Lentilles intraoculaires de qualité supérieure : Gérer les problèmes postopératoires

A mesure que les lentilles intraoculaires sont devenues plus avancées technologiquement, les questions entourant la sélection des patients, l’implantation des lentilles et la gestion des patients sont devenues plus complexes. Dans le même temps, la technologie utilisée pour sélectionner la meilleure lentille pour un patient donné s’est considérablement améliorée, et la compréhension des médecins sur la façon de choisir les candidats appropriés et de les gérer avant et après la chirurgie est devenue beaucoup plus sophistiquée qu’elle ne l’était lorsque les lentilles premium sont apparues.

R. Bruce Wallace III, MD, FACS, fondateur et directeur médical de Wallace Eye Associates à Alexandria, en Louisiane, et professeur clinique d’ophtalmologie à l’université d’État de Louisiane et aux écoles de médecine Tulane à la Nouvelle-Orléans, note que la réussite avec ces lentilles est devenue plus facile. « Les lentilles sont meilleures maintenant », dit-il. « Nous avons encore quelques problèmes postopératoires, mais pas autant que par le passé. »

Néanmoins, des problèmes peuvent encore survenir. « Lorsqu’il s’agit de LIO de technologie avancée, plusieurs préoccupations postopératoires possibles peuvent conduire à un patient insatisfait », note Elizabeth Yeu, MD, partenaire chez Virginia Eye Consultants à Norfolk, et professeur adjoint à l’Eastern Virginia Medical School. « Parmi les problèmes potentiels, citons les problèmes objectifs ou subjectifs liés à la surface oculaire, notamment la sécheresse oculaire, l’erreur de réfraction résiduelle, les problèmes liés à la lentille intraoculaire, tels que les problèmes de vision nocturne ou de qualité de la vision, la vision floue due à l’opacification capsulaire postérieure, ou simplement des attentes non satisfaites. Essentiellement, nos patients sont nos clients, et un bon service à la clientèle est à la base de tout. Laisser des problèmes cliniques non résolus conduira à l’insatisfaction. »

Ceci, les chirurgiens offrent des idées sur la façon de gérer les problèmes qui peuvent survenir, ainsi que quelques perles pour la gestion préopératoire du patient qui peuvent aider à minimiser ces problèmes postopératoires.
Surprises réfractives
Bien qu’un calcul imparfait de la puissance de la lentille soit toujours une possibilité lorsqu’une surprise réfractive postopératoire se produit, de tels problèmes deviennent moins fréquents. (Pour en savoir plus sur la façon d’éviter les erreurs de calcul de la puissance de la lentille, voir « Formules de puissance des LIO : 10 questions répondues » dans le numéro de janvier 2018 de la revue). D’autres problèmes tels que les problèmes cornéens et la rotation des lentilles toriques doivent également être pris en compte.

« Les problèmes de surface oculaire postopératoires peuvent entraîner des difficultés visuelles, un inconfort et un patient mécontent, et la cause numéro un des problèmes de surface oculaire est la maladie de l’œil sec », note le Dr Yeu. « L’œil sec préopératoire peut conduire à une surprise réfractive, avec un astigmatisme sous-corrigé ou surcorrigé ou un résultat d’équivalent sphérique altéré – mais l’exacerbation postopératoire des symptômes de l’œil sec peut également être problématique.

« L’œil sec n’est pas aussi simple que nous le pensions », poursuit-elle. « Si vous regardez une étude comme celle menée par Pria Gupta, MD et Chris Starr, MD1, environ trois quarts des patients qui viennent se faire opérer de la cataracte ont au moins une sécheresse oculaire légère à modérée, mais seul un petit nombre d’entre eux a réellement été diagnostiqué comme ayant une sécheresse oculaire. Il s’agit d’un diagnostic facile à manquer chez de nombreux patients. Beaucoup de nos patients âgés ne ressentent pas de sécheresse à proprement parler ou ne présentent pas le symptôme classique d’irritation. Ils peuvent n’avoir qu’un problème de vision fluctuante, si la maladie est légère avant l’opération. Mais après l’opération, un cas subclinique ou asymptomatique de sécheresse oculaire peut devenir cliniquement symptomatique. Les raisons ne sont pas tout à fait simples, mais l’utilisation de médicaments liés à la chirurgie de la cataracte est une étiologie courante. »

Une surprise réfractive peut résulter de problèmes cornéens subtils manqués avant la chirurgie – ou survenus après la chirurgie en raison de l’utilisation de gouttes postopératoires. Ci-dessus : Un nodule de Salzmann à 10 heures.

