ABSTRACT
True knots of the umbilical cord are complications that can result in obstetric disasters, including fetal asphyxia and eventual fetal death. W niniejszej pracy opisano 13 pacjentek z prawdziwym węzłem pępowinowym w populacji 967 porodów w okresie 1 roku. W grupie tej odnotowano jeden przypadek obumarcia płodu w drugim trymestrze ciąży, cztery przypadki zaburzeń rozwoju płodu podczas porodu wymagające cesarskiego cięcia oraz osiem przypadków z węzłem prawdziwym stwierdzonym przypadkowo podczas porodu. U 12 żywych noworodków nie stwierdzono żadnych nieprawidłowych następstw. Prawdziwy węzeł pępowinowy może być przypadkowym znaleziskiem, jednak zaciśnięty węzeł wiąże się z czterokrotnie zwiększonym ryzykiem zgonu płodu. Prenatalna obserwacja płodu, obejmująca ukierunkowane badania sonograficzne i badania dopplerowskie, może wykryć prawdziwe węzły pępowinowe. Identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka i ekspertyzy kliniczne dotyczące postępowania z tymi pacjentami nie zostały ustalone.
Wprowadzenie
W terminie porodu średnia długość pępowiny wynosi 55 cm,1,2 przy średniej masie 100 g.2 Czynniki predysponujące do powstania węzła prawdziwego obejmują długie sznury,3,-5 wielowodzie,3,-5 małe płody,3,-5 bliźnięta jednojajowe,3,-5 płody płci męskiej,3,4 cukrzycę ciążową,4 poddanie się amniopunkcji genetycznej,4 oraz wielorództwo.5 Odnotowana częstość występowania prawdziwych węzłów pępowiny waha się od 0,3% do 2,1%.3,-7
Chociaż większość prawdziwych węzłów pępowiny nie ma znaczenia klinicznego, istnieje związek między węzłami pępowiny a śmiercią wewnątrzmaciczną. Sherer i wsp.6 stwierdzili, że prawdziwe węzły pępowinowe wiążą się z czterokrotnie zwiększonym ryzykiem przedporodowej śmierci płodu. Sornes7 opisał australijskie badanie, które wykazało, że 5% wszystkich martwych urodzeń jest związanych z węzłami pępowinowymi.
Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu (intrauterine fetal demise, IUFD), z porodem w wieku ciążowym 19 tygodni, okazało się być związane z „wiszącym urazem” z zaciśniętego prawdziwego węzła pępowinowego, z prawidłowym płodem i łożyskiem (ryc. 1). Przypadek ten stał się inspiracją do przeprowadzenia rocznego przeglądu prawdziwych węzłów pępowiny.
IUFD w 19 tygodniu ciąży, przypisywany zaciśniętemu prawdziwemu węzłowi pępowiny, powodującemu uraz typu wiszącego.
IUFD w 19 tygodniu ciąży, przypisywane zaciśniętemu prawdziwemu węzłowi pępowiny tworzącemu uraz typu wiszącego.
Metody
Używając dziennika porodu i dostawy w Dewitt Army Community Hospital, policzyliśmy zarejestrowaną liczbę prawdziwych węzłów pępowiny, a także całkowitą liczbę porodów. Retrospektywnie, znaleźliśmy 13 prawdziwych węzłów pępowiny zarejestrowanych w 967 całkowitych porodach między 1 października 2004 r. I 30 września 2005 r. Dokonano przeglądu dokumentacji szpitalnej dla tych 13 pacjentów. Dane demograficzne przedstawiono w tabeli I.
DANE DEMOGRAFICZNE DOTYCZĄCE 13 PACJENTÓW Z PRAWDZIWYMI WĘZŁAMI PĘPOWINY
| Pacjent . | Wiek matki (lata) . | Gravida/Parity . | Gestacja (tygodnie) . | Typ porodu . | Płeć niemowlęcia . | 1-minutowa/5-minutowa punktacja w skali Apgar . | Waga płodu (g) . | Komplikacja . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | SVD | M | 8/9 | 3,952 | Nie |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | SVD | F | 9/9 | 3,644 | Nie |
| 3 | 40 | 1/0 | 40 | Pierwsze C/S | F | 4/7 | 3,765 | Mekonium/FD |
| 4 | 18 | 1/0 | 376/7 | Pierwsze C/S | M | 8/9 | 2,043 | FD |
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | SVD | F | 9/9 | 2,590 | Brak |
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | Pierwszy C/S | F | 7/9 | 4,316 | FD |
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 0/0 | 184 | IUFD |
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | First C/S | M | 6/9 | 3,544 | FD |
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,469 | Brak |
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | Powtórzenie C/S | M | 9/9 | 3,736 | Nie |
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | Vacuum | M | 8/9 | 3,997 | Nie |
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,294 | Nie |
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 8/9 | 3,660 | Nie |
| Pacjent . | Wiek matki (lata) . | Gravida/Parity . | Gestacja (tygodnie) . | Typ porodu . | Płeć niemowlęcia . | 1-minutowa/5-minutowa punktacja w skali Apgar . | Waga płodu (g) . | Komplikacja . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | SVD | M | 8/9 | 3,952 | Nie |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | SVD | F | 9/9 | 3,644 | Nie |
| 3 | 40 | 1/0 | 40 | Pierwsze C/S | F | 4/7 | 3,765 | Mekonium/FD |
| 4 | 18 | 1/0 | 376/7 | Pierwsze C/S | M | 8/9 | 2,043 | FD |
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | SVD | F | 9/9 | 2,590 | Brak |
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | Pierwszy C/S | F | 7/9 | 4,316 | FD |
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 0/0 | 184 | IUFD |
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | First C/S | M | 6/9 | 3,544 | FD |
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,469 | Brak |
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | Powtórzenie C/S | M | 9/9 | 3,736 | Brak |
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | Vacuum | M | 8/9 | 3,997 | Nie |
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,294 | Nie |
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 8/9 | 3,660 | Nie |
SVD, spontaniczny poród pochwowy; C/S, cesarskie cięcie; FD, niepokój płodu.
