Szifilisz

Mi a szifilisz?

A szifilisz egy szexuális úton terjedő fertőzés, amelyet a Treponema pallidum nevű spirochéta okoz. A szifilisz számos, más betegségekhez, köztük a humán immundeficiencia vírushoz (HIV) hasonló tünetet okozhat, ezért a “nagy utánzó” becenevet kapta.

A szifilisznek tüneti és tünetmentes szakaszai vannak. Ha nem kezelik, a szifilisz jelentős következményekkel járhat a fertőzött egyénre (hosszú távú neurológiai és szívbetegség), a terhességre (halvaszületés és veleszületett fertőzés) és a közegészségügyre (folyamatos terjedés a lakosság körében).

Szifilisz

Ki kapja el a szifiliszt?

A szifilisz szexuális úton terjed emberről emberre, vagy a szifiliszes fekélyekkel való közvetlen érintkezés vagy a szexuális együttlét során mikrotraumák révén fertőzött vérrel. A szifiliszes fekélyek leggyakrabban a nemi szerveken és az anális területen fordulnak elő, de előfordulhatnak az ajkakon vagy a szájban is. Ezért a szifilisz egyik egyénről a másikra történő átadásának fő módja a nemi élet bármely formája – hüvelyi, anális vagy orális -. A szifilisz a terhesség során vertikálisan (fertőzött anya a magzatra) is átadódik. Egy másik lehetséges átviteli útvonal a tűhasználat (pl. intravénás droghasználat).

A szifilisz bejelentett esetei az elmúlt évtizedben Új-Zélandon és világszerte megnövekedtek, különösen a férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiak (MSM) körében. Legújabban a heteroszexuális populációban tapasztalható újbóli megjelenés. Ez különös aggodalomra ad okot, mivel a terhesség alatti kezeletlen szifilisz súlyos egészségügyi következményekkel járhat az anya, a terhesség és a magzat számára.

Melyek a szifilisz jelei és tünetei?

A szifilisz fertőzés után 10-90 napos (átlagosan 21 napos) lappangási idő következik, mielőtt a tünetek nyilvánvalóvá válnak. A kezeletlen szifilisz különböző klinikai (tüneti) stádiumokon, valamint látens (tünetmentes) stádiumokon megy keresztül. A látencia alatt a diagnózis csak szerológiai vizsgálattal állítható fel. A klinikai szakaszok során a szifilisz jelei és tünetei a stádium – elsődleges, másodlagos vagy harmadlagos – szerint különböznek az alábbiakban leírtak szerint.

Primer szifilisz

A primer szifiliszre a T. pallidum spirochéta behatolási pontjánál kialakuló csánk(ok) jellemzőek. A T. pallidum spirális alakját használja a bőrbe való becsavarodásra. Fájdalommentes fekély keletkezik.

• Jellemzően egy magányos, kis, kemény, piros, fájdalommentes papula a nemi szerveken gyorsan fájdalommentes fekéllyé válik, jól körülhatárolt szegéllyel és indurált alappal.
• Az esetek 30%-ában többszörös csángók keletkeznek.
• A kezdeti fekélyes csángó észrevétlen maradhat, különösen ha a hüvelyben, a méhnyakon, a szájban vagy az anális régióban rejtőzik.
• A fekélyesedés régiójában előfordulhat nem érzékeny nyirokcsomó-érzés (pl. inguinális nyirokcsomó-érzés a nemi szerveken lévő fekélyeknél és nyaki nyirokcsomó-érzés a szájban lévő fekélyeknél).
• A fekély általában kezelés nélkül, néhány héten belül gyógyul.

Szifilisz: primer kankó

Szekunder szifilisz

A szekunder szifilisz generalizálódik. A másodlagos szifiliszt kiütések és szisztémás tünetek jellemzik, amelyek során a beteg nagyon fertőzőképes. Ha a beteget nem kezelik, ezek a tünetek végül néhány hét alatt megszűnnek, de kiújulhatnak.