Ajoutant à la complexité du problème, une surprise réfractive peut également être le résultat d’autres problèmes cornéens subtils qui ont été manqués avant la chirurgie – ou qui sont survenus après la chirurgie en raison des gouttes postopératoires. Il peut s’agir d’une dystrophie subtile de la membrane basale épithéliale, d’une dégénérescence nodulaire ou d’un ptérygion qui n’a pas été traité avant l’opération. « Certains patients qui viennent pour une chirurgie de la cataracte présentent une dystrophie très minime de la membrane basale épithéliale qui peut ne concerner que les 10 % supérieurs de la cornée périphérique », explique le Dr Yeu. « Si vous soulevez la paupière, il est en fait relativement courant de trouver cela. Mais après l’opération, que ce soit parce que le patient a causé un traumatisme cornéen avec le bout du compte-gouttes ou à cause de la toxicité des médicaments, on passe d’une EBMD subclinique à une EBMD très pertinente sur le plan clinique. Il se peut que le clinicien ne soit pas passé à côté du problème – l’EBMD peut simplement devenir un problème beaucoup plus important au fur et à mesure que la surface se décompense après l’opération.

« Parce que c’est une possibilité, chaque fois que vous avez un patient mécontent lié à une « erreur » de réfraction entraînant un résultat visuel inférieur à la normale, vous devez rechercher quelques éléments », poursuit-elle. « Une réfraction soigneusement effectuée est très importante, mais elle doit s’accompagner d’un examen très minutieux de la surface oculaire, avant et après la coloration. Avant toute instillation de gouttes, vous devez répéter les images diagnostiques obtenues avant l’opération, pour les comparer et voir s’il existe une différence d’intervalle qui pourrait être à l’origine du résultat surprenant. Si le problème semble être causé par une mauvaise surface oculaire, un traitement agressif pour normaliser la surface sera nécessaire dans un premier temps, avant de procéder à toute autre intervention. Enfin, un OCT maculaire devrait faire partie de l’évaluation des patients ayant une vision postopératoire sous-optimale et des ratés de la réfraction. »
Erreur de réfraction résiduelle
Arrdalan Eddie Aminlari, MD, qui exerce au Morris Eye Group à Encinitas, en Californie, dit qu’il est remarquable de constater à quel point les résultats de la réfraction sont devenus bons, tant avec les lentilles monofocales qu’avec celles qui corrigent la presbytie. « Cependant, de temps en temps, quelqu’un se situe en dehors de la plage normale, avec des longueurs axiales longues ou courtes, ou des cornées raides ou plates », note-t-il. « Il peut être un peu plus difficile d’obtenir un résultat parfait avec ces patients, donc en postopératoire, les surprises réfractives doivent parfois encore être abordées.

« Il existe plusieurs façons de les aborder », dit-il. « Même un astigmatisme résiduel très faible peut affecter la vision de près, intermédiaire et de loin, et il est important d’y remédier chez les patients qui reçoivent une lentille premium, ce qui nécessite un excellent système optique. Si le patient présente une petite quantité d’astigmatisme mixte, mais un équivalent sphérique de plano, je peux le traiter par des incisions manuelles de relaxation limbique. La réalisation d’un LASIK ou d’une PRK est une option raisonnable pour les patients qui présentent un niveau plus élevé d’astigmatisme composé ou mixte.

« Les patients présentant des niveaux plus élevés d’erreurs sphériques résiduelles pourraient nécessiter un échange de lentilles, ou dans de rares cas une LIO piggyback », poursuit-il. « Cependant, il faudrait que ce soit une grosse erreur de réfraction pour que je fasse un échange de lentille. Encore une fois, avec les nouveaux équipements et les nouvelles formules que nous utilisons aujourd’hui, il est rare de devoir changer de lentille, même chez les patients ayant déjà subi une chirurgie réfractive. »

Le Dr Yeu est d’accord. « Si l’erreur de réfraction est faible, disons de l’ordre de 1,25 D ou moins, et qu’il s’agit simplement d’un astigmatisme mixte parce que l’équivalent sphérique est relativement proche de l’émétropie, pratiquer une kératotomie astigmatique ou une ou plusieurs incisions de relaxation limbique pourrait être la solution », dit-elle. « Cependant, s’il s’agit d’une erreur de réfraction plus importante, ou si l’équivalent sphérique est sensiblement différent, vous devrez alors vous demander si le patient est un candidat pour une application laser comme le LASIK ou la PRK, ou si le patient serait mieux servi par un échange de lentille intraoculaire. En fin de compte, surtout s’il s’agit d’un problème de qualité de vision, le patient peut avoir besoin d’un échange de lentille intraoculaire. Cependant, le recours à un échange de lentille n’est plus si fréquent, car nos lentilles actuelles de technologie avancée produisent une meilleure qualité de vision globale, avec moins de problèmes de dysphotopsie nocturne dont les patients peuvent se plaindre. »

