ABSTRACT
臍帯の真の結び目は、胎児の窒息や最終的な胎児死亡などの産科災害を引き起こす可能性のある合併症である。 本研究では，1年間の分娩件数967件のうち，臍帯の真結節を認めた13例について報告する。 このグループでは、第二期胎児死亡が1例、帝王切開を必要とする分娩中の胎児苦痛が4例、分娩時に偶然に真性結び目が発見された症例が8例であった。 生存可能な新生児12例には異常な後遺症は認められなかった。 臍帯の真の結び目は偶発的な所見である可能性があるが、結び目が締まっていると胎児死亡のリスクが4倍高くなると報告されている。 標的超音波検査やドップラー検査などの出生前の胎児サーベイランスにより、真の臍帯の結び目を発見できる可能性がある。 高リスク患者の特定と、これらの患者の管理に関する臨床的専門知識は確立されていない。
はじめに
期末では、臍帯の平均長は55cm1、2、平均重量は100g2である。 真性結び目の形成の素因には、長い臍帯、3,-5多水膜症、3,-5小さな胎児、3,-5一羊膜双生児、3,-5男性胎児、3,4妊娠性糖尿病、4遺伝的羊水穿刺を受けている、4多胎がある、5がある。 3,-7
臍帯の真性結節の大部分は臨床的意義を持たないが、臍帯結節と子宮内死亡の間には関連性が存在する。 Shererら6 は、臍帯の真の結び目は、分娩前の胎児死亡のリスクを4倍高めると述べている。 Sornes7は、死産全体の5％が臍帯の結び目と関連しているというオーストラリアの研究を報告した。
妊娠19週で出産した子宮内胎児死亡（IUFD）は、臍帯の真の結び目が締まったことによる「ぶら下がり損傷」で、それ以外の胎児と胎盤は正常であることがわかった（図1）。 この症例は、臍帯の真結びの1年間の見直しのきっかけとなった。
妊娠19週でのIUFD、臍帯の真結びが締まって、ぶら下がり型損傷を生じたことに起因する
IUFD at 19 weeks of gestational, attributable to a tightened true knot of the umbilical cord creating a hanging-type injury.
Methods
Dewitt Army Community Hospitalでの分娩記録を用いて、記録された臍帯真結びと分娩総件数を数えました。 2004年10月1日から2005年9月30日までの分娩総数967件に記録された臍帯の真の結び目13件を遡及的に発見した。 これらの13人の患者の病院記録を検討した。 人口統計学的データを表Iに示す。
DEMOGRAPHIC DATA ON 13 PATIENTS WITH TRUE KNOTS OF THE UMBILICAL CORD
| 患者. | 母体年齢（歳）. | グラビダ/パリティ. | 妊娠期間（週）. | 分娩のタイプ. | 乳児の性別. | 1分/5分アプガースコア. | 胎児体重（g）. | 合併症. | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | svd | m | 8/9 | 3.0 | 4.0 | 4.0 | 5.0 | 5.1 | 5.0 ,952 | None |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | F | 9/9 | 3.0 | None644 | None | |||||
| 3 | 40 | 1/0 | F | 4/7 | 3,765 | Meconium/FD | |||||||
| 4 | 18 | 376/7 | First C/S | 8/9 | 2,043 | fd | |||||||
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | svd | f | 9/6 | 1.0 | 4.0 | なし | ||||
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | First C/S | F | 4,316 | fd | ||||||
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 184 | IUFD | ||||||
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | First C/S | 6/9 | 3.0 | 3.0544 | fd | |||||
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | svd | f | 3.1 ＜1994＞＜1994＞＜1994＞＜1994＞＜1994＞＜1994＞＜1994＞＜1994＞＜1994＞＜1994469 | なし | ||||||
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | 繰り返し C/S | M | 3,736 | なし | ||||||
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | 8/9 | 3,997 | None | |||||||
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | None | ||||||
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | 8/9 | 3,660 | なし |
| Patient . | 母体年齢（歳）. | グラビダ/パリティ. | 妊娠期間（週）. | 分娩のタイプ. | 乳児の性別. | 1分/5分アプガースコア. | 胎児体重（g）. | 合併症. | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | svd | m | 8/9 | 3.0 | 4.0 | 4.0 | 4.0 ,952 | None |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | F | 9/9 | 3,644 | None | ||||
| 3 | 40 | 1/0 | F | 4/7 | 3,765 | Meconium/FD | |||||
| 4 | 18 | 376/7 | First C/S | 8/9 | 2,043 | fd | |||||
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | svd | f | 9/6 | 1.0 | 4.0 | なし | ||
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | First C/S | F | /4,316 | fd | ||||
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 184 | IUFD | ||||
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | First C/S | 6/9 | 3,544 | fd | ||||
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | svd | f | 3.1 | なし | ||||
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | 繰り返し C/S | M | 3,736 | なし | ||||