• A kezeletlen betegek 25%-ánál a kezdeti szifilisz megjelenését követő három hónapon belül (átlagosan hat héten belül) másodlagos szifilisz alakul ki.
• A szifilisz több rendszerre kiterjedő fertőzés, és a beteg ebben a szakaszban nagyon fertőző.
• A szisztémás tünetek közé tartozhat a láz, fejfájás, rossz közérzet, myalgia, arthralgia és lymphadenopathia.
• A többi érintett szerv közé tartozhat a máj, a vese, a központi idegrendszer (agyidegbénulás, meningitis), az ízületek és a szem (látáskárosodást eredményezve).

A másodlagos szifilisz bőrjellemzői

• A másodlagos szifiliszben szenvedő betegek 90%-ánál nem viszkető kiütés jelentkezik
• A kiütés lehet finom, vagy durva, vörös vagy vörösesbarna papulák vagy plakkok formájában jelentkezik
• A kiütés jellemzően a törzsön jelentkezik, és gyakran érinti a tenyereket és a talpakat is
• Ritkán a kiütés egy központi, virágra emlékeztető, pikkelyes plakk körül elhelyezkedő erythemás papulák csoportjaként jelentkezik; ezt a virágos morfológiát “corymbose” szifiliszként írják le
• Foltos hajhullás (alopecia) fordulhat elő
• Nyálkahártya felületek – például a száj belsejében, a torokban, a nemi szervek területén, hüvely és a végbélnyílás – nyersek és vörösek lehetnek (nyálkás foltok)
• Szürkésfehér, nedves plakkok fordulhatnak elő az ágyékon, a combok belső részén, a hónaljban, a köldökön vagy a mellek alatt; ezeket condyloma lata-nak nevezik.

Szekunder szifilisz

Több kép a szifiliszről.

Látens szifilisz

A szifilisz másodlagos és harmadlagos klinikai stádiuma között sokéves lappangási idő következik. A látens éveket korai és késői évekre osztják. A lappangási idő alatt a beteg tünetmentes, a klinikai vizsgálat során nem mutat tüneteket. Ezért a folyamatos szifiliszfertőzés csak pozitív treponémiás antitestvizsgálatokkal mutatható ki. A fertőzőképesség az alábbiak szerint változik.

Kora látens szifilisz (első két év)

A beteg nagyon fertőző.

• A szifilisz fertőzés átadható a szexuális partnereknek.
• A szifilisz fertőzés átadható a terhes nőről a magzatra.

Késői látens szifilisz (két év után)

Már csak bizonyos betegek maradnak fertőzőképesek.

• A beteg nem fertőzőképes a szexuális partnerekre.
• A szifilisz fertőzés még átadható a terhes nőről a magzatára.

Tercier szifilisz

A tercier szifilisz nagyon későn, évtizedekkel a kezdeti fertőzés után jelentkezik.

• A kezeletlen esetek akár egyharmadában a kezdeti fertőzés után 20-40 évvel is kialakulhatnak a késői tünetek.
• A kezeletlen fertőzés endarteritishez vezethet, és a szövődmények közé tartozik a gumma, a kardiovaszkuláris és neurológiai betegség.
• A gumma egy magányos granulomatózus elváltozás központi nekrózissal. A gummák jellemzően a bőrön vagy a csonton fordulnak elő, de bárhol előfordulhatnak. A bőr gummák fájdalommentesek lehetnek, de a hosszú csontokban lévő gummák mély, unott fájdalmat okoznak, amely éjszaka rosszabb.
• A szív- és érrendszeri betegség ritka szövődmény. Az aorta a legvalószínűbb érintett szerv, amely kitágul, és aorta aneurizmát és aorta regurgitációt eredményez.
• A neuroszifilisz jelentkezhet meningovaszkuláris betegségként (ischaemiás stroke-hoz vezető endarteritisz), általános parézisként (progresszív demenciához vezető neuronvesztés az agykéregben) és tabes dorsalis (a gerincvelő sorvadása).

Tercier szifilisz

Visszaszületett szifilisz

A kezeletlen anyai szifilisz vetéléshez, halvaszületéshez vagy veleszületett fertőzéshez vezethet. Sok veleszületett szifilisszel született csecsemő születésekor tünetmentes. A veleszületett szifiliszt korai és késői szakaszra osztják.

Korai veleszületett szifilisz (az élet első két évében)

Az élet első néhány hetében a csecsemőre gyakorolt hatások a többszervi fertőzéssel járó másodlagos szifiliszhez hasonlítanak.