S’occuper de l’œil sec chez les patients porteurs de lentilles premium, à la fois en préopératoire et en postopératoire, est crucial, disent les chirurgiens. Des études suggèrent que les trois quarts des patients qui viennent se faire opérer de la cataracte ont au moins une sécheresse oculaire légère ou modérée, mais seul un petit nombre d’entre eux a été diagnostiqué.1 Ci-dessus, à gauche : Une étude a révélé que 25,9 % des patients atteints de cataracte avaient déjà reçu un diagnostic de sécheresse oculaire, mais que 80,9 % d’entre eux avaient un niveau de sécheresse oculaire ITF de 2 (indiquant une sécheresse oculaire modérée) ou plus, sur la base de la présence de signes et de symptômes.3 À droite : Parallèlement, un nombre important de patients porteurs de lentilles multifocales attribuent leur insatisfaction à l’égard de leurs lentilles aux symptômes de sécheresse oculaire.4

Bien sûr, lorsque la lentille implantée est torique et que l’astigmatisme du patient n’est pas efficacement résolu, la rotation postopératoire est un coupable potentiel évident. Le Dr Aminlari dit qu’il a trouvé deux stratégies qui aident à prévenir la rotation postopératoire des lentilles toriques. « Au moment de l’opération, je laisse la pression intraoculaire un peu plus basse que ce que je ferais normalement », dit-il. « Je peux vérifier par palpation que l’œil n’est pas trop gonflé, car la lentille a tendance à tourner dans cette situation. Il est également important de retirer tout le viscoélastique, y compris sous la lentille, car la rétention de viscoélastique peut également entraîner une rotation de la lentille après l’opération. Ces stratégies entrent en jeu avec les multifocaux toriques et les toriques à profondeur de foyer étendue également. »

Le Dr Aminlari ajoute qu’il utilise le système femtoseconde LENSAR, qui possède une fonction qui l’aide en cas de rotation postopératoire. « Le système LENSAR intègre Intelli-Axis, qui crée une marque capsulaire permettant le placement de la lentille avec un degré de certitude beaucoup plus élevé », explique-t-il. « En postopératoire, si vous trouvez une erreur astigmatique résiduelle sur la réfraction, il est facile d’identifier l’emplacement des marqueurs toriques par rapport à la marque capsulaire ».

« Dans cette situation, si je vois une rotation, je n’attends pas très longtemps pour aller faire tourner la lentille », ajoute-t-il. « J’y vais généralement dans les premières semaines. »
Gestion des dysphotopsies
Lors de l’implantation d’une LIO corrigeant la presbytie, les dysphotopsies telles que les éblouissements et les halos sont une plainte postopératoire courante. Le Dr Yeu souligne que la plupart des patients susceptibles d’être gênés par des dysphotopsies postopératoires peuvent être identifiés avant la chirurgie. « Lorsque je parle au patient avant l’opération, je cherche à savoir s’il est très préoccupé ou s’il a beaucoup de craintes liées à la vision nocturne », explique-t-elle. « Bien sûr, cela peut être une préoccupation pour quelqu’un qui conduit des véhicules commerciaux la nuit ou qui travaille dans l’équipe du cimetière. Si cette personne est déterminée à essayer une lentille correctrice de la presbytie, je choisirai l’addition la plus faible possible, et j’envisagerai une lentille multifocale à addition moyenne ou faible ou une LIO à profondeur de foyer étendue « .

« Si nous procédons avec l’un de ces patients, je commencerai par traiter l’œil non dominant », poursuit-elle. « Ensuite, si le patient a un problème important pendant la période postopératoire, nous pouvons nous arrêter et décider comment avancer. Une option consiste à équilibrer l’œil non dominant avec un monofocal pour la distance dans l’œil dominant. Cela donne au patient une sorte de vision personnalisée, qui lui permet de conserver une « lecture sociale ». Cela signifie que, même s’il ne pourra pas s’asseoir et lire un livre ou travailler sur l’ordinateur pendant plus de 10 ou 15 minutes sans lunettes pour soutenir sa vision de près, il pourra au moins regarder son téléphone ou lire un menu de restaurant sans avoir à chercher des lunettes de lecture. Entre-temps, cet arrangement atténuera leurs problèmes de vision nocturne. Cette approche m’a permis d’éviter de procéder à un échange de LIO chez un certain nombre de patients. »

