Syfilis

Co je syfilis?

Syfilis je pohlavně přenosná infekce způsobená spirochetou Treponema pallidum. Syfilis může způsobovat mnoho příznaků podobných jiným onemocněním, včetně viru lidské imunodeficience (HIV), a proto se jí přezdívá „velký imitátor“.

Syfilis má symptomatické a asymptomatické stadium. Pokud se syfilis neléčí, může mít závažné následky pro nakaženého jedince (dlouhodobé neurologické a srdeční onemocnění), pro těhotenství (narození mrtvého dítěte a vrozená infekce) a pro veřejné zdraví (pokračující šíření v populaci).

Syfilis

Kdo se nakazí syfilisem?

Syfilis se přenáší sexuálně z člověka na člověka, a to buď přímým kontaktem se syfilisovými vředy, nebo infikovanou krví prostřednictvím mikrotraumat při pohlavním styku. Vředy syfilis se nejčastěji vyskytují na genitáliích a v anální oblasti, ale mohou se vyskytovat i na rtech nebo v ústech. Proto je pohlavní styk v jakékoli formě – vaginální, anální nebo orální – hlavním způsobem přenosu syfilis z jednoho jedince na druhého. Syfilis se přenáší také vertikálně (z nakažené matky na plod) během těhotenství. Další možnou cestou přenosu je sdílení jehel (např. při nitrožilním užívání drog).

V posledním desetiletí se na Novém Zélandu i ve světě zvýšil počet hlášených případů syfilis, zejména mezi muži, kteří mají sex s muži (MSM). V poslední době je opětovný výskyt pozorován u heterosexuální populace. To je obzvláště znepokojivé, protože neléčená syfilis v těhotenství může mít závažné zdravotní důsledky pro matku, těhotenství a nenarozené dítě.

Jaké jsou příznaky a symptomy syfilis?

Po nakažení syfilis následuje inkubační doba 10-90 dní (průměrně 21 dní), než se projeví příznaky. Neléčená syfilis prochází odlišnými klinickými (symptomatickými) stádii i latentními (asymptomatickými) stádii. Během latence lze diagnózu stanovit pouze pomocí sérologie. Během klinických stadií se příznaky a symptomy syfilis liší podle stadia – primárního, sekundárního nebo terciárního – jak je popsáno níže.

Primární syfilis

Primární syfilis je charakterizována chankrem(y) v místě vstupu spirochety T. pallidum. T. pallidum využívá svůj spirálovitý tvar k zavrtání do kůže. Vzniká tak nebolestivý vřed.

• Typicky se z osamocené, malé pevné červené nebolestivé papuly v oblasti genitálií rychle stává nebolestivý vřed s dobře ohraničeným okrajem a indurovanou bází.
• V 30 % případů se vyskytuje více chankrů.
• Počáteční ulcerovaný chankr může zůstat nepovšimnut, zejména pokud je skrytý uvnitř pochvy, děložního čípku, úst nebo v anální oblasti.
• V oblasti ulcerace se může objevit necitlivá lymfadenopatie (např. tříselná lymfadenopatie u vředů na genitáliích a krční lymfadenopatie u vředů v ústech).
• Vřed se obvykle zhojí bez léčby během několika týdnů.

Syfilis: primární šankr

Sekundární syfilis

Sekundární syfilis se stává generalizovanou. Sekundární syfilis je charakterizována vyrážkou a systémovými příznaky, při nichž je pacient velmi infekční. Pokud pacient není léčen, tyto příznaky nakonec během několika týdnů odezní, ale mohou se opakovat.

• U 25 % pacientů se sekundární syfilis vyvine do tří měsíců (v průměru do šesti týdnů) od prvního výskytu chankru.
• Syfilis je multisystémová infekce a pacient je během této fáze velmi infekční.
• Systémové příznaky mohou zahrnovat horečku, bolesti hlavy, malátnost, myalgie, artralgie a lymfadenopatii.
• Další postižené orgány mohou zahrnovat játra, ledviny, centrální nervový systém (obrny lebečních nervů, meningitida), klouby a oči (což vede k poruchám zraku).

Kožní projevy sekundární syfilis

• U 90 % pacientů se sekundární syfilis je přítomna nesvědivá vyrážka
• Vyrážka může být nenápadná nebo se může jevit jako hrubá, červené nebo červenohnědé papuly nebo plaky
• Vyrážka se typicky vyskytuje na trupu a často postihuje dlaně a chodidla
• Vzácně se vyrážka projevuje jako shluk erytematózních papul kolem centrálního šupinatého plaku, který připomíná květ; tato květinová morfologie je popisována jako „korymbózní“ syfilis
• Může se objevit skvrnité vypadávání vlasů (alopecie)
• Slizniční povrchy – např. uvnitř úst, v krku, v genitální oblasti, pochvy a konečníku – mohou být syrové a zarudlé (slizniční skvrny)
• Šedobílé, vlhké povlaky se vyskytují v oblasti třísel, vnitřní strany stehen, podpaží, pupku nebo pod prsy; nazývají se condyloma lata.