• A fertőzött bőr és nyálkahártya makulopapulózus kiütés, hólyagos-bolyhos elváltozások, nyálkás foltok, condyloma lata, vagy rhinitis (gyulladt orrnyálkahártya-gyulladás, amely szipogást okoz) formájában jelentkezhet.
• Az egyéb érintett szervek közé tartoznak a csontok (osteochondritis), a vese (glomerulonephritis), a máj (hepatosplenomegalia) és a nyirokcsomók (lymphadenopathia).
• Neurológiai, szemészeti és hematológiai érintettség is előfordulhat.

Kései veleszületett szifilisz

Kései veleszületett szifilisz (kétéves kor után)

A késői veleszületett szifilisz a felnőttkori fertőzésben a tercier gummatikus szifiliszhez hasonlóan krónikus, tartós gyulladással jelentkezik.

• Ez a krónikus fertőzés gyakran érinti a szemet (interstitialis keratitisz), a fület (süketség), a csontokat, az ízületeket és a központi idegrendszert.
• A jellegzetes tünetek közé tartoznak a Hutchinson metszőfogak, a mulberry molárisok, a jellegzetes arc megjelenése (homlokdomborulat, nyeregorr), a meghajlott szablyacsontok és a duzzadt térdek (Clutton-ízületek).

Mi a szifilisz differenciáldiagnózisa?

A szifilisz differenciáldiagnózisa attól függ, hogy a sok lehetséges tünet közül melyik van jelen.

A fekélyek differenciáldiagnózisa

• Genitális fekélyek: genitális herpesz, trauma, rák; és ritkábban tuberkulózis, és chancroid
• Anális fekélyek:
• Szájfekélyek: Herpes simplex (ajakherpesz), aftás fekélyek és trauma.

A kiütések differenciáldiagnózisa

• Drogériás bőrkiütés
• Pityriasis rosea
• Psoriasis
• Ezema/dermatitis

Hogyan diagnosztizálják a szifiliszt?

A szifilisz diagnózisa a klinikai anamnézis és a fizikális vizsgálat alapján állítható fel, amelyet laboratóriumi és szerológiai vizsgálatokkal támasztanak alá.

A szifilisz diagnosztizálható a T. pallidum spirochéták kimutatásával a fertőzött elváltozásokból vagy nyirokcsomókból vett mintákban. A spirochéták sötétmezős mikroszkópiával vagy treponémiás polimeráz láncreakció (PCR) vizsgálattal azonosíthatók. Ezek a tesztek nem mindig állnak könnyen a diagnosztizáló klinikus rendelkezésére.

A bőrbiopszia jellegzetes szövettani jellemzőket mutathat vagy nem mutathat. Lásd: Szifilisz patológiája.

A treponémiás fertőzésből származó antitestek kimutatására szolgáló szerológiai vizsgálat a fertőzés diagnosztizálására leggyakrabban alkalmazott teszt. A szerológiai vizsgálat nem képes különbséget tenni a treponémiás fertőzés különböző típusai (yaws, pinta és szifilisz) vagy a fertőzés időtartama között. A legtöbb reaktív treponémiás teszttel rendelkező embernél a reaktív tesztek életük hátralévő részében továbbra is fennmaradnak, függetlenül a kezeléstől vagy a betegség aktivitásától.

A treponémiás antitest-tesztek nem specifikus vagy specifikus tesztekre oszthatók. Az, hogy melyik tesztet használják, attól függ, hogy mi áll rendelkezésre a helyi laboratóriumban. A nem specifikus tesztek közé tartoznak:

• Venereal disease research laboratory (VDRL)
• Rapid plasma reagin (RPR).

A specifikus tesztek közé tartoznak:

• Enzim immunoassay (EIA)
• Treponema pallidum haemagglutination (TPHA)
• Treponema pallidum particle agglutination assay (TPPA).

A mintát egy elsődleges teszttel (általában EIA vagy TPHA) szűrik, amely IgG-t és IgM-et mutat ki, és egy másik treponémiás teszttel igazolják. Például a pozitív EIA-szűrést pozitív TPHA-val erősítik meg.

A megerősítés után a mintát RPR/VDRL teszttel értékelik a fertőzés szerológiai aktivitását.