DANE DEMOGRAFICZNE DOTYCZĄCE 13 PACJENTEK Z TRUE KNOTS OF THE UMBILICAL CORD
| Pacjentka . | Wiek matki (lata) . | Gravida/Parity . | Gestacja (tygodnie) . | Typ porodu . | Płeć niemowlęcia . | 1-minutowa/5-minutowa punktacja w skali Apgar . | Waga płodu (g) . | Komplikacja . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | SVD | M | 8/9 | 3,952 | Nie |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | SVD | F | 9/9 | 3,644 | Nie |
| 3 | 40 | 1/0 | 40 | Pierwsze C/S | F | 4/7 | 3,765 | Mekonium/FD |
| 4 | 18 | 1/0 | 376/7 | Pierwsze C/S | M | 8/9 | 2,043 | FD |
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | SVD | F | 9/9 | 2,590 | Brak |
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | Pierwszy C/S | F | 7/9 | 4,316 | FD |
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 0/0 | 184 | IUFD |
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | First C/S | M | 6/9 | 3,544 | FD |
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,469 | Brak |
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | Powtórzenie C/S | M | 9/9 | 3,736 | Nie |
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | Vacuum | M | 8/9 | 3,997 | Nie |
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,294 | Nie |
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 8/9 | 3,660 | Nie |
| Pacjent . | Wiek matki (lata) . | Gravida/Parity . | Gestacja (tygodnie) . | Typ porodu . | Płeć niemowlęcia . | 1-minutowa/5-minutowa punktacja w skali Apgar . | Waga płodu (g) . | Komplikacja . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | SVD | M | 8/9 | 3,952 | Nie |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | SVD | F | 9/9 | 3,644 | Nie |
| 3 | 40 | 1/0 | 40 | Pierwsze C/S | F | 4/7 | 3,765 | Mekonium/FD |
| 4 | 18 | 1/0 | 376/7 | Pierwsze C/S | M | 8/9 | 2,043 | FD |
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | SVD | F | 9/9 | 2,590 | Brak |
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | Pierwszy C/S | F | 7/9 | 4,316 | FD |
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 0/0 | 184 | IUFD |
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | First C/S | M | 6/9 | 3,544 | FD |
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,469 | Brak |
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | Powtórzenie C/S | M | 9/9 | 3,736 | Brak |
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | Vacuum | M | 8/9 | 3,997 | Nie |
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,294 | Nie |
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 8/9 | 3,660 | Nie |
SVD, spontaniczny poród pochwowy; C/S, cesarskie cięcie; FD, niepokój płodu.
Wyniki
Jak przedstawiono w tabeli I, 13 przypadków prawdziwego węzła pępowinowego rozpoznano podczas porodu. Średni wiek pacjentki wynosił 29,7 lat (zakres, 18-40 lat), a średni wiek ciążowy #### tygodni (zakres, #### tygodni). Do badania włączono 5 pacjentek primagravida i 8 kobiet multigravida. U ośmiu pacjentek przypadkowo stwierdzono obecność węzła prawdziwego; wszystkie miały 1-minutową punktację w skali Apgar 8 lub 9 oraz 5-minutową punktację w skali Apgar 9. Wszystkie cztery pacjentki, u których rozpoznano zaburzenia płodu podczas porodu, zostały poddane pierwotnemu porodowi cesarskiemu. Jedna z tych czterech pacjentek miała gęstą smółkę, bradykardię, zaciskający się węzeł pępowiny i punktację Apgar 4 w 1 minucie i 7 w 5 minucie. Wszystkie z 12 żywych dzieci wyglądały normalnie po urodzeniu i nie wykazywały żadnych nieprawidłowych następstw w okresie noworodkowym. Łożysko i pępowina od jednego z pacjentów z przypadkowym znalezieniem prawdziwego węzła są pokazane na rycinie 2.
