Vliv tloušťky dermis na výsledky ošetření kůže monopolárními a bipolárními radiofrekvenčními proudy

Abstrakt

Elektricky vrstvená struktura tkáně významně modifikuje distribuci radiofrekvenčního (RF) proudu v dermis a v podkožní tukové tkáni ve srovnání s distribucí v homogenním prostředí. Na základě jednoduchého modelu distribuce RF proudu ve dvouvrstvé kůži obsahující dermis a subkutis hodnotíme vliv tloušťky dermis na hustotu proudu v různých vrstvách kůže. Za jiných stejných podmínek je hustota proudu v dermis vyšší u kůže, která má tenčí dermis. To je v rozporu s hlavním paradigmatem teorie RF, která uvádí, že výsledky léčby závisí především na maximální teplotě dosažené v cílové tkáni, protože nejlepší krátkodobé a dlouhodobé klinické výsledky aplikace RF na kůži byly zaznamenány v oblastech, které mají silnější dermis. K vyřešení tohoto rozporu se navrhuje, že dlouhodobý účinek RF lze realizovat prostřednictvím strukturální modifikace podkožního tukového depa přiléhajícího k ošetřené oblasti kůže. Stimulace těchto buněk nacházejících se v blízkosti rozhraní dermis/podkoží bude vyžadovat koncentraci aplikované RF energie v této oblasti a bude vyžadovat optimální uspořádání RF elektrod na povrchu kůže.

1. Úvod

Předpokládalo se, že aplikace radiofrekvenčního (RF) proudu na kůži dokáže modulovat její mechanické vlastnosti a následně zlepšit její ochablost. Teoreticky byl tento účinek spojován s Joulovým ohřevem dermis vedoucím ke konformačním změnám v její kolagenové síti (tzv. efekt „smrštění kolagenu“) a také se stimulací produkce kolagenu de novo vyvolanou zvýšenou teplotou .

Zlepšení struktury kůže obličeje po aplikaci RF proudu bylo prokázáno v různých klinických studiích , i když se pozorované výsledky v různých oblastech obličeje lišily. Například hlavním výsledkem zaznamenaným po aplikaci monopolárního RF proudu bylo zlepšení mírné ochablosti tváří a také nazolabiálních a mezolabiálních záhybů; zároveň ochablost kůže podčelistí a horní části krku vykazovala po stejném ošetření výrazně horší zlepšení. Různé podoblasti obličeje u téhož subjektu tedy vykazují po stejném ošetření RF různá zlepšení.

Specifičnost distribuce RF proudu v kůži je dána různými vnějšími parametry, mezi něž patří typ a prostorové uspořádání RF elektrod, a také některými vnitřními charakteristikami cílové oblasti a elektrickými charakteristikami cest od elektrod k cíli. Zatímco vnější parametry lze obecně spolehlivě kontrolovat, vnitřní charakteristiky mohou vykazovat silné intersubjektové a interareální rozdíly. Jednou z důležitých vnitřních vlastností kůže, která významně ovlivňuje distribuci RF proudu, je její vrstevnatá struktura s výraznými rozhraními mezi prostředími s různými elektrickými vlastnostmi .

Z elektrického hlediska jsou nejdůležitějšími rozhraními stratum corneum/živá kůže a dermis/podkožní bílá tuková tkáň (sWAT). Další rozhraní sWAT/svalovina je obvykle daleko od rozhraní dermis/sWAT a jeho vliv na rozložení proudu v dermis lze v prvním přiblížení zanedbat. Taková struktura kůže by měla způsobit koncentraci proudu ve tkáni s nejvyšší elektrickou vodivostí (dermis) a snížit jeho pronikání do sWAT, která má mnohem větší elektrický odpor . Tento efekt může dokonce převážit nad zvláštnostmi rozložení proudu vyvolanými různým prostorovým uspořádáním elektrod na povrchu kůže, čímž se účinně zmenší vliv vnějších parametrů na výsledek léčby.