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | 8/9 | 3,997 | None | |||||
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | None | ||||
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 3,660 | None |
SVD, 自然経膣分娩(spontaneous vaginal delivery; C/S、帝王切開、FD、胎児苦痛。
DEMOGRAPHIC DATA ON 13 PATIENTS WITH TRUE KNOTS OF THE UMBILICAL CORD
| 患者. | 母体年齢（歳）. | グラビダ/パリティ. | 妊娠期間（週）. | 分娩のタイプ. | 乳児の性別. | 1分/5分アプガースコア. | 胎児体重（g）. | 合併症. | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | svd | m | 8/9 | 3.0 | 4.0 | 4.0 | 5.0 | 5.0952 | None |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | F | 9/9 | 3,644 | None | |||||
| 3 | 40 | 1/0 | F | 4/7 | 3,765 | Meconium/FD | ||||||
| 4 | 18 | 376/7 | First C/S | 8/9 | 2,043 | fd | ||||||
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | svd | f | 9/6 | 1.0 1.0 | なし | ||||
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | First C/S | F | 4,316 | fd | |||||
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 1894 | IUFD | |||||
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | First C/S | 6/9 | 3,544 | fd | |||||
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | svd | f | 3.1 | なし | |||||
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | 繰り返し C/S | M | 3,736 | なし | |||||
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | 8/9 | 3,997 | None | ||||||
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | None | |||||
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 3,660 | なし |
| Patient . | 母体年齢（歳）. | グラビダ/パリティ. | 妊娠期間（週）. | 分娩のタイプ. | 乳児の性別. | 1分/5分アプガースコア. | 胎児体重（g）. | 合併症. | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | svd | m | 8/9 | 3.0 | 4.0 | 4.0 | 5.0 | 5.1 | 5.0 ,952 | None |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | F | 9/9 | 3,644 | None | ||||||
| 3 | 40 | 1/0 | F | 4/7 | 3,765 | Meconium/FD | |||||||
| 4 | 18 | 376/7 | First C/S | 8/9 | 2,043 | fd | |||||||
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | svd | f | 9/6 | 1.0 1.0 | なし | |||||
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | First C/S | F | /4,316 | fd | ||||||
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | f | 184 | IUFD | ||||||
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | First C/S | 6/9 | 3.C | 3,544 | fd | |||||
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | svd | f | 3.1 | 9/6 | 1.1 | 4/6 | 3,469 | なし | ||
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | 繰り返し C/S | M | 3,736 | なし | ||||||
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | 8/9 | 3,997 | None | |||||||
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | SVD 1/9 | SVD | 1/9 | None | |||
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | 8/9 | 3,660 | None |
SVD, 自然経膣分娩(spontaneous vaginal delivery; C/S、帝王切開、FD、胎児苦痛。
Results
表Ⅰに示すように、分娩時に臍帯の真結節が診断された症例は13例であった。 患者の平均年齢は29.7歳（範囲：18～40歳），平均妊娠週数は##週（範囲：##週）であった。 5人の妊娠初期の女性と8人の妊娠初期の女性が本研究に参加した。 8例は偶発的に真結節が発見され，いずれも1分間アプガースコア8または9，5分間アプガースコア9であった．分娩中に胎児苦痛と診断された4例はすべて初回帝王切開分娩が行われた． この4人のうち1人は、濃いメコニウム、徐脈、臍帯の結び目がいびつで、1分後のアプガースコアが4、5分後のアプガースコアが7であった。 12人の生存児はいずれも出生時は正常で、新生児期に異常な後遺症は認められなかった。 真結びの偶発的所見を得た1例の胎盤と臍帯を図2に示す
期末帝王切開再出産患者に対する有意差のない臍帯の真結節
True knot of the umbilical cord as an incidental finding with no significance for a patient under repeat cesarean delivery at term.