Le Dr Yeu affirme que cette même stratégie peut fonctionner lorsqu’un patient semble être un bon candidat pour l’implantation bilatérale d’une LIO corrigeant la presbytie, mais qu’il finit par être mécontent des dyspho-
topsies. « Si un patient comme celui-ci revient quatre à six mois plus tard et que la situation ne s’est pas améliorée, mais que le patient ne veut pas perdre la liberté d’indépendance des lunettes, je lui proposerai la même option », dit-elle. « Le fait de procéder à un échange de LIO dans l’œil dominant, en remplaçant la lentille correctrice de presbytie par une lentille monofocale pour la vision de loin, nous évite souvent d’avoir à procéder à un échange bilatéral de LIO. Les patients sont souvent satisfaits de ce compromis. »

Une LIO fortement inclinée peut causer un problème de réfraction et entraîner un déplacement de l’astigmatisme réfractif – surtout lorsqu’il s’agit d’une LIO multifocale ou à profondeur de foyer étendue.

Douleur postopératoire
Le Dr Yeu note que l’insatisfaction des patients est fréquemment associée à la douleur postopératoire. « Il est important pour nous de faire tout ce que nous pouvons autour du moment de la chirurgie pour prévenir la douleur », dit-elle. « C’est pourquoi il est important d’envisager l’utilisation d’AINS préopératoires et périopératoires. En per-opératoire, bien sûr, nous essayons de perturber le moins possible l’épithélium cornéen, au-delà de ce qui est nécessaire pour réaliser la chirurgie intra-oculaire « .

« Parfois, la douleur postopératoire est liée à une sécheresse oculaire ou à une maladie de la surface oculaire qui est passée de relativement asymptomatique à inconfortable », ajoute-t-elle. « Il faut alors procéder à l’examen de la surface oculaire et décider de la façon de gérer ce que l’on trouve. »

Le Dr Aminlari note que la plupart des douleurs postopératoires qu’il a observées étaient liées à la sécheresse oculaire. « Je n’ai jamais vu de douleurs postopératoires graves, probablement parce que les médicaments que nous utilisons contrôlent l’inflammation de l’œil et aident à prévenir cela », dit-il. « Cependant, l’œil sec provoque parfois une sensation de brûlure et une vision floue par intermittence, ce qui est une autre raison de rechercher un œil sec postopératoire et de le traiter rapidement. »
Gestion d’une LIO décentrée
« Dans le cas peu fréquent où je rencontre une LIO correctrice de la presbytie décentrée visuellement significative, il faut absolument la traiter », déclare le Dr Yeu. « Si le patient a déjà subi une capsulotomie YAG, le scénario est beaucoup plus difficile, et essayer de centrer la LIO n’est pas forcément une bonne option. Mais si la capsule est intacte, vous pouvez envisager de rouvrir le sac et ensuite essayer de centrer l’IOL.

« Vous devez déterminer si la LIO est décentrée parce qu’il y a un problème avec les zonules, entraînant une distribution inégale des forces sur le sac, ou si la LIO doit simplement être repositionnée à l’intérieur du sac », poursuit-elle. « Parfois, vous êtes dans la salle d’opération et vous essayez de centrer la LIO et vous vous rendez compte qu’elle continue à glisser dans une direction. La première chose à laquelle vous devez penser en tant que chirurgien est qu’il y a un certain niveau de laxité zonulaire dans ce quadrant. Chez un tel patient, la mise en place d’un anneau de tension capsulaire pour fournir un équilibre équatorial de soutien dans l’ensemble vous permettra de centrer la LIO beaucoup plus facilement. »

Le Dr Wallace suggère de vérifier les haptiques avec la lentille toujours à l’intérieur de l’œil. « Si une lentille ne semble pas se centrer correctement, il peut y avoir un haptique qui ne fonctionne pas correctement », note-t-il. « C’est difficile à dire, si vous ne pouvez pas voir l’haptique derrière l’iris. Parfois, il est important d’examiner la lentille alors qu’elle est encore dans l’œil ; la faire tourner dans la chambre antérieure et regarder les haptiques pour voir s’il y a une anomalie à cet endroit. »

En haut, à gauche : Astigmatisme mixte résiduel, sous-corrigé. Dans cette situation, les options chirurgicales comprennent l’ajout d’une incision de relaxation limbique ou l’ouverture de LRI au laser femtoseconde. Si vous restez dans le même méridien qu’une LRI existante, vous pouvez allonger la LRI existante ou placer une LRI supplémentaire au centre de la LRI existante. En haut, à droite : Astigmatisme mixte résiduel, surcorrigé. S’il y a un LRI béant, vous pouvez le suturer puis placer une lentille de contact souple à bandage thérapeutique. Si vous avez affaire à une LIO torique « à axe inversé », vous pouvez ajouter une LRI dans l’axe opposé. Cependant, la qualité de la vision peut être compromise.

