Pravý uzel pupečníku: A Report of 13 Cases

ABSTRACT

Pravé uzly pupečníku jsou komplikace, které mohou vést k porodnickým katastrofám, včetně asfyxie plodu a případného úmrtí plodu. Tato studie informuje o 13 pacientkách s pravým uzlem pupečníku v populaci 967 porodů v průběhu jednoho roku. V této skupině došlo k jednomu úmrtí plodu ve druhém trimestru, čtyřem případům tísně plodu během porodu, která si vyžádala porod císařským řezem, a osmi případům s pravým uzlem nalezeným náhodně při porodu. U 12 životaschopných novorozenců nebyly zjištěny žádné abnormální následky. Pravé uzly pupečníku mohou být náhodným nálezem; uvádí se však, že utažený uzel je spojen se čtyřnásobně zvýšeným rizikem úmrtí plodu. Prenatální sledování plodu, včetně cíleného sonografického vyšetření a dopplerovské studie, může odhalit pravé uzly pupečníku. Identifikace vysoce rizikových pacientů a klinické zkušenosti s léčbou těchto pacientů nebyly stanoveny.

Úvod

V termínu porodu je průměrná délka pupečníku 55 cm,1,2 s průměrnou hmotností 100 g2. Mezi predispoziční faktory pro vznik pravého uzlu patří dlouhé pupečníky,3,-5 polyhydramnion,3,-5 malé plody,3,-5 monoamniotická dvojčata,3,-5 mužské plody,3,4 gestační diabetes mellitus,4 podstoupení genetické amniocentézy,4 a multiparita.5 Udávaný výskyt pravých uzlíků pupečníku se pohybuje od 0,3 % do 2,1 %.3,-7

Ačkoli většina pravých uzlíků pupečníku nemá klinický význam, existuje souvislost mezi uzlíky pupečníku a intrauterinním úmrtím. Sherer a spol.6 uvedli, že pravé uzly pupečníku jsou spojeny se čtyřnásobně zvýšeným rizikem úmrtí plodu před porodem. Sornes7 uvedl australskou studii, která prokázala, že 5 % všech mrtvě narozených dětí je spojeno s uzly pupečníku.

U intrauterinního úmrtí plodu (IUFD) s porodem v gestačním stáří 19 týdnů bylo zjištěno „visící poranění“ z utaženého pravého uzlu pupečníku, přičemž plod a placenta byly jinak normální (obr. 1). 1

Metody

Pomocí porodního deníku v Dewitt Army Community Hospital jsme spočítali zaznamenaný počet pravých uzlů pupečníku a také celkový počet porodů. Retrospektivně jsme zjistili 13 pravých uzlů pupečníku zaznamenaných u celkem 967 porodů v období od 1. října 2004 do 30. září 2005. U těchto 13 pacientek byly přezkoumány nemocniční záznamy. Demografické údaje jsou uvedeny v tabulce I.

Výsledky

Podle tabulky I bylo při porodu diagnostikováno 13 případů pravého uzlu pupečníku. Průměrný věk pacientky byl 29,7 let (rozmezí 18-40 let) a průměrné gestační stáří bylo #### týdnů (rozmezí #### týdnů). Do studie bylo zařazeno pět primagravidních žen a osm žen s vícečetnou graviditou. U osmi pacientek byl náhodně zjištěn pravý uzel; všechny měly 1minutové Apgar skóre 8 nebo 9 a 5minutové Apgar skóre 9. Všechny čtyři pacientky s diagnózou tísně plodu během porodu podstoupily primární porod císařským řezem. Jedna z těchto čtyř pacientek měla husté mekonium, bradykardii, těsný uzel pupečníku a Apgar skóre 4 v 1. minutě a 7 v 5. minutě. Všech 12 životaschopných dětí vypadalo při porodu normálně a v novorozeneckém období nevykazovalo žádné abnormální následky. Placenta a pupečník jedné z pacientek s náhodným nálezem pravého uzlu jsou zobrazeny na obrázku 2.

