Donepezil (Aricept) har en potentiel fordel med hensyn til at forsinke risikoen for udvikling af Alzheimers sygdom i det første år af behandlingen, men denne fordel ses ikke efter 3 år. Donepezil forbedrer ikke hukommelsen hos patienter med let kognitiv svækkelse (anbefalingsstyrke: B).
Donepezil’s omkostninger, begrænsede dokumenterede fordel, bivirkninger taler imod det som standardbehandling
Robert K. Persons, DO, FAAFP
Air Armament Center Family Medicine Residency, 96 Medical Group, Eglin Air Force Base, Eglin, Fla
Den nedadgående spiral for en patient med Alzheimers sygdom er hjerteskærende, så enhver mulighed for at bremse denne proces er velkommen. Mange læger, når de udfordres af ønsket om at hjælpe patienten med let kognitiv svækkelse og dennes familie, gennemgår de data, der viser, at donepezil bremser progressionen i Alzheimers sygdom samt kortvarigt fra let kognitiv svækkelse til Alzheimers sygdom. De drøfter med familien den upræcise karakter af diagnosen1 , risici og fordele ved behandlingen og påbegynder et 8 ugers forsøg med behandlingen. Hvis familien konstaterer en forbedring (eller stabilisering), kan behandlingen fortsættes. Medicinens omkostninger, den begrænsede dokumenterede fordel og bivirkningsprofilen taler imidlertid imod en klar standardbehandling.
Evidensresumé
Mild kognitiv svækkelse defineres som hukommelsestab, der er ude af proportioner i forhold til det, der forventes for ens alder, men som ikke opfylder de kliniske kriterier for demens. Diagnosen demens kræver kognitiv svækkelse plus funktionel svækkelse. Ved let kognitiv svækkelse er funktionen pr. definition bevaret.
Flere undersøgelser har vist, at patienter med let kognitiv svækkelse udvikler sig til Alzheimers sygdom i højere grad end normale ældre patienter.2,3 Forskningen har fokuseret på behandlinger, der har vist en positiv fordel for patienter med Alzheimers sygdom.4,5 Kolinesterasehæmmere, herunder donepezil, har vist en vis fordel med hensyn til kognition og funktion for patienter med let til moderat Alzheimers sygdom. To randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er) omhandler effekten af donepezil på let kognitiv svækkelse.
Det nationale institut for aldring gennemførte en dobbeltblind RCT multicenterundersøgelse, som omfattede i alt 769 forsøgspersoner med let kognitiv svækkelse. Det primære resultat var udvikling af mulig eller sandsynlig Alzheimers sygdom, og de sekundære resultater omfattede kognition og funktion. Forsøgspersonerne blev tilfældigt fordelt til at modtage 2000 IE E-vitamin, 10 mg donepezil eller placebo dagligt i 3 år. Af det samlede antal forsøgspersoner udviklede 214 (28 %) sig til demens, hvoraf 212 blev klassificeret som mulig eller sandsynlig Alzheimers sygdom. Analyse af behandlingseffekterne med 6 måneders mellemrum viste en nedsat sandsynlighed for progression til Alzheimers sygdom i donepezilgruppen i løbet af de første 12 måneder af undersøgelsen sammenlignet med placebo (14,7 % vs. 6,3 %; P = 0,04; antal nødvendige for at behandle = 12), men denne ændring varede ikke ved i 3 år.
Flere af de psykometriske tests viste statistisk signifikante forskelle (scorer for Mini-Mental State Examination , Clinical Dementia Rating sum of boxes, Global Deterioration Scale og modified Alzheimer’s disease Assessment Scale-cognitive subscale ) tidligt i undersøgelsen, men effekten blev kun påvist i de første 12 måneder af undersøgelsen6,7 . Donepezilgruppen havde signifikant højere forekomst af diarré, muskelkramper, søvnløshed, kvalme og unormale drømme (P<.01). Der var ingen forskel i afbrydelsesfrekvenserne mellem grupperne.7
Den anden undersøgelse var et 24 ugers multicenter RCT, som omfattede 270 patienter med amnestisk mild kognitiv svækkelse. Patienterne blev randomiseret til at modtage placebo eller donepezil (5 mg/d i 42 dage, efterfulgt af 10 mg/d). De primære endepunkter var ændringer i New York University Paragraph Delayed Recall-testen og Alzheimer’s Disease Cooperative Study Clinician’s Global Impression of Change for Mild Cognitive Impairment (ADCS CGIC-MCI). Der blev ikke fundet nogen signifikante forskelle i de primære endepunkter efter 24 uger-32,6 % i donepezilgruppen vs. 24,3 % i placebogruppen viste minimal eller moderat forbedring, og 51,7 % i donepezilgruppen vs. 60,4 % i placebogruppen viste ingen ændring. Sekundære endepunkter omfattede den modificerede ADAS-cog, Patient global Assessment (PGA) og andre neuropsykologiske tests.