Gestion d’une LIO inclinée
Le Dr Yeu note qu’une LIO fortement inclinée peut certainement causer un problème de réfraction – en particulier lorsqu’il s’agit d’une LIO multifocale ou à profondeur de foyer étendue – et entraîner des déplacements d’astigmatisme réfractif. « Les travaux de Mitch Weikert et Doug Koch ont démontré qu’il n’est pas rare que les LIO s’inclinent uniformément sur l’axe horizontal, ce qui entraîne un léger astigmatisme à contre-courant de la règle.2 Une inclinaison plus importante de la LIO peut se produire en cas de décentrage de la LIO, de contraction capsulaire, d’haptique mal positionnée par inadvertance (par exemple, une dans le sac capsulaire et une dans le sulcus) ou de mauvaise couverture du bord optique par la capsule antérieure. C’est pourquoi il est important pour nous d’être aussi précis que possible lorsque nous effectuons le capsulorhexis ou la capsulotomie. C’est pourquoi j’utilise soit un laser femtoseconde, soit le système de capsulotomie Zepto lorsque j’utilise une LIO de technologie avancée. Ces technologies me permettent de créer une capsulotomie standardisée, parfaitement ronde et bien centrée à chaque fois. Cela permet une couverture très circonférentielle et égale du bord optique. »

Le Dr Aminlari note que lorsque les patients présentent une inclinaison de la lentille – ce qui, selon lui, est très rare – ils ont souvent besoin d’un échange de lentille. « Certains chirurgiens pourraient vouloir tenter une fixation sclérale de la lentille », dit-il. « Il est possible que les zonules qui maintiennent le sac capsulaire en place soient cassées, et si c’est le cas, il n’y a rien à faire pour les réparer. Dans ces situations, l’approche la plus sûre consiste probablement à retirer la lentille de l’œil et à trouver une meilleure solution, par exemple en plaçant une nouvelle lentille dans le sulcus ciliaire. »
L’option piggyback
Le Dr Yeu dit qu’elle envisage rarement d’implanter une lentille piggyback car les options de lentilles sont limitées. « Nous avions l’habitude d’avoir accès à la LIO en silicone à trois pièces de STAAR », souligne-t-elle. « C’était génial car il s’agissait d’une lentille à trois pièces en silicone, aux bords antérieurs arrondis, un peu plus grande qu’une LIO standard ; elle pouvait facilement entrer dans le sulcus. Elle existait en puissances faibles et négatives, donc vous pouviez l’utiliser chez ces patients qui avaient une erreur myopique ou une petite hypermétropie.

« Maintenant, nos options sont un peu plus limitées », poursuit-elle. « La LIO en silicone Bausch + Lomb est une trois pièces avec un bord carré, mais elle ne va que jusqu’à zéro dioptrie, donc elle ne peut pas être utilisée chez les patients ayant une erreur myopique. Il y a aussi l’AR40, qui est une lentille intraoculaire en acrylique hydrophobe à bord arrondi ; cette lentille est disponible dans les puissances négatives. Cependant, certains s’inquiètent du fait que si vous utilisez le même matériau pour les deux LIO, vous pourriez finir par provoquer une opacification interlinéaire. Je n’ai pas vu cela se produire tant qu’une des LIO est dans le sulcus et l’autre dans le sac. Cependant, comme aucune de nos options de lentilles n’est idéale, je n’utilise pas très souvent l’option secondaire de piggy-back. »

Le Dr Wallace dit qu’il a parfois eu recours à l’implantation d’une lentille piggy-back pour résoudre un problème postopératoire. « Certains de ces patients ne sont pas de bons candidats pour le LASIK », souligne-t-il. « Ce ne sont pas des myopes de 20 ans. Ils ont des problèmes comme la sécheresse oculaire qui pourrait être aggravée par le LASIK. D’autres problèmes oculaires, comme une cornée mince, peuvent également faire d’un patient un candidat moins idéal pour le LASIK. Vous devez faire une évaluation approfondie de l’œil, au-delà de la simple erreur de réfraction, pour déterminer si le patient bénéficierait du LASIK.

