Type 1 Segmental Darier Disease: Kazuistika a diskuse o možnostech léčby

Abstrakt

Darierova choroba je vzácný typ autozomálně dominantní genodermatózy a je způsobena mutací v genu kódujícím membránovou endoplazmatickou retikulární vápníkovou pumpu Ca2+-ATPázu typu 2, což vede k poruše mezibuněčné adheze. Toto onemocnění je navíc charakterizováno mnohočetnými keratotickými mastnými papulami se seboroickou distribucí a zhoršuje se působením tepla a slunce, pocením a třením. Příležitostně může být spojen s abnormalitami nehtů a může zasahovat sliznici. Jednostranná segmentální Darierova choroba je vzácná varianta charakterizovaná jednostrannou erupcí erytematických keratotických papul, která není spojena s jinými stavy. V tomto článku uvádíme případ segmentální Darierovy choroby typu 1. Dále jsou diskutovány hlavní charakteristiky a možnosti léčby.

© 2020 Autor(é): Dariérův syndrom. Vydal S. Karger AG, Basilej

Úvod

Darierova choroba, označovaná také jako Darierova-Whiteova choroba nebo folikulární keratóza, byla poprvé popsána nezávisle na sobě Darierem a Whitem v roce 1889 . Jedná se o vzácné autozomálně dominantní onemocnění s prevalencí přibližně 1:30 000-1:100 000 . Desetiletá incidence nových případů je přibližně 4 miliony . Navíc toto onemocnění postihuje stejnou měrou jedince mužského i ženského pohlaví. Příznaky Darierovy choroby se obvykle objevují během prvních dvou desetiletí života, s vrcholem nástupu během puberty.

Klinické charakteristiky onemocnění zahrnují mnohočetné keratotické papuly, které mohou splývat v plaky, především v seboroických oblastech trupu, pokožky hlavy (zejména jejích okrajů), čela a flexur.

Přibližně 10 % pacientů s Darierovou chorobou má různé lokalizované léze, například jednostranné, lineární, segmentální a zosteriformní . Segmentální Darierova choroba se dělí na dva fenotypy, a to na typ 1, který je způsoben postzygotickou mutací v genu ATP2A2 během embryogeneze, což vede k mozaikovitému vzoru postižení kůže, a typ 2, který se vyskytuje u pacientů s generalizovanou Darierovou chorobou s další postzygotickou mutací v ostatních alelách ATP2A2 . Zde uvádíme vzácný případ klinicky a histopatologicky potvrzené segmentální Darierovy choroby typu 1.

Popis případu

Na dermatologickou ambulanci našeho pracoviště se dostavila 35letá žena, která se posledních 5 let potýkala s mnohočetnými pruritickými kožními lézemi na levém prsu. Její příznaky se obecně zhoršovaly při vystavení vysokým teplotám prostředí. Léze se tedy zhoršovaly v létě s rizikem regrese v ostatních ročních obdobích. Počet lézí se v průběhu času zvyšoval a rozšiřovaly se do levé axily. Pacientka však neměla žádného člena rodiny s podobnými lézemi.

Při lokálním kožním vyšetření byla na levém prsu zaznamenána skupina normochromních a nahnědlých keratotických papul s lineární dispozicí, která se rozšiřovala až do levé axily (obr. 1a-c). Žádné další abnormality však nebyly pozorovány. Vyšetření pokožky hlavy, nehtů a sliznic neprokázalo žádné abnormality. Celkové fyzikální a systémové vyšetření nebylo nijak pozoruhodné. Všechny běžné vyšetřovací nálezy a laboratorní parametry byly v normě.

Byla provedena punkční biopsie léze na levém prsu a vzorek byl podroben histopatologickému vyšetření, které odhalilo hyperkeratózu, akantózu, nápadnou suprabazální akantolýzu a dyskeratózu (bazofilní buňky s velkými jádry a paranukleárním halo i dyskeratotické buňky včetně zrnek a rondelů) (obr. 2a, b).