Předpokládáme-li, že lokální zvýšení teploty je hlavní příčinou pozorované mechanické modulace kůže po aplikaci RF proudu, a vezmeme-li v úvahu, že toto zvýšení je kvadraticky závislé na lokální hustotě proudu , měl by se vliv RF proudu na kůži zlepšit pro konfiguraci RF elektrod poskytující optimální hustotu proudu v předem definované cílové struktuře. Takové optimální uspořádání VF elektrod zohledňující vrstevnatou strukturu kůže se může podstatně lišit od odpovídající konfigurace stejných elektrod umístěných na povrchu homogenního prostředí a velmi se liší od konfigurací obvykle používaných v klinických aplikacích . Neoptimální konfigurace VF elektrod může několikanásobně snížit hustotu proudu v cílové oblasti, a tím výrazně snížit požadovaný efekt ohřevu.

Tloušťka dermis (DT) je univerzálním parametrem měřítka elektricky vrstevnaté kůže . Všechny ostatní prostorové charakteristiky systému, například vzdálenost mezi elektrodami, lze měřit v jednotkách DT. Lze předpokládat, že odchylky DT mohou silně ovlivnit rozložení proudu a jsou zodpovědné především za pozorované mezioblastní a mezisubjektové odchylky klinických výsledků. Hlavním cílem tohoto článku bylo analyzovat, jak mohou variace DT ovlivnit distribuci proudu v kůži, a porovnat tyto teoretické výsledky s výsledky aplikací RF proudu do oblastí těla, které mají různé hodnoty DT.

2. Variace tloušťky obličejové kůže

Informace o regionálních, sexuálních a věkově závislých variacích DT jsou rozporuplné. Je známo, že absolutní hodnoty DT jsou závislé na rozdílném postupu měření in vitro a in vivo, přičemž se tvrdilo, že hodnoty DT stanovené in vitro jsou větší než odpovídající hodnoty naměřené in vivo . Bylo také prokázáno, že DT ve stejné oblasti těla se může výrazně lišit s věkem a stupněm fotopoškození .

Tloušťka kůže obličeje u dospělých kadaverů vykazuje silné prostorové rozdíly, přičemž je v průměru větší v oblasti tváří a brady a menší na krku . Například u , DT na krku se pohybovala v rozmezí (0,25 mm, 0,80 mm), zatímco v oblasti malární eminence se pohybovala v rozmezí (0,57 mm, 1,62 mm) a v oblasti tváří (1,04 mm, 1,20 mm). Mnohem více minutových měření u 45 kadaverů (27 mužů a 18 žen) poskytlo tloušťky mm pro nemačkavé oblasti kůže, přičemž celý rozsah naměřených hodnot byl (0,35 mm, 1,65 mm) . Hodnoty DT v místech vrásek u stejných subjektů byly mm s rozsahem (0,12 mm, 1,74 mm). Na rozdíl od těchto výsledků poskytlo měření tloušťky kůže pomocí 20 MHz ultrazvuku in vivo průměrné hodnoty DT přibližně 1,6 mm v oblasti tváří a více než 2,5 mm v oblasti brady .

Varianty mezi jednotlivými subjekty pro stejné podoblasti obličeje jsou rovněž vysoké. Podle , jednotlivé hodnoty DT v oblasti malární eminence naměřené u tří kadaverů byly odpovídající mm, mm a mm. Průměrná hodnota DT u všech tří subjektů byla mm, což ukazuje, že vysoký variační koeficient získaný v této studii byl způsoben především silnými intrasubjektovými odchylkami. Současně byl variační koeficient pro profil DT ve stejné podoblasti obličeje dostatečně nižší a činil u jednotlivých subjektů přibližně 3-7 %. V prvním přiblížení lze tedy odchylky profilu tloušťky kůže uvnitř téže podoblasti obličeje zanedbat, ale tyto odchylky by měly být vzaty v úvahu, pokud se jedná o různé podoblasti u jednoho subjektu nebo pokud se uvažují různé subjekty. Pokud tyto odchylky DT mohou významně ovlivnit rozložení proudu a odpovídající zvýšení teploty v kůži, měly by absolutní hodnoty DT v dané oblasti obličeje korelovat s pozorovanou účinností RF léčby.