« L’un des bons côtés d’une lentille piggyback par rapport au LASIK », ajoute le Dr Wallace, « c’est que si elle ne fonctionne pas correctement – s’il y a une dégradation de l’acuité visuelle – changer la lentille est mieux que de faire une deuxième procédure LASIK qui sacrifierait plus de tissu cornéen. Cela signifie que vous avez une option si vous avez plus tard une autre surprise avec cet œil. »
Traitement d’arrêt : Le timing compte
Parce que l’œil peut prendre des semaines ou des mois pour se calmer après la chirurgie – et parce que certains problèmes postopératoires se résoudront d’eux-mêmes, avec le temps – les chirurgiens s’accordent à dire qu’il est important d’attendre pour essayer de traiter les plaintes postopératoires (à l’exception d’une malrotation de la LIO torique).

« Si je soupçonne que le patient a juste besoin de temps pour s’adapter aux lentilles, je ne ferai souvent pas grand-chose en termes d’intervention avant qu’un certain temps se soit écoulé », dit le Dr Aminlari. « Au lieu de cela, je prête attention aux plaintes du patient, j’essaie de le soutenir autant que possible et je me fais son avocat. C’est comme pour les patients qui viennent de commencer à porter des lunettes à verres progressifs. Ils peuvent se plaindre au début, mais ils finissent par s’y habituer. Avec le temps, les patients commencent à se neuroadapter aux lentilles multifocales ou à profondeur de champ étendue, et à long terme, ils en bénéficient.

« En ce qui concerne le traitement de l’astigmatisme résiduel, il est important d’attendre d’obtenir des mesures qui sont cohérentes », poursuit-il. « Je fais généralement une réfraction à quatre semaines ; à ce moment-là, nous vérifions qu’il n’y a pas d’astigmatisme résiduel. Si c’est le cas et que le patient a des problèmes visuels, je commence souvent un traitement agressif contre la sécheresse oculaire et je demande au patient de revenir un à deux mois plus tard. Si l’astigmatisme est constant, je réalise alors une topographie et je vérifie moi-même la réfraction. À ce moment-là, je prendrai la décision de faire une IRL, un LASIK ou un échange de lentilles.

« Si c’est à cause de la rotation de la lentille torique, plus tôt vous la corrigez, mieux c’est », dit le Dr Yeu. « Certaines technologies, comme l’iTrace de Tracey Technologies, peuvent mesurer les aberrations internes et déterminer quelle doit être la meilleure position de la LIO torique. Il existe également une application gratuite sur astigmatismfix.com qui peut vous aider à corriger le problème. Si vous l’utilisez, il est très important de savoir exactement quelle est la position de la lentille torique à l’heure actuelle ; cette information doit ensuite être associée à une réfraction manifeste très soigneuse et précise, effectuée par vous-même ou par un réfracteur expert. Des données précises seront essentielles pour déterminer exactement de combien l’implant de la lentille doit être tourné afin de minimiser l’erreur de réfraction postopératoire du patient. »

Du moment que le problème n’est pas lié à une lentille torique qui tourne à l’intérieur de l’œil, le Dr Yeu dit qu’il est important d’attendre pour aborder le problème que le patient ait fini de prendre les gouttes postopératoires. « Si le patient prend des génériques, je passerai à un régime de dosage moins fréquent ou j’introduirai des médicaments sans conservateur », dit-elle. « Certains patients ont tout simplement du mal à supporter les conservateurs. Ce n’est pas courant, mais j’ai vu des patients dont la surface oculaire semblait avoir été malmenée lorsque je les ai vus lors du suivi postopératoire précoce. Dans ce cas, je leur donne une petite aliquote de stéroïde sous-Tenon, je leur enlève tous les autres médicaments et je fais tout mon possible pour optimiser la surface cornéenne. Le stéroïde les aidera pendant les deux à quatre semaines suivantes. Pendant ce temps, je leur demanderai de lubrifier agressivement avec une larme artificielle sans conservateur. Une fois que l’œil semble mieux, je peux utiliser des bouchons ponctuels et demander au patient de prendre des suppléments d’oméga-3. »

Le Dr Aminlari est d’accord. « Souvent, je constate que le problème est plutôt un problème d’œil sec postopératoire », dit-il. « C’est pourquoi je veux donner aux patients le temps d’arrêter leurs médicaments postopératoires et d’utiliser des larmes artificielles agressives avant de prendre l’une de ces décisions. »