• RPR/VDRL > 16-os titer aktív betegséget jelez.
• A < 16-os RPR/VDRL-titer nem zárja ki az aktív fertőzést, de inkább késői látens fertőzésre vagy kezelt fertőzésre utal.

A beteg anamnézise ezért fontos az értelmezéshez. Az RPR/VDRL-titer a kezelés hatékonyságának ellenőrzésére is szolgál.

A nagy kockázatú szexuális együttlétek után az expozíciót követő hat és 12 hét múlva is javasolt az ismételt szűrés, mivel a kezdeti szerológiai vizsgálatok negatívak lehetnek primer szifilisz esetén. A szerológiai tesztek másodlagos szifiliszben mindig pozitívak, de vigyázni kell a prozónahatás lehetőségével, amely hamis negatív eredményhez vezethet. A prozónahatás akkor lép fel, amikor a magas antitesttiter megzavarja az antitest-antigén rács kialakulását, ami a pozitív flokkulációs teszt megjelenéséhez szükséges.

Téves pozitív szerológiai tesztek előfordulnak, különösen autoimmun betegség, injekciós droghasználat, terhesség és idősebb kor esetén, de fontos a részletes anamnézis felvétele, a szexuális partner vizsgálata és az ismételt tesztelés, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a feltételezett hamis pozitív eredmény valóban hamis.

A többi vizsgálat, amelyre különösen neurológiai jelek és tünetek esetén szükség lehet, a komputertomográfia (CT), a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és az agy-gerincvelői folyadék (liquor) vizsgálata.

Teljes szexuális egészségügyi szűrést kell végezni, beleértve – ami a legfontosabb – a HIV-tesztet.

Mi a szifilisz kezelése?

A szifilisz minden stádiumának kezelésében továbbra is az injekcióban adott penicillin a legfontosabb.

• A fertőző szifilisz (elsődleges, másodlagos, korai lappangó) statikus adag benzatin vagy prokain penicillint igényel.
• A nem fertőző szifilisz (késői látens) és a neuroszifilisz hosszabb benzatin vagy prokain penicillin adagot igényel.

A penicillinnél kevésbé megbízható más antibiotikumok, de a penicillinre allergiás betegeknél tetraciklinek vagy cefalosporinok alkalmazhatók. Lásd: Antibiotikumok bőrreakciói. A penicillinre allergiás terhes nőt először deszenzibilizálni kell, majd mindenképpen penicillinnel kell kezelni.

A kezelés sikertelensége a fertőzés bármely szakaszában előfordulhat, ezért fontos a szoros nyomon követés, ismételt szerológiai vizsgálatokkal egy-két éven keresztül.

Minden szexuális tevékenységtől tartózkodni kell mindaddig, amíg az összes szifiliszes seb vagy elváltozás teljesen meg nem gyógyul és a kezelés be nem fejeződik.

A partner értesítése és kezelése rendkívül fontos az újrafertőződés megelőzése és a közösségben való terjedés megakadályozása érdekében. Irányelvek állnak rendelkezésre, hogy a klinikus eligazodjon, milyen messzire kell visszavezetni az egyes stádiumokat.

Megelőzhető-e a szifilisz?

A szifilisz ellen nem áll rendelkezésre védőoltás.

A szifilisz ismételten megszerezhető; az antitestek és a kezelés nem véd az új fertőzés ellen.

Ha úgy gondolja, hogy fertőzött, hagyjon abba minden szexuális kapcsolatot, és keresse fel orvosát vagy a szexuális egészségügyi klinikát. Azonnal értesítsen minden szexuális kontaktot, hogy megvizsgálhassák a fertőzést és megfelelően kezelhessék őket.

A szifilisz terjedésének megelőzésére szolgáló egyéb intézkedések:

• A szexuális partnerek számának korlátozása
• Óvszer használata
• Reguláris vérvizsgálat, ha a szexuális viselkedés magas kockázatú.

Mi a valószínű kimenetel?

A szifilisz korai kezelése nagyon jó eredménnyel jár, és megelőzi a későbbi szövődményeket. A kezelés késleltetése előrehaladott stádiumig visszafordíthatatlan következményeket hagyhat maga után, például neurológiai vagy látási problémákat.