3. Vliv DT na rozložení RF proudu v kůži

Abychom zjistili, jak rozložení proudu ve vrstevnaté kůži závisí na DT, budeme nejprve uvažovat monopolární proudovou elektrodu umístěnou na povrchu kůže. Protože rohová vrstva kůže je velmi tenká, její vliv na rozložení proudu v dermis zanedbáme. Kůže je ztrátové dielektrikum , a proto lze elektrický potenciál vytvořený v elektricky vrstevnaté struktuře nalézt jako řešení Poissonovy rovnice zohledňující dielektrické vlastnosti i polarizaci rozhraní mezi vrstvami. Pro analytické řešení tohoto problému bude uvažována aproximace, ve které je tato polarizace zanedbána; tato aproximace bere v úvahu radiofrekvence, pro které je kůže převážně elektricky vodivá. Proto musí být vodivé proudy v jednotlivých vrstvách kůže mnohem větší než odpovídající posunové proudy, tedy , kde , je frekvence proudu, je elektrická vodivost při frekvenci , je permitivita volného prostoru a je relativní permitivita tkáně při frekvenci . Tím se Poissonova rovnice redukuje na Laplaceovu rovnici :kde je poloměr-vektor a je místní elektrická vodivost cílové tkáně, která závisí na frekvenci proudu, . Dále budeme uvažovat kůži jako dvouvrstvou strukturu s rovinnou, izotropní, homogenní hranicí dermis/subcutis umístěnou rovnoběžně s povrchem kůže. Ačkoli je takový model zjednodušením, dává možnost analyzovat vliv DT na rozložení proudu v kůži.

Místní proudovou hustotu, , lze zjistit z následující rovnice:

Rovnici (1) lze snadno vyřešit pro bodovou elektrodu umístěnou na vrcholu vrstveného prostředí v integrálním tvaru zapsaném ve válcových souřadnicích . V této geometrii lze každý bod ve slupce popsat souborem tří parametrů , kde je radiální vzdálenost od RF elektrody, je hloubka do slupky a je azimut. Pokud je bodový monopolární zdroj proudu umístěn na polární ose a přilehlé prostředí lze považovat za izotropní, rozložení potenciálů bude nezávislé na . Elektrické potenciály v dermis a v sWAT vytvořené monopolární bodovou VF elektrodou umístěnou na povrchu kůže a dodávající celkový proud do kůže lze prezentovat ve válcových souřadnicích v integrálním tvaru :kde je tloušťka dermis; je koeficient odrazu proudu na rozhraní dermis/sWAT, ; a jsou elektrické vodivosti dermis a sWAT; a je Besselova funkce řádu nula. V (3) a (4) se index vztahuje k dermis, k subkutis, resp. k monopolárnímu proudu.

Z (3) a (4) vyplývá, že rozložení elektrického potenciálu v kůži závisí na koeficientu odrazu , který se mění s morfologickou strukturou a fyziologickým stavem dermis a sWAT a který je disperzním parametrem. Například pro RF proud , je elektrická vodivost živé kůže přibližně , zatímco průměrná elektrická vodivost sWAT je přibližně . „Fyziologická“ hodnota tohoto rozhraní je tedy přibližně 0,905 . Zvýšením dvojnásobku o stejnou hodnotu of se sníží na přibližně 0,800; snížením dvojnásobku se zvýší až na 0,950.

Z (2) a (4) lze radiální, , a vertikální, , složky proudové hustoty v sWAT prezentovat jakoIn a , indexy a odkazují na radiální a vertikální složky proudové hustoty a index odkazuje na vrstevnatou strukturu kůže. Odpovídající složky proudové hustoty v homogenním prostředí jsou

Pro porovnání vertikálních složek monopolárního VF proudu ve stejné hloubce pod elektrodou () v sWAT ve vrstevnaté a homogenní kůži budeme uvažovat následující poměr:

At , poměr proudových hustot ve vrstevnaté a homogenní kůži v (odpovídající místu rozhraní dermis/sWAT) je . Protože popisuje VF proud procházející rozhraním dermis/sWAT a vstupující do podkoží v bodě , lze konstatovat, že za „fyziologických“ podmínek () je rozložení proudu v blízkosti rozhraní dermis/sWAT tak modifikováno, že do sWAT pod monopolární VF elektrodou ve vrstevnaté kůži vstoupí přibližně 9krát méně VF proudu než v homogenním prostředí. Při , bude tento poměr činit , resp. Je vidět, že odchylka rozložení proudu ve vrstvené kůži od jeho rozložení v homogenním prostředí rychle roste s .