Sekundární syfilis

Viz další obrázky syfilis.

Latentní syfilis

Mezi sekundárním a terciárním klinickým stadiem syfilis následuje mnohaletá latence. Latentní roky se dělí na časné a pozdní. Během latence je pacient asymptomatický bez příznaků při klinickém vyšetření. Pokračující infekci syfilis proto odhalí pouze pozitivní testy na treponemové protilátky. Infekčnost je různá, jak je popsáno níže.

Raná latentní syfilis (první dva roky)

Pacient je velmi infekční.

• Infekce syfilis může přejít na sexuální partnery.
• Infekce syfilis může přejít z těhotné ženy na její plod.

Pozdě latentní syfilis (po dvou letech)

Pouze někteří pacienti zůstávají infekční.

• Pacient je neinfekční pro sexuální partnery.
• Infekce syfilis může stále přecházet z těhotné ženy na její plod.

Terciární syfilis

Terciární syfilis je velmi opožděná, objevuje se až desítky let po počáteční infekci.

• Pozdější příznaky se mohou objevit 20-40 let po počáteční infekci až u třetiny neléčených případů.
• Neléčená infekce může vést k endarteritidě a mezi komplikace patří gumma, kardiovaskulární a neurologické onemocnění.
• Gumma je solitární granulomatózní léze s centrální nekrózou. Gummy se obvykle vyskytují na kůži nebo kosti, ale mohou se nacházet kdekoli. Kožní gummy mohou být nebolestivé, ale gummy na dlouhých kostech způsobují hlubokou, nudnou bolest, která je horší v noci.
• Kardiovaskulární onemocnění je vzácnou komplikací. Nejčastěji postiženým orgánem je aorta, která se rozšiřuje, což vede k aneuryzmatu aorty a aortální regurgitaci.
• Neurosyfilis se může projevit jako meningovaskulární onemocnění (endarteritida vedoucí k ischemické cévní mozkové příhodě), jako celková paréza (úbytek neuronů v mozkové kůře vedoucí k progresivní demenci) a jako tabes dorsalis (chřadnutí míchy).

Terciární syfilis

Vrozená syfilis

Neléčená mateřská syfilis může vést k potratu, narození mrtvého dítěte nebo vrozené infekci. Mnoho dětí s vrozenou syfilidou bude po narození bez příznaků. Vrozená syfilis se dělí na časné a pozdní stadium.

Včasná vrozená syfilis (během prvních dvou let života)

V prvních týdnech života se účinky na kojence podobají sekundární syfilis s multiorgánovou infekcí.

• Infikovaná kůže a sliznice se může projevovat jako makulopapulózní vyrážka, vezikulobulózní léze, slizniční skvrny, condyloma lata nebo jako rinitida (zanícená sliznice v nose způsobující smrkání).
• Mezi další postižené orgány patří kosti (osteochondritida), ledviny (glomerulonefritida), játra (hepatosplenomegalie) a lymfatické uzliny (lymfadenopatie).
• Může se vyskytnout i neurologické, oční a hematologické postižení.

Vrozená syfilis

Pozdější vrozená syfilis (po dvou letech života)

Pozdější vrozená syfilis se projevuje podobně jako terciární gummatózní syfilis při infekci dospělých chronickým, přetrvávajícím zánětem.

• Tato chronická infekce často postihuje oči (intersticiální keratitida), uši (hluchota), kosti, klouby a centrální nervový systém.
• Mezi charakteristické příznaky patří Hutchinsonovy řezáky, morušové stoličky, typický vzhled obličeje (čelní bosáž, sedlovitý nos), vyklenuté šavlovité holeně a oteklá kolena (Cluttonovy klouby).

Jaká je diferenciální diagnóza syfilis?

Diferenciální diagnóza syfilis závisí na tom, které z mnoha možných příznaků jsou přítomny.

Diferenciální diagnóza u vředů

• Genitální vředy: genitální herpes, trauma, rakovina; a méně často tuberkulóza a chankroid
• Anální vředy: Vředy v ústech: herpes simplex (opar), afty a trauma.

Diferenciální diagnostika vyrážky

• Léková erupce
• Pityriasis rosea
• Poriasis
• Eczema/dermatitis

Jak se diagnostikuje syfilis?

Diagnóza syfilis se stanoví na základě klinické anamnézy a fyzikálního vyšetření podpořeného laboratorním a sérologickým vyšetřením.

Syfilis lze diagnostikovat průkazem spirochet T. pallidum ve vzorcích z infikovaných lézí nebo lymfatických uzlin. Spirochéty lze identifikovat mikroskopií v tmavém poli nebo vyšetřením treponemovou polymerázovou řetězovou reakcí (PCR). Tyto testy nejsou pro diagnostikujícího lékaře vždy snadno dostupné.

Kožní biopsie může, ale nemusí prokázat charakteristické histopatologické znaky. Viz patologie syfilis.

