakční vada.“

Pokud problém není vázán na rotaci torické čočky uvnitř oka, je podle Dr. Yeu důležité počkat s řešením problému, dokud pacient nedokončí pooperační kapky. „Pokud pacient užívá generické léky, buď přejdu na méně častý dávkovací režim, nebo zahájím podávání léků bez konzervačních látek,“ říká. „Někteří pacienti to mají s konzervačními látkami opravdu těžké. Není to běžné, ale viděla jsem pacienty, jejichž oční povrch vypadal, jako by dostal zabrat, když jsem je viděla při časné pooperační kontrole. V takové situaci jim podám malou subtenonovou alikvotní dávku steroidu, vysadím všechny ostatní léky a udělám vše pro optimalizaci povrchu rohovky. Steroid jim pomůže na další dva až čtyři týdny. Mezitím je nechám agresivně mazat umělými slzami bez konzervačních látek. Jakmile bude oko vypadat lépe, mohu použít punkční zátky a nechat pacienta užívat doplňky stravy omega-3.“

Dr. Aminlari souhlasí. „Často se setkávám s tím, že problém je spíše pooperačním problémem suchého oka,“ říká. „Proto chci dát pacientům čas na vysazení pooperačních léků a používání agresivních umělých slz, než učiním nějaké takové rozhodnutí.“

Robert T. Crotty, OD, klinický ředitel společnosti Wallace Eye Associates, říká, že jeho zkušenosti potvrdily myšlenku, že je zásadní počkat několik měsíců, než se pokusíme kompenzovat nedokonalý výsledek. „Nedávno doktor Wallace nasadil pacientovi torické multifokální čočky na obě oči,“ říká. „První oko bylo skvělé, vše proběhlo podle plánu a pacient byl velmi spokojený. Pak jsme udělali druhé oko a skončilo to malým zbytkovým astigmatismem, a to jiným směrem, než bychom očekávali. Čočka byla správně zarovnaná, nebyl žádný problém s rotací. Ale pacient nemohl mít jasné vidění a my jsme ho nemohli refraktorovat.

„Pokud budete ignorovat stížnosti, i když si myslíte, že nejsou opodstatněné, skončíte s nešťastným pacientem.“

-R. Bruce Wallace, MD

„Byli jsme zmateni, protože neexistovalo žádné zřejmé vysvětlení,“ pokračuje. „Všechny jeho sítnicové nálezy byly normální. Měl malý zadní kapsulární zákal, ale bylo to velmi brzy; nechtěli jsme provést laser YAG v naději, že by to mohlo fungovat, protože by bylo mnohem těžší vyměnit čočku, kdybychom to potřebovali udělat. Léčili jsme agresivně lubrikací, ale bezvýsledně. I když od operace neuplynulo ještě ani 12 týdnů, nakonec jsme se rozhodli čočku explantovat. Pacient však poté přišel, abychom mohli znovu provést všechna měření, a oznámil, že najednou vidí dobře. Přeměřili jsme se, abychom se o tom přesvědčili, a skutečně, všechny problémy zmizely.

„Poučili jsme se z toho, že se musíme držet našeho protokolu,“ uzavírá doktor Crotty. „Věci se v průběhu času skutečně mění. Proto s pacientem neradi děláme cokoli dříve než zhruba 12 týdnů po operaci. Tento pacient je nyní naprosto spokojený a daří se mu dobře a my jsme nemuseli dělat vůbec nic. Ale chtělo to trochu pomoci a trpělivosti jak ze strany lékaře, tak ze strany pacienta, aby překonal dva měsíce špatného vidění.“
Pooperační perličky
Tyto strategie mohou pomoci zvládnout prémiové pacienty, kteří se dostaví s pooperačními obavami:

– Neignorujte pooperační stížnosti, i když máte pocit, že jsou neopodstatněné. „Musí to pochopit celý tým, nejen lékař,“ upozorňuje doktor Wallace. „To zahrnuje i techniky a všechny, kteří se o pacienta starají. Pacienti chtějí mít pocit, že vám na nich záleží. Pokud budete stížnosti ignorovat, i když si myslíte, že nejsou opodstatněné, skončíte s nešťastným pacientem. Přinejmenším nechte pacienta vrátit se k přeměření a návštěvu neúčtujte. To jsou základní věci, ale pomáhají udržet pacienta spokojeného.“

Dr. Aminlari souhlasí a poznamenává, že je důležité, aby pacienti věděli, že jste na jejich straně. „Většina pooperačních stížností je napravitelná, takže naslouchat našim pacientům a být jejich advokátem je podle mého názoru nejdůležitějším aspektem pooperační péče,“ říká. „Rozhodně stížnosti pacientů neodepisujte. Můžeme provést dokonalou operaci, ale pooperační období nemusí být pro pacienta dokonalé.“