4. Vliv DT na hustotu RF proudu na rozhraní dermis/sWAT

Pro posouzení vlivu DT na hustotu RF proudu na rozhraní dermis/sWAT uvažujme bipolární konfiguraci RF elektrod na kůži. Elektrický potenciál produkovaný bipolárními elektrodami je součtem potenciálů ze dvou monopolárních elektrod, přičemž je třeba vzít v úvahu, že potenciály produkované jednotlivými elektrodami v bipolární konfiguraci mají opačná znaménka.

Radiální složku bipolární proudové hustoty v dermis v hloubce pod kůží pro lze zjistit z (5):kde a jsou proudové hustoty ve vrstevnaté, resp. homogenní kůži a index označuje bipolární proud. Z (9) lze snadno zjistit, že pro pevnou vzdálenost mezi elektrodami a v pevné hloubce pod kůží se lokální proudová hustota ve vrstevnaté kůži rychle snižuje s . Tenčí kůže by tedy měla vykazovat vyšší koncentraci VF proudu ve srovnání s kůží silnější.

Srovnejme nyní radiální složky hustoty VF proudu na rozhraní kůže/sWAT pro kůži o jednoduché () a dvojité () tloušťce. Z (9) vyplývá, že poměr proudové hustoty na tomto rozhraní v kůži o tloušťce k odpovídající proudové hustotě v kůži o tloušťce 2d je pro , resp. S rostoucí vzdáleností mezi RF elektrodami se tedy vliv DT na rozložení proudu v blízkosti rozhraní dermis/sWAT snižuje. Avšak pro malou vzdálenost , odpovídající optimální konfiguraci elektrod zajišťující nejvyšší možnou proudovou hustotu , je vliv DT velmi silný.

Dále budeme uvažovat podíl RF proudu, který prochází rozhraním dermis/dWAT. Jak bylo ukázáno v , pro monopolární VF elektrodu v elektricky homogenním prostředí () protéká 50 % VF proudu do sWAT kružnicí o poloměru . Ve vrstevnaté tkáni s koeficientem odrazu by tento poloměr měl být přibližně . To znamená, že vstup 50 % RF proudu do sWAT ve vrstevnaté kůži bude rozložen po povrchu, který je přibližně 184krát větší než odpovídající povrch v homogenním prostředí. Jinými slovy, VF proud ve vrstveném prostředí je silně redistribuován a vstupuje do sWAT nikoli přímo pod VF elektrodou, ale daleko od ní. Důležité je, že charakteristický poloměr povrchu sbírajícího RF proud je úměrný DT. Zdvojnásobením hodnoty DT se povrch odebírající stejné množství VF proudu zvětší čtyřikrát, čímž se výrazně sníží efekt ohřevu v blízkosti rozhraní. Kromě toho je charakteristický poloměr povrchu odebírajícího VF proud silně závislý na koeficientu odrazu a na VF konfiguraci (monopolární nebo bipolární).

5. Charakteristický poloměr povrchu odebírajícího VF proud je také silně závislý na koeficientu odrazu a na VF konfiguraci (monopolární nebo bipolární). Diskuse

Rozdělení VF proudu v kůži závisí na její elektrické vrstevnaté struktuře a může se výrazně lišit od odpovídajícího rozdělení v homogenním prostředí. Dva vnitřní fyzikální parametry kůže, které mohou toto rozložení silně ovlivnit, jsou (1) tloušťka dermis a (2) koeficient odrazu proudu na rozhraní dermis/sWAT, který popisuje rozdíl v elektrických vlastnostech dvou sousedních médií.

Varianty DT mohou významně modulovat rozložení proudu v dermis i jeho průnik do sWAT. Například v případě kůže o tloušťce 1 mm a 2 mm a při stejné vzdálenosti mezi VF elektrodami L = 10 mm bude poměr proudových hustot v silnější/tenčí kůži na rozhraní dermis/sWAT v našem modelu přibližně 0,546. V případě, že kůže bude mít tloušťku 1 mm a 2 mm a při stejné vzdálenosti mezi VF elektrodami L = 10 mm, bude poměr proudových hustot v silnější/tenčí kůži na rozhraní dermis/sWAT v našem modelu přibližně 0,545. Protože lokální zvýšení teploty je úměrné kvadrátu proudové hustoty, bude indukovaná teplota v tomto bodě v silnější kůži činit pouze 29,8 % její hodnoty v tenčí kůži. To jasně ukazuje, že v elektricky vrstvené kůži je VF proud výrazně koncentrovanější v tenčí dermis než v silnější, a proto musí v tenčí kůži vyvolat silnější ohřev. Tento výsledek se zdá být paradoxní, protože nepotvrzuje pozitivní korelaci mezi účinností RF aplikací v různých oblastech obličeje a jejich hodnotami DT pozorovanými v klinických studiích. Bylo totiž zjištěno, že oblast tváří, která má větší DT, vykazuje lepší reakci na stejné množství RF proudu než oblast krku nebo čela, která má tenčí dermis .