Serologické vyšetření k detekci protilátek vzniklých při treponemové infekci je nejběžnějším testem používaným k diagnostice infekce. Sérologické vyšetření nedokáže rozlišit různé typy treponemové infekce (yaws, pinta a syfilis) ani délku trvání infekce. U většiny osob s reaktivními treponemovými testy budou reaktivní testy pokračovat po zbytek života bez ohledu na léčbu nebo aktivitu onemocnění.

Testy na treponemové protilátky lze rozdělit na nespecifické nebo specifické. Který test se použije, závisí na tom, co je k dispozici v místní laboratoři. Mezi nespecifické testy patří:

• Laboratoř pro výzkum pohlavních chorob (VDRL)
• Rychlý plazmatický reagin (RPR).

Mezi specifické testy patří:

• Enzymová imunoanalýza (EIA)
• Treponema pallidum hemaglutinační test (TPHA)
• Treponema pallidum particle agglutination assay (TPPA).

Vzorek je vyšetřen primárním testem (obvykle EIA nebo TPHA), který detekuje IgG a IgM, a potvrzen jiným treponemovým testem. Například pozitivní screening EIA je potvrzen pozitivním TPHA.

Po potvrzení je vzorek vyhodnocen na sérologickou aktivitu infekce pomocí testu RPR/VDRL.

• RPR/VDRL titr > 16 znamená aktivní onemocnění.
• RPR/VDRL titr < 16 nevylučuje aktivní infekci, ale odpovídá spíše pozdní latentní infekci nebo léčené infekci.

Pro interpretaci je proto důležitá anamnéza pacienta. Titr RPR/VDRL se také používá ke sledování účinnosti léčby.

Po vysoce rizikových sexuálních stycích se doporučuje opakovat screening po šesti i dvanácti týdnech po expozici, protože počáteční sérologické testy mohou být u primární syfilis negativní. U sekundární syfilis jsou sérologické testy vždy pozitivní, ale pozor na možnost prozonálního efektu, který může vést k falešné negativitě. K prozone efektu dochází, když vysoký titr protilátek brání tvorbě mřížky protilátka-antigen, která je potřebná k tomu, aby byl vidět pozitivní flokulační test.

Falešně pozitivní sérologické testy se vyskytují zejména u autoimunitních onemocnění, injekčního užívání drog, těhotenství a vyššího věku, ale je důležité získat podrobnou anamnézu, otestovat sexuálního partnera a následně provést opakované testování, aby se zajistilo, že podezření na falešně pozitivní výsledek je skutečně falešné.

Další vyšetření, která mohou být nutná zejména v případě neurologických příznaků, zahrnují počítačovou tomografii (CT), magnetickou rezonanci (MRI) a vyšetření mozkomíšního moku (CSF).

Mělo by být provedeno kompletní vyšetření sexuálního zdraví, včetně – což je nejdůležitější – testování na HIV.

Jaká je léčba syfilis?

Penicilin v injekci je stále základem léčby všech stadií syfilis.

• Infekční syfilis (primární, sekundární, časně latentní) vyžaduje statní dávku benzathinového nebo prokainového penicilinu.
• Neinfekční syfilis (pozdní latentní) a neurosyfilis vyžadují delší dávky benzathinového nebo prokainového penicilinu.

Jiná antibiotika jsou méně spolehlivá než penicilin, ale u pacientů alergických na penicilin lze použít tetracykliny nebo cefalosporiny. Viz Kožní nežádoucí reakce na antibiotika. Těhotná žena, která je alergická na penicilin, by měla být nejprve desenzibilizována a poté stejně léčena penicilinem.

K selhání léčby může dojít v kterékoli fázi infekce, proto je důležité pečlivé sledování s opakovanými sérologickými testy po dobu jednoho až dvou let.

Všech sexuálních aktivit je třeba se zdržet až do úplného zhojení všech vředů nebo lézí po syfilidě a do ukončení léčby.

Oznamování a léčba partnera jsou nesmírně důležité pro prevenci reinfekce a pro zabránění šíření v komunitě. K dispozici jsou pokyny, které lékaře vedou k tomu, jak daleko zpětně sledovat jednotlivá stadia.

Dá se syfilidě předcházet?

Pro syfilis není k dispozici žádná vakcína.

Syfilis lze získat opakovaně; protilátky ani léčba nechrání před novou infekcí.

Pokud se domníváte, že jste nakaženi, přestaňte se všemi sexuálními kontakty a navštivte svého lékaře nebo sexuologickou poradnu. Okamžitě informujte všechny sexuální kontakty, aby mohly být vyšetřeny na infekci a náležitě léčeny.

Další opatření k prevenci šíření syfilis zahrnují:

• Omezení počtu sexuálních partnerů
• Používání kondomů
• Pravidelné krevní testy, pokud je sexuální chování vysoce rizikové.

Jaký je pravděpodobný výsledek?

Včasná léčba syfilis má velmi dobrý výsledek a zabraňuje pozdějším komplikacím. Opoždění léčby až do pokročilých stadií může zanechat nevratné následky, například neurologické nebo zrakové problémy.