U pacienta byla na základě klinického obrazu a výsledků histopatologického vyšetření diagnostikována segmentální Darierova choroba 1. typu. Navíc byla poučena o prevenci tření a léčba tretinoinovým krémem 0,01 % jednou denně před spaním a hydrokortizonovým krémem 1 % jednou denně po dobu 2 dnů v týdnu vedla k výraznému klinickému vymizení lézí během 1 měsíce (obr. 3a, b). Pacient byl sledován v dermatologické ambulanci po dobu 2 let a nebyla pozorována žádná recidiva.

Diskuse

Darierova choroba je autozomálně dominantní onemocnění charakterizované symetrickou erupcí keratotických červenohnědých krustovitých papul a plaků se seboroickou distribucí především na trupu. U některých jedinců navíc dochází k mírnému postižení intertriginózních oblastí. Důležitou diagnostickou informaci mohou poskytnout charakteristické změny na nehtech, včetně bílých a červených podélných pruhů, podélných nehtových rýh a zářezu ve tvaru písmene V na volném okraji nehtu (což je patognomonický nález Darierovy choroby). Mezi další znaky Darierovy choroby patří palmoplantární jamky a bělavé papuly na ústní sliznici s centrální prohlubní (vzhled dlažebních kostek). U přibližně 70 % pacientů se počáteční léze Darierovy choroby obvykle objevují ve věku mezi 6 a 20 lety a vrcholí během puberty . V tomto případě se však u pacienta poprvé objevily příznaky ve věku 30 let. Stav lze tedy považovat za Darierovu chorobu s pozdním nástupem.

Patogeneze Darierovy choroby souvisí s mutacemi v genu ATP2A2, který se nachází na 12. chromozomu, což má za následek dysfunkci ATPázy Ca2+ endoplazmatického retikula (SERCA2), která má zásadní úlohu v přenosu intracelulárního vápníkového signálu. Tyto mutace vedou k abnormalitám v kalciové ATPázové pumpě, což následně způsobuje předčasnou keratinizaci a akantolýzu v důsledku ztráty adheze mezi buňkami .

Historicky byla Darierova choroba poprvé popsána Darierem a Whitem v roce 1889. Lokalizovanou formu Darierovy choroby poprvé popsal Kreibich v roce 1906. Domníval se však, že je způsobena postzygotickou somatickou mutací v genu ATP2A2 . Tato varianta se často vyznačuje absencí rodinné anamnézy a dalších znaků spojených s typickou Darierovou chorobou . Podobně jako v případech zaznamenaných v literatuře se u naší pacientky se segmentální Darierovou chorobou typu 1 vyskytovaly kožní léze omezené na určitou oblast a její rodinní příslušníci podobné příznaky neměli.

Mezi spouštěcí faktory Darierovy choroby patří vystavení slunci, teplo, pocení, tření nebo infekce . U naší pacientky se vyskytovaly podobné exacerbující faktory, jaké jsou uváděny v literatuře. Užívání karbonátu lithia a blokátorů kalciových kanálů je také faktorem, který může vyvolat vzplanutí Darierovy choroby . Toto onemocnění je běžně doprovázeno neuropsychiatrickými abnormalitami, jako je epilepsie, poruchy nálady, psychózy a mentální postižení . Nedávno, v roce 2019, provedli Cederlöf a kol. populační kohortovou studii s cílem posoudit souvislost mezi Darierovou chorobou a diabetem mellitem 1. typu a tato studie zjistila, že pacienti s Darierovou chorobou mají téměř dvojnásobně vyšší riziko diabetu 1. typu ve srovnání s běžnou populací . Segmentální forma Darierovy choroby však obvykle není spojena s žádným systémovým onemocněním jako v našem případě.