Robert T. Crotty, OD, directeur clinique chez Wallace Eye Associates, dit que son expérience a confirmé l’idée qu’il est crucial d’attendre plusieurs mois avant d’essayer de compenser un résultat imparfait. « Récemment, le Dr Wallace a posé des multifocaux toriques dans les deux yeux d’un patient », dit-il. « Le premier œil était excellent ; tout s’est passé comme prévu et le patient était très heureux. Ensuite, nous avons posé le second œil et nous nous sommes retrouvés avec un petit astigmatisme résiduel, et dans une direction différente de celle à laquelle nous nous attendions. La lentille était correctement alignée ; il n’y avait pas de problème de rotation. Mais le patient ne pouvait pas avoir une vision claire, et nous ne pouvions pas le réfracter.

« Si vous ignorez les plaintes, même si vous ne pensez pas qu’elles sont fondées, vous vous retrouverez avec un patient mécontent. »

-R. Bruce Wallace, MD

« Nous étions perplexes, car il n’y avait pas d’explication évidente », poursuit-il. « Tous ses résultats rétiniens étaient normaux. Il avait une petite opacité capsulaire postérieure, mais c’était très précoce ; nous ne voulions pas faire un laser YAG, en espérant que cela pourrait fonctionner, car cela rendrait beaucoup plus difficile le remplacement du cristallin si nous devions le faire. Nous avons traité agressivement avec des lubrifiants, sans succès. Même si 12 semaines s’étaient écoulées depuis l’opération, nous avons finalement décidé d’explanter la lentille. Cependant, le patient est alors venu pour que nous puissions refaire toutes les mesures, et il a annoncé que sa vision était soudainement bonne. Nous avons refait les mesures pour voir par nous-mêmes, et bien sûr, tous les problèmes avaient disparu.

« La leçon que nous avons tirée est de nous en tenir à notre protocole », conclut le Dr Crotty. « Les choses changent vraiment avec le temps. C’est pourquoi nous n’aimons pas faire quoi que ce soit avec un patient avant environ 12 semaines après la chirurgie. Ce patient est maintenant parfaitement heureux et se porte bien, et nous n’avons rien eu à faire. Mais il a fallu un peu de doigté et de patience de la part du médecin et du patient pour passer à travers deux mois de mauvaise vision. »
Postoperative Pearls
Ces stratégies peuvent aider à gérer les patients premium qui présentent des préoccupations postopératoires :

– N’ignorez pas les plaintes postopératoires, même si vous pensez qu’elles sont injustifiées. « Cela doit être compris par toute l’équipe, pas seulement par le médecin », souligne le Dr Wallace. « Cela inclut les techniciens et toutes les personnes qui s’occupent du patient. Les patients veulent sentir que vous vous souciez d’eux. Si vous ignorez les plaintes, même si vous pensez qu’elles ne sont pas fondées, vous vous retrouverez avec un patient mécontent. Au minimum, demandez au patient de revenir pour une nouvelle mesure et ne facturez pas la visite. Ce sont des choses élémentaires, mais qui aident à garder le patient heureux. »

Le Dr Aminlari est d’accord, notant qu’il est important de s’assurer que les patients savent que vous êtes de leur côté. « La plupart des plaintes postopératoires sont réparables, donc écouter nos patients et être leur défenseur est l’aspect le plus important des soins postopératoires, à mon avis », dit-il. « Il ne faut surtout pas ignorer les plaintes des patients. Nous pouvons faire une chirurgie parfaite, mais la période postopératoire peut ne pas être parfaite pour le patient. »

– Séparez les problèmes que vous pouvez régler de ceux qui sont susceptibles de se résoudre avec le temps. Le Dr Aminlari souligne que faire cette distinction devient plus facile avec l’expérience. « C’est pourquoi il est important de parler aux patients et de comprendre d’où ils viennent », dit-il. « Ensuite, il faut procéder à un examen très approfondi pour s’assurer d’exclure les problèmes potentiels les plus importants, comme l’œdème maculaire ou la sécheresse oculaire. Ces problèmes peuvent être traités, ce qui peut améliorer la vision des patients, mais la majorité d’entre eux se plaignent de leurs attentes élevées. Il est important de rassurer le patient, et de lui faire comprendre que la neuroadaptation à ces lentilles peut prendre jusqu’à six mois. »