– Oddělte problémy, které můžete řešit, od těch, které se pravděpodobně vyřeší časem. Dr. Aminlari upozorňuje, že toto rozlišování je se zkušenostmi snazší. „Proto je důležité s pacienty mluvit a pochopit, z čeho vycházejí,“ říká. „Pak proveďte velmi důkladnou kontrolu, abyste se ujistili, že jste vyloučili významnější potenciální problémy, jako je makulární edém nebo významné suché oko. Tyto věci lze léčit a potenciálně zlepšit vidění pacientů, ale většina pacientů bude mít stížnosti související s vysokými očekáváními. Je důležité pacienta uklidnit a vysvětlit mu, že neuroadaptace na tyto čočky může trvat až šest měsíců.“

– Nekorigujte astigmatismus pouze na základě topografie nebo dříve, než je povrch oka čistý. „Neměli bychom korigovat zbytkovou refrakční vadu na základě toho, co vidíme topograficky, zejména pokud existuje rozpor mezi velikostí a meridiánem zbytkového astigmatismu na topografii oproti tomu, co zjistíte pomocí přístroje IOLMaster nebo Lenstar,“ říká Dr. Yeu. „Údaje z topografie mohou být také změněny Salzmannovou nodulární degenerací nebo pterygiem, takže před pokusem o opravu astigmatické chyby musíme očistit povrch oka.“

– Zkontrolujte, zda není po operaci suché oko. Dr. Aminlari říká, že suché oko je u jeho pacientů významným faktorem (částečně proto, že se nachází v Kalifornii, kde je obvykle sucho a slunečno). „Mnoho pacientů potřebuje předoperační léčbu suchého oka, ale setkávám se s ní i pooperačně,“ říká. „Mnoho léků, které těmto pacientům pooperačně podáváme, obsahuje konzervační látky a může způsobit suché oko. Takže agresivní léčba suchého oka, a to jak před operací katarakty, tak po ní, pomůže vyčistit povrch oka a umožnit optimální vidění. Musíte si uvědomit, že prvním refrakčním povrchem oka je slzný film, takže abyste dosáhli nejlepší zrakové funkce, musíte jej optimalizovat.“

– Ujistěte se, že váš personál je poučen o čočkách, které používáte. „Když začneme nabízet čočky s pokročilou technologií, přivedeme zástupce společnosti, aby promluvil k našemu personálu,“ říká doktor Aminlari. „Zástupce nám řekne o některých zkušenostech, které s čočkami mají jiní lékaři. To, že personál o těchto problémech ví, mu umožňuje uklidnit pacienty, kteří mají po operaci stížnosti. Mohou mi také hlásit, co pacient říká.

„To je obzvlášť užitečné, protože někdy jsou pacienti s technikem otevřenější než s lékařem,“ poznamenává. „Pacient nemusí chtít, aby si o něm lékař myslel, že si stěžuje, takže nemusí lékaři říkat věci, které řekne technikovi. To je další důvod, proč je dobré, aby můj technik byl velmi dobře obeznámen s technologií, kterou používám.“

Věci se zlepšují
Implantace prémiových čoček se může zdát chirurgům, kteří ji ještě neprovádějí, skličující, z velké části kvůli možnosti, že skončí u nespokojených pacientů, kteří si připlatili peníze z kapesného. Dr. Wallace však doufá, že většinu chirurgů to neodradí, protože pooperační problémy po implantaci prémiových čoček jsou stále méně časté.

„Myslím, že mnoho chirurgů se bojí používat multifokální čočky, protože očekávání pacientů jsou mnohem vyšší, když si musíte připlatit za to, co dostanete,“ říká. „To je pravda, ale je to problém, který se dá řešit.

„Bohužel chirurgové slyší hororové příběhy o některých pacientech a to je znervózňuje při nabízení těchto čoček,“ dodává. „Nikdo nechce jít znovu na operaci a vyndávat čočku. Je však důležité si uvědomit, že problémy, které by mohly vyžadovat explantaci prémiové čočky, jsou v dnešní době poměrně vzácné.“ RECENZE

Doktoři Aminlari, Wallace a Crotty nemají žádné relevantní finanční vazby na žádný z diskutovaných produktů. Dr. Yeu je konzultantem společností Carl Zeiss Meditec a Bausch + Lomb.

1. Gupta PK, Drinkwater OJ, VanDusen KW, Brissette AR, Starr CE. Prevalence dysfunkce povrchu oka u pacientů, kteří se dostavili k vyhodnocení operace katarakty. J Cataract Refract Surg 2018;44:9:1090-1096.

2. Wang L, Guimaraes de Souza R, Weikert MP, Koch DD. Hodnocení náklonu krystalické čočky a nitrooční čočky pomocí biometru optické koherentní tomografie se zameteným zdrojem. J Cataract Refract Surg 2019;45:1:35-40.

3. Trattler W, Donnenfeld E, Majmudar P, et al. Incidence of concomitant cataract and dry eye: Prospektivní hodnocení zdravotního stavu očního povrchu pacientů s kataraktou. IOVS 2010;51:5411.

4. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Nespokojenost po implantaci multifokální nitrooční čočky. J Cataract Refract Surg 2009;35:6:992-7.

.