Všechny typy Darierovy choroby mají podobné histopatologické rysy. Segmentální a generalizovaná Darierova choroba jsou histologicky nerozlišitelné; oba stavy jsou charakterizovány papilomatózní epidermální hyperplazií s kombinací fokální epidermální akantolýzy a dyskeratózy. Akantolýza je častěji suprabazální a jsou pozorovány dva odlišné typy dyskeratotických buněk, a to corps ronds a grains. Corps ronds jsou velké, kulaté akantolytické keratinocyty s tmavými jádry obklopenými světle růžovým lemem kondenzovaného keratinu, které se běžně nacházejí ve spinózní vrstvě. Zrnka jsou zploštělé buňky tvořené světle růžovým kondenzovaným keratinem a velmi tenkým zbytkem tmavých jader, které se obvykle nacházejí v rohové vrstvě . Výsledky kožní biopsie našeho pacienta byly podobné výsledkům předchozích studií.

V našem případě je důležitou diferenciální diagnózou Hailey-Haileyho choroba (familiární benigní pemfigus). O Darierově nemoci a Haileyho-Haileyho nemoci se často hovoří společně, protože jsou si podobné z hlediska etiopatologických charakteristik. Obě onemocnění jsou autozomálně dominantně dědičné genodermatózy způsobené abnormální epidermální homeostázou vápníku. Darierova choroba je způsobena mutacemi v genu ATP2A2, který se nachází na chromozomu 12q23-24.1. Haileyho-Haileyho nemoc je způsobena mutacemi v genu ATP2C1 na chromozomu 3q21-24. Kromě toho byly mezi Darierovou chorobou v našem případě a Haileyho-Haileyho chorobou zjištěny podobnosti, včetně míst postižení (axily a intertriginózní oblasti) a zhoršení příznaků způsobených vystavením se teplu, pocením a sekundárními infekcemi.

Naopak věk při prezentaci v našem případě je ve 30 letech. U Haileyho-Haileyho nemoci je však věk při nástupu často dřívější. Náš pacient si stěžoval na svědění v období exacerbace onemocnění. Svědění však může být u Haileyho-Haileyho nemoci méně časté.

Histopatologické vyšetření může odlišit Darierovu nemoc od Haileyho-Haileyho nemoci. Darierova choroba je charakterizována akantolytickými dyskeratotickými buňkami (zrníčka a rondelky), které byly pozorovány v našem případě. Haileyho-Haileyho choroba je však charakterizována neúplnou akantolýzou, jejímž výsledkem je zchátralý vzhled cihlové zdi.

Neexistují žádné pokyny pro léčbu ani specifická terapie segmentální Darierovy choroby 1. typu. Hlavním cílem léčby je kontrola příznaků a zlepšení kvality života. Na základě literatury lze říci, že behaviorální opatření, jako je vyhýbání se vyvolávajícím faktorům, zlepšení hygieny, nošení bavlněného oblečení, pravidelné používání zvláčňujících přípravků a opalovacího krému (zejména v létě) a občasné využití středně silných lokálních kortikosteroidů, jsou vzhledem k nízké závažnosti lokalizovaného typu Darierovy choroby obecně dostatečná ke kontrole příznaků . V našem případě bylo pro snížení vedlejších účinků souvisejících s chronickým používáním lokálních kortikosteroidů (zejména v okludované oblasti, jako je oblast pod prsy a v podpaží) omezeno používání lokálních kortikosteroidů na 2 dny v týdnu. U pacientů s onemocněním kontrolovaným dříve zmíněnými léčebnými opatřeními se v případě přetrvávajících příznaků doporučuje použití lokálních retinoidů, jako je tretinoin 0,05% krém, adapalen 0,1% krém nebo tazaroten 0,05% krém, který se aplikuje na postiženou oblast jednou denně . Několik kazuistik ukázalo, že tazarotenový gel je účinnější než ostatní lokální retinoidy . V tomto případě však byl použit tretinoin 0,01% krém, protože způsobuje menší podráždění.

Další možnosti léčby lokalizovaných typů Darierovy choroby zahrnují lokální keratolytické přípravky, jako je kyselina salicylová a kyselina mléčná, které mohou zlepšit léze snížením hyperkeratózy. Kromě toho jsou antiseptické roztoky (například triklosan a adstringenty) a lokální antibiotika (včetně kyseliny fusidové a mupirocinu) účinné při snižování sekundární bakteriální kolonizace a zápachu . Předchozí studie ukázaly, že jako alternativy léčby přicházejí v úvahu 5-fluorouracil, inhibitory kalcineurinu a syntetický analog vitaminu D3 .