Jednou z možností, jak tuto konfrontaci vyřešit, by bylo předpokládat, že nikoli lokální hustota proudu (a tedy ani lokální teploty), ale spíše celkový ohřátý objem (zatímco v případě silnější dermis s nižší průměrnou teplotou) je primárně zodpovědný za klinické výsledky pozorované krátkodobě po RF aplikacích. Za předpokladu, že klinicky pozorovaný účinek RF proudu na kůži souvisí s objemovou modulací dermis, můžeme spekulovat o biofyzikálním mechanismu, který by se na tomto procesu mohl primárně podílet. Obecně mohou být za rychlou modulaci objemu kůže zodpovědné dvě její složky, protože pouze ony zaujímají významné části této tkáně. První složkou je dermální kolagen, který vlivem vysokých teplot může měnit svůj objem prostřednictvím denaturace (smršťování) nebo zvýšením svého množství (produkce kolagenu de novo). Tento mechanismus byl kritizován v . Druhou složkou kůže, která může rychle reagovat na RF proud, je voda, jejíž obsah je silně závislý na lokální koncentraci glykosaminoglykanů a zejména na hyaluronanu (HA). Je známo, že již mírná hypertermie o teplotě přibližně 42 °C může výrazně zvýšit produkci HA v cílové tkáni . Taková endogenní produkce HA povede k lokální akumulaci vody v dermis. Bylo skutečně prokázáno, že prasečí retikulární dermis reaguje na aplikaci RF proudu krátkodobou tvorbou edému . Tento účinek se projeví zvýšením turgoru kůže, čímž lze vysvětlit zlepšení textury kůže bezprostředně po RF ošetření. Taková modifikace struktury kůže by měla být pozorována při podstatně nižších teplotách, než jaké jsou potřebné pro smršťování kolagenu.

Pokud rychlá akumulace HA může vysvětlit krátkodobé výsledky pozorované po RF ošetření, nemůže být tento efekt zodpovědný za žádné dlouhodobé klinické výsledky, které byly rovněž deklarovány. Potenciálním cílem, který se může podílet na dlouhodobém zlepšení mechanických parametrů kůže, je sWAT, zejména její povrchová vrstva. Toto speciální tukové depo obsahuje adipocyty, které mají schopnost rychle měnit svůj počet a objem, a mohou tak dostatečně ovlivnit vzhled kůže. Adipocyty z této vrstvy mohou rychle reagovat na aplikaci různých fyzikálních faktorů .

Reakce sWAT na RF proudy by měla být obecně spojena s modifikací extracelulární matrix v sWAT obsahující různé kolagenové struktury. Elektrická vodivost kolagenů je mnohem vyšší než elektrická vodivost triglyceridů vyplňujících adipocyty a zabírajících hlavní objem sWAT. Tento rozdíl v elektrických vodivostech vede ke koncentraci RF proudu v relativně tenkých kolagenových sítích nacházejících se kolem (pericelulární fibróza) nebo mezi (mezibuněčná fibróza) jednotlivými adipocyty . Taková koncentrace RF proudu zajistí dostatečně vysokou proudovou hustotu v kolagenních strukturách sWAT i v případě, že se hlavní část RF proudu odrazí a jen malá část projde hraniční dermis/subcutis, jak bylo popsáno ve výše uvedeném modelu.