– Ne corrigez pas l’astigmatisme en vous basant uniquement sur la topographie, ou avant que la surface oculaire ne soit immaculée. « Nous ne devrions pas corriger une erreur de réfraction résiduelle sur la base de ce que nous voyons en topographie, surtout s’il y a une divergence entre la magnitude et le méridien de l’astigmatisme résiduel sur la topographie par rapport à ce que vous trouvez en utilisant votre IOLMaster ou Lenstar », dit le Dr Yeu. « Les données de topographie peuvent également être altérées par une dégénérescence nodulaire de Salzmann ou un ptérygion, nous devons donc nettoyer la surface oculaire avant de tenter de corriger l’erreur astigmatique. »

– Vérifier l’absence d’œil sec postopératoire. Le Dr Aminlari affirme que l’œil sec est un facteur important dans sa population de patients (en partie parce qu’il est situé en Californie, où il fait généralement sec et ensoleillé). « De nombreux patients doivent être traités en préopératoire pour l’œil sec, mais je le vois aussi en postopératoire », dit-il. « Beaucoup des médicaments que nous donnons à ces patients en postopératoire contiennent des conservateurs et peuvent provoquer une sécheresse oculaire. Un traitement agressif de la sécheresse oculaire, avant et après une opération de la cataracte, sera donc utile pour dégager la surface de l’œil et permettre une vision optimale. Il faut se rappeler que la première surface de réfraction de l’œil est le film lacrymal, donc pour obtenir la meilleure fonction visuelle, il faut l’optimiser. »

– Assurez-vous que votre personnel est éduqué sur les lentilles que vous utilisez. « Lorsque nous commençons à proposer une lentille de technologie avancée, nous faisons venir le représentant de la société pour parler à notre personnel », explique le Dr Aminlari. « Le représentant nous parle de certaines des expériences que d’autres médecins ont eues avec la lentille. Le fait que le personnel soit au courant de ces problèmes lui permet de rassurer les patients qui se plaignent après l’opération. Ils peuvent aussi me rapporter ce que dit le patient.

« C’est particulièrement utile car parfois les patients sont plus ouverts avec un technicien qu’avec le médecin », note-t-il. « Le patient peut ne pas vouloir que le médecin le considère comme un râleur, donc il peut ne pas dire au médecin des choses qu’il dira au technicien. C’est une autre raison pour laquelle il est bon que mon technicien soit très au fait de la technologie que j’utilise. »

Les choses s’améliorent
L’implantation de lentilles premium peut sembler intimidante pour les chirurgiens qui ne le font pas déjà, en grande partie à cause du risque de se retrouver avec des patients mécontents qui ont payé de leur poche des sommes supplémentaires. Cependant, le Dr Wallace espère que la plupart des chirurgiens ne sont pas rebutés, car les problèmes postopératoires suite à l’implantation de lentilles premium sont devenus de moins en moins fréquents.

« Je pense que beaucoup de chirurgiens ont peur d’utiliser des multifocales parce que les attentes des patients sont tellement plus élevées lorsque vous devez payer plus cher pour ce que vous obtenez », dit-il.  » C’est vrai, mais c’est un problème qui peut être résolu « .

« Malheureusement, les chirurgiens entendent des histoires d’horreur sur certains patients et cela les rend nerveux à l’idée de proposer ces lentilles », ajoute-t-il. « Personne ne veut retourner en chirurgie et retirer une lentille. Mais il est important de réaliser que les problèmes qui pourraient nécessiter une explantation de lentille premium sont plutôt rares de nos jours. » REVUE

Les docteurs Aminlari, Wallace et Crotty n’ont aucun lien financier pertinent avec les produits discutés. Le Dr Yeu est consultant pour Carl Zeiss Meditec et Bausch + Lomb.

1. Gupta PK, Drinkwater OJ, VanDusen KW, Brissette AR, Starr CE. Prévalence de la dysfonction de la surface oculaire chez les patients se présentant pour une évaluation de la chirurgie de la cataracte. J Cataract Refract Surg 2018;44:9:1090-1096.

2. Wang L, Guimaraes de Souza R, Weikert MP, Koch DD. Évaluation de l’inclinaison du cristallin et de la lentille intraoculaire à l’aide d’un biomètre de tomographie par cohérence optique à source balayée. J Cataract Refract Surg 2019;45:1:35-40.

3. Trattler W, Donnenfeld E, Majmudar P, et al. Incidence de la cataracte et de l’œil sec concomitants : Une évaluation prospective de la santé de la surface oculaire des patients atteints de cataracte. IOVS 2010;51:5411.

4. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Insatisfaction après l’implantation de lentilles intraoculaires multifocales. J Cataract Refract Surg 2009;35:6:992-7.

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