Systémové retinoidy, jako je izotretinoin a acitretin, jsou nejúčinnějšími způsoby léčby generalizovaných typů Darierovy choroby . Mezi další systémové léčebné postupy patří cyklosporin a perorální kontraceptiva . Nedávné kazuistiky Darierovy choroby ukázaly, že účinný je také doxycyklin . Tento lék chelatuje a zároveň napomáhá průchodu vápníku přes membrány, což může upravit nerovnováhu vápníku v buňkách.

Chirurgické zákroky mohou být možností pro přetrvávající lokalizovaný typ Darierovy choroby, který je rezistentní vůči konvenční léčbě. Tyto zákroky zahrnují chirurgickou excizi, elektrochirurgii, dermabrazi, laserovou ablaci, fotodynamickou terapii nebo terapii elektronovým paprskem a injekční aplikaci botulotoxinu zejména u pacienta s nadměrným pocením . V roce 2015 Krakowski a kol. úspěšně léčili dospívajícího chlapce se segmentální Darierovou chorobou pomocí ablativního frakčního laserového resurfacingu. Přestože však chirurgické zákroky mohou být pro řadu pacientů přínosné, může dojít k recidivě.

U našeho pacienta byly pozorovány příznivé výsledky při používání jak tretinoinového krému 0,01 % jednou denně před spaním, tak hydrokortizonového krému 1 % jednou denně po dobu 2 dnů v týdnu. Aplikace lokálních kortikosteroidů s nízkou účinností po dobu 2 dnů v týdnu by tedy mohla pomoci snížit riziko podráždění a zmírnit svědění s nízkými nebo žádnými vedlejšími účinky. Léčba byla dobře snášena s výbornou kontrolou onemocnění.

Závěr

Segmentální Darierova choroba je vzácné dědičné autozomálně dominantní onemocnění. Proto je důležitá diferenciální diagnostika keratotických papulózních lézí s lineární distribucí. Kromě toho by diagnóza segmentální Darierovy choroby, zejména při exacerbaci způsobené vyvolávajícími faktory, neměla být vyloučena vzhledem k pozdnímu věku prezentace. Proto by mělo být provedeno histopatologické vyšetření všech podezřelých lézí za účelem potvrzení konečné diagnózy. Léčba segmentální Darierovy choroby typu 1 v této studii by měla být zvážena, protože má vynikající terapeutické výsledky, ale nemá žádné nežádoucí účinky.

Etické prohlášení

Studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací. Od pacienta byl získán písemný informovaný souhlas se zveřejněním této zprávy včetně obrázků.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli deklarovat.

Zdroje financování

Tato studie nezískala žádné finanční prostředky.

Příspěvky autorů

S.A. provedla biopsii a diagnostikovala a léčila pacienta, proto je považována za prvního autora. Pacientka stále vyhledává konzultace u S.A. na její dermatologické klinice. Kromě toho se S.A. je primárně zodpovědný za komunikaci s časopisem během předkládání rukopisů, recenzního řízení a publikačního procesu. S.A., D.A. a A.B. se podíleli na návrhu studie a analýze a interpretaci dat. Kromě toho revidovali rukopis z hlediska relevantního intelektuálního obsahu a schválili jeho konečnou verzi. V neposlední řadě odpovídají za to, že otázky týkající se přesnosti nebo integrity jakékoli části práce budou náležitě prošetřeny a vyřešeny. Všichni autoři významně přispěli k této studii a přečetli a schválili konečnou verzi rukopisu.

.

Kontakty autora

Podrobnosti článku / publikace

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Tento článek je licencován pod licencí Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně 4.0 International License (CC BY-NC). Použití a šíření pro komerční účely vyžaduje písemný souhlas. Dávkování léčivých přípravků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu byly v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a zda nejsou doplněna varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaný přípravek novým a/nebo zřídka užívaným lékem. Prohlášení o vyloučení odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatele a editora (editorů). Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.

.