Prawdziwy węzeł pępowinowy jako przypadkowe znalezisko bez znaczenia dla pacjentki poddanej powtórnemu zabiegowi cesarskiego cięcia w terminie.
Węzeł prawdziwy pępowiny jako przypadkowe znalezisko bez znaczenia dla pacjentki poddanej powtórnemu porodowi cesarskiemu w terminie.
Dyskusja
Stwierdzenie 13 węzłów prawdziwych w tej serii 967 porodów (1,4%) mieści się w granicach wcześniej podawanej częstości występowania.3,-Osiem węzłów prawdziwych było przypadkowymi znaleziskami podczas porodu, bez znaczenia klinicznego. W czterech przypadkach wystąpiły objawy zaburzeń płodu podczas porodu, co spowodowało konieczność wykonania cesarskiego cięcia. Jeden IUFD był wynikiem węzła prawdziwego, urazu typu wiszącego u wcześniaka w wieku ciążowym 19 tygodni (ryc. 1).
Przegląd histologiczny łożysk i pępowin wszystkich czterech pacjentów, którzy wymagali cesarskiego cięcia, wykazał dojrzałe łożysko z trójnaczyniową pępowiną, węzłem prawdziwym i chorioamnionitis. Spośród ośmiu przypadków z przypadkowo stwierdzonym węzłem prawdziwym sześć było niepowikłanymi porodami pochwowymi, jeden niepowikłaną ekstrakcją próżniową, a jeden niepowikłanym powtórnym porodem cesarskim w terminie. W tej grupie tylko w przypadku powtórnego cięcia cesarskiego łożysko i sznur pępowinowy zostały przekazane do badania patologicznego (ryc. 2).
W okresie objętym badaniem zarejestrowano łącznie 10 przypadków IUFD (1%). Średni okres ciąży wynosił 23 tygodnie (zakres, 19-28 tygodni). Jeden (10%) z 10 przypadków IUFD był wynikiem zaciśniętego węzła pępowinowego (ryc. 1). Jest to częstość wyższa niż opisana wcześniej w badaniu australijskim.7
W obecnej serii jeden prawdziwy węzeł wystąpił na każde 80 porodów (1,4%), co mieści się w zakresie częstości występowania opisywanym wcześniej.3,-7 Wśród pacjentek z prawdziwym węzłem pępowinowym nie było ciąż bliźniaczych, u żadnej pacjentki nie rozpoznano polihydramnios i nie wykonano amniopunkcji genetycznej. Chociaż czynnik predysponujący, jakim jest wielodzietność, został wykazany w przypadku 8 (61%) z 13 pacjentek z prawdziwym węzłem pępowinowym, nie wykazano przewagi płodów męskich (38%). Podobnie małe płody nie stanowiły czynnika, gdyż średnia masa płodu wynosiła 3 246 g (tab. I). Wszystkie pacjentki były porodami terminowymi, z wyjątkiem 19-tygodniowego IUFD. Zmierzono tylko 37-centymetrową pępowinę w przypadku IUFD i znaleziono tylko pojedyncze węzły.
Wnioski
Chociaż częstość występowania, predysponujące czynniki ryzyka i potencjalne wyniki zostały przedstawione,3,-7 diagnostyka prenatalna i postępowanie kliniczne w przypadku prawdziwych węzłów pępowiny nie zostały jeszcze określone. W jednym z badań wykorzystano ultrasonografię czterowymiarową w celu potwierdzenia obecności węzła i uzyskania informacji o stanie węzła w odniesieniu do napięcia i oporu.8 Sherer i wsp.6 opisali przypadek rozpoznania ultrasonograficznego „objawu wiszącej pętli” w wieku ciążowym 27 tygodni. We wcześniejszych badaniach odnotowano czterokrotnie zwiększone ryzyko przedporodowego obumarcia płodu w ciążach powikłanych węzłem pępowinowym.5,6 Dzięki wczesnemu rozpoznaniu węzła pępowinowego i śledzeniu jego przebiegu klinicznego możemy lepiej zrozumieć, jak postępować z ciążą, w której taki węzeł wystąpił. Dzięki możliwości monitorowania za pomocą technik ultrasonograficznych można potencjalnie zapobiec powikłaniom lub rozpoznać je wcześniej. Jeśli prawdziwy węzeł zostanie rozpoznany, wówczas dalsze obrazowanie sonograficzne i ścisłe monitorowanie aż do określenia dojrzałości płodu daje największe szanse na dobry wynik.
Podziękowania
Przyznajemy Cheryl Armstrong, LPN, za wsparcie techniczne i administracyjne w przygotowaniu tego artykułu.
,
,
,
,
,
. In:
, pp
–
.
,
,
.
,
,
. In:
, pp
–
.
,
,
.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
;
:
–
.
.
;
:
–
.
,
.
;
:
–
.