Diskuse

Nález 13 pravých uzlů v této sérii 967 porodů (1,4 %) je v rámci dříve uváděné incidence.3. Nález pravého uzlu pupečníku u pacientky podstupující opakovaný porod císařským řezem v termínu,-7 Osm pravých uzlů bylo náhodným nálezem při porodu, bez klinického významu. Ve čtyřech případech se během porodu projevily známky tísně plodu, které si vyžádaly porod císařským řezem. Jeden IUFD byl důsledkem pravého uzlu, poranění visícího typu u předčasně narozeného plodu v gestačním stáří 19 týdnů (obr. 1).

Histologická revize placenty a pupečníku u všech čtyř pacientek, které vyžadovaly porod císařským řezem, prokázala zralou placentu s trojcípou pupeční šňůrou, pravý uzel a chorioamnionitidu. Z osmi případů s náhodným nálezem pravého uzlu se v šesti případech jednalo o nekomplikovaný vaginální porod, v jednom případě o nekomplikovanou vakuumextrakci a v jednom případě o nekomplikovaný opakovaný porod císařským řezem v termínu. V této skupině byla pouze v případě opakovaného císařského řezu placenta a pupečník předloženy k patologickému vyšetření (obr. 2).

V období této studie bylo zaznamenáno celkem 10 IUFD (1 %). Průměrná doba těhotenství byla 23 týdnů (rozmezí 19-28 týdnů). Jedno (10 %) z 10 IUFD bylo důsledkem utaženého pupečníkového uzlu (obr. 1). To je vyšší výskyt než dříve uváděný v australské studii.7

V této sérii se vyskytl jeden pravý uzel u každého 80. porodu (1,4 %), což je v rozmezí dříve uváděné incidence.3,-7 Nebyla zaznamenána žádná dvojčetná těhotenství, u žádné pacientky nebyl diagnostikován polyhydramnion a u pacientek s pravými uzly pupečníku nebyla provedena genetická amniocentéza. Přestože predispoziční faktor multiparity byl prokázán u 8 (61 %) ze 13 pacientek s pravým uzlem pupečníku, převaha plodů mužského pohlaví (38 %) prokázána nebyla. Stejně tak nebyly faktorem malé plody, protože průměrná hmotnost plodu byla 3 246 g (tabulka I). U všech pacientek se jednalo o porod v termínu s výjimkou 19týdenní IUFD. U IUFD byl měřen pouze pupečník o délce 37 cm a byly nalezeny pouze jednotlivé uzly.

Závěry

Ačkoli byl popsán výskyt, predisponující rizikové faktory a možné následky,3,-7 prenatální diagnostika a klinický management pravých uzlů pupečníku dosud nebyly stanoveny. Jedna studie použila čtyřrozměrnou ultrasonografii k potvrzení přítomnosti uzlu a k poskytnutí informací o stavu uzlu s ohledem na jeho napětí a odpor.8 Sherer a spol.6 popsali případ ultrazvukové diagnózy „znamení visící smyčky“ v gestačním stáří 27 týdnů. Předchozí studie uváděly čtyřnásobně zvýšené riziko úmrtí plodu před porodem u těhotenství komplikovaných pupečníkovým uzlem.5,6 Včasnou diagnostikou pupečníkových uzlů a sledováním jejich klinického průběhu můžeme lépe porozumět tomu, jak zvládnout těhotenství, ve kterém k tomu dojde. Díky možnému sledování pomocí ultrazvukových technik by bylo možné komplikacím potenciálně předejít nebo je rozpoznat dříve. Pokud je diagnostikován skutečný uzel, pak následné sonografické zobrazení a pečlivé sledování až do stanovení zralosti plodu dává nejlepší šanci na dobrý výsledek.

Poděkování

Poděkování patří Cheryl Armstrong, LPN, za technickou a administrativní podporu při přípravě tohoto článku.