Velmi nedávno bylo prokázáno, že anatomické struktury tukové tkáně v různých oddílech obličejového tuku se mohou výrazně lišit . Například labiální tukový kompartment charakterizovaný „vláknitým“ typem sWAT obsahuje malé skupiny zralých adipocytů uložených v husté kolagenní matrix; malární kompartment, který má „strukturální“ typ sWAT, obsahuje lalůčky zralých adipocytů homogenně pokryté tenkými kolagenními vlákny. Ačkoli tato otázka nebyla systematicky zkoumána, existují určité náznaky, že lokální tloušťka dermis koreluje se strukturou přilehlé sWAT. Tedy silnější dermis v labiální oblasti koreluje s „vláknitým“ typem WAT v přilehlém oddílu sWAT. Na druhou stranu tenčí dermis v malární oblasti koreluje se „strukturálním“ typem přilehlého depa sWAT. Vzhledem k tomu, že sWAT „fibrózního“ typu obsahuje výrazně více fibrotických struktur než „strukturální“ sWAT, měla by labiální oblast vykazovat menší zahřívání v dermis; silnější zahřívání v přilehlé sWAT by však mělo vést k posílení fibrotických struktur v této tkáni, a tím ke změně mechanických vlastností a vzhledu přilehlé kůže. Tento mechanismus může vyřešit rozpory mezi biofyzikálními účinky RF proudů a pozorovanými klinickými výsledky; jasně však posouvá cíle RF proudů v estetických aplikacích z dermis na extracelulární matrix v sWAT.

Nedávno bylo v kontralaterálním provedení prokázáno, že předběžné ošetření RF proudem zlepšuje účinnost a životnost výplní na bázi HA omlazením střední části obličeje . To koreluje s teorií navrženou v , která vysvětluje dlouhodobé účinky výplní měkkých tkání stimulací proliferace a diferenciace kmenových buněk tukového původu a také lokální modifikací struktury tukové tkáně.

Lze tedy předpokládat, že dlouhodobé zlepšení pleti pozorované po aplikaci RF na kůži souvisí s lokální strukturální modifikací sWAT vyvolanou RF proudem. Tento účinek by měl být silně závislý na hustotě RF proudu v blízkosti rozhraní dermis/sWAT, která bude definovat část RF proudu pronikající do sWAT. Zároveň platí, že prahové teploty nad 60 °C, které měly být dostatečné pro dlouhodobé klinické výsledky po aplikaci RF na základě teorie smršťování kolagenu, nejsou pro strukturální modifikaci struktury sWAT potřebné. To nepřímo potvrzují klinická pozorování, že ošetření stejné oblasti obličeje nízkou RF energií aplikovanou ve více průchodech může poskytnout dokonce lepší výsledky než aplikace vysoké RF energie v jednom průchodu .

6. Závěr

Elektricky vrstvená struktura tkáně významně modifikuje rozložení proudu v dermis a sWAT při monopolární i bipolární aplikaci RF proudu. Vzhledem k tomu, že tloušťka dermis se v různých oblastech obličeje výrazně liší, musí tento efekt vést k silně nehomogennímu prostorovému rozložení proudové hustoty. Taková nehomogenita proudu povede k ještě výraznější nehomogenitě indukovaného teplotního pole. Tento efekt je v rozporu s hlavním paradigmatem teorie RF, podle níž jsou výsledky léčby závislé především na maximální teplotě v cílové tkáni, protože nejlepší krátkodobé i dlouhodobé klinické výsledky aplikace RF byly zaznamenány v oblastech s nejtlustší dermis. Abychom tento rozpor vyřešili, navrhujeme, že hlavní krátkodobý účinek RF aplikace souvisí s akumulací hyaluronanu a vody v dermis, díky čemuž musí být účinek RF proudu na kůži mnohem méně závislý na teplotě, jak se dříve předpokládalo. Dále se předpokládá, že dlouhodobý účinek RF se realizuje prostřednictvím strukturální modifikace podkožního tukového depa přiléhajícího k ošetřované oblasti kůže.

Varianty DT mohou významně ovlivnit rozložení proudu, a tím i teplotní profily v dermis a sWAT. Aby bylo možné zajistit strukturální modifikaci přilehlého depota sWAT, měla by být RF energie optimálně koncentrována na rozhraní dermis/podkoží. Tato optimalizace závisí především na konfiguraci RF elektrod. Vezmeme-li v úvahu, že DT se může v různých oblastech obličeje lišit 4-8krát, je velmi pochybné, že optimální RF ošetření celého obličeje lze zajistit jedinou pevnou konfigurací RF elektrod.

Konkurenční zájmy

Dr. I. L. Kruglikov je jednatelem společnosti Wellcomet GmbH. V tomto článku nebyly použity žádné metody ani zařízení společnosti Wellcomet GmbH.