Discussion
The finding of 13 true knots in this series of 967 deliveres (1.4%) is within the previously reported incidence.3,-7 8個の真性結節は分娩時の偶発的な所見であり、臨床的な意義はなかった。 4例は陣痛中に胎児苦痛の徴候を示し、帝王切開分娩を余儀なくされた。
帝王切開を必要とした4例すべての胎盤と臍帯の組織学的検討では、三枝臍帯、真性結び、絨毛膜羊膜炎を伴う成熟胎盤が確認された。 真性結び目の偶発的所見を認めた8例のうち、6例は合併症のない経膣分娩、1例は合併症のない真空抜去、1例は合併症のない正期産の反復帝王切開分娩であった。 このうち、反復帝王切開例のみ胎盤と臍帯を病理検査に提出した（図2）。
本研究期間中、合計10件のIUFD（1％）が記録された。 平均妊娠期間は23週（範囲、19〜28週）であった。 10件のIUFDのうち1件（10％）は、臍帯の結び目がきつくなった結果であった（図1）。 これは、オーストラリアの研究で以前に報告されたよりも高い発生率である7
本シリーズでは、真の結び目が80分娩に1つ（1.4%）発生し、これは以前に報告された発生率の範囲内である3,-7。双子妊娠はなく、多汗症と診断された患者はなく、臍帯の真の結び目を持つ患者において遺伝子羊水検査が行われなかった。 臍帯血栓症患者13名のうち8名（61％）に多胎の素因が認められたが、男性胎児の優位性（38％）は認めなかった。 同様に、平均胎児体重が3,246gであったため、小児胎児は要因にならなかった（表I）。 19週目のIUFDを除き、全例が期産であった。 IUFDの37cmの臍帯のみが測定され、単一の結び目しか見つからなかった。
結論
臍帯の真の結び目の出生前診断と臨床管理は、発生率、素因リスク因子、潜在アウトカムすべてが報告されているが3，-7、まだ決定されていない。 ある研究では、結び目の存在を確認し、緊張と抵抗に関する結び目の状態に関する情報を与えるために四次元超音波検査を使用しています8。Shererら6人は、妊娠27週目に「hanging noose sign」と超音波診断された事例を報告しています。 これまでの研究で、臍帯の結び目を合併した妊娠では、分娩前の胎児死亡のリスクが4倍高くなると報告されています。5,6早期に臍帯の結び目を診断し、その臨床経過を追うことで、これが発生した妊娠をどう管理すればよいかがより理解できるようになってきました。 超音波診断技術によるモニタリングが可能であれば、合併症を予防したり、早期に発見したりできる可能性があります。
謝辞
本論文の作成にあたり、技術的および管理的支援をいただいたCheryl Armstrong, LPNに感謝する。
,
,
.All Rights Reserved,
,
,
. で
, pp
–
.
,
,
.
,
,
． In:
, pp
–
.
,
,
.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
.
;
:
–
.
,
,
,
の各氏。
,
.
;
:
–
.
.
;
:
–
.
,
.
;
:
–
.