INDLEDNING
Chagas’ sygdom eller amerikansk trypanosomiasis er en parasitose, der stammer fra det amerikanske kontinent. Carlos Chagas beskrev sygdommen i begyndelsen af det 20. århundrede, og den udgør fortsat en af de største udfordringer for folkesundheden i Latinamerika.
De epidemiologiske tendenser i de sidste 20 år afslører klart en generel reduktion af vektorsmitte som følge af kontrolprogrammer og forbedringer i boliger i landdistrikterne samt afbrydelse af vektorsmitte i Chile, Uruguay og for nylig i Brasilien, hvilket alt sammen har bidraget til en reduktion af sygdommens forekomst på hele kontinentet.1-3
I det naturlige miljø overføres Trypanosoma cruzi gennem en række forskellige arter af triatominer, der fungerer som vektorer. Der er imidlertid blevet beskrevet andre transmissionsmekanismer uden for vektorer via blodprodukter, organtransplantation og vertikal overførsel. I regioner, hvor infektionen er endemisk, er oral overførsel også blevet beskrevet gennem indtagelse af fødevarer, der er forurenet med afføring fra inficerede insekter.4,5
Cagas’ sygdom rammer i øjeblikket 10 til 12 millioner mennesker på verdensplan.6 Dens geografiske udbredelse strækker sig fra 40. breddegrad mod nord, i den sydlige del af Nordamerika, til 45. breddegrad mod syd, i Argentina og Chile.7 Den latinamerikanske urbanisering, der blev intensiveret i anden halvdel af det 20. århundrede, har ændret sygdommens epidemiologiske profil, og migrationsbevægelser fra endemiske lande har ført til diagnosticering af Chagas’ sygdom i regioner, hvor den ikke er endemisk.8,9
Spanien er blevet et af de europæiske lande, der modtager det største antal indvandrere fra Latinamerika. Pr. 31. december 2005 var næsten en million personer fra Latinamerika opført i registrene over udenlandske statsborgere med et spansk identitetskort10 , selv om de kommunale optællingsopgørelser for 2005 viste højere tal (1 445 796 personer). Enheder og tjenester, der er specialiseret i tropemedicin og international sundhed i Spanien, er allerede begyndt at diagnosticere og behandle personer med sygdommen.11
Panamerikanske Sundhedsorganisation drøftede for nylig på et møde i Montevideo denne situation og nævnte i sin slutrapport de behov, som lande, der modtager indvandrere fra endemiske områder, har for at kunne håndtere Chagas’ sygdom og for at kunne tilbyde passende behandling til de berørte personer samt for at forhindre vertikal og blodbåren overførsel af T. cruzi.12
PATHOGENESE OG NATURLIG HISTORIE AF HJERTSYGDOM VED CHAGAS’ SYGDOM
Efter den akutte fase af infektionen går ubehandlet Chagas’ sygdom ind i en kronisk fase, som i begyndelsen er asymptomatisk eller uerkendt. Efterfølgende udvikler 20-30 % af patienterne kardiale abnormiteter (hjerteform), 10 % fordøjelsesproblemer (fordøjelsesform) eller begge dele (blandet form), og mindre end 5 % af patienterne udvikler en neurologisk form af sygdommen. Resten forbliver asymptomatiske og har ingen kliniske manifestationer i hele deres liv.13
På grund af den potentielle alvorlighed af sygdommens kardiale komplikationer og deres hyppighed fokuserede den anden workshop om importeret Chagas’ sygdom på de kliniske karakteristika ved kronisk Chagas’ hjertesygdom og kravene til korrekt diagnose, håndtering og behandling. Sygdommens patogenese er ikke klar, selv om den nuværende forståelse peger i retning af en blandet ætiologi, hvor parasitten ville være direkte involveret i at producere myokardiebeskadigelse14,15 og et associeret autoimmunfænomen.16,17 Andre beskrevne patogene mekanismer omfatter mikrovaskulære forandringer og autonom denervation.18-21
Chagas’ hjertesygdom udviser visse karakteristika, der adskiller den fra andre hjertesygdomme, der er mere almindeligt forekommende i Spanien:
Det er en fibrotisk sygdom, der generelt er lokaliseret i det posteroinferior og apikale område af venstre ventrikel, sinusknuden og ledningssystemet under bundelgrenen, og den fører til overvejende segmentale abnormiteter i kontraktiliteten
Det er en dilateret kardiomyopati med tendens til dannelse af aneurismer, især i den apikale region
Den har et kraftigt arytmogenisk potentiale, og ventrikulære arytmier er almindelige, ofte associeret med bradyarytmier (atrioventrikulær oprindelse eller opstået i sinusknuden)
Den er forbundet med en høj rate af tromboemboliske hændelser
Den kan præsentere sig som prækordialsmerter, som generelt er atypiske, selv om de lejlighedsvis kan efterligne iskæmisk hjertesygdom.
I det naturlige sygdomsforløb optræder de kardiale abnormiteter gradvist omkring 20 til 30 år efter infektionen.22 Imidlertid udviser 5-10 % af patienterne myokarditis i den akutte fase, der hurtigt udvikler sig til en alvorlig form for Chagas’ hjertesygdom.23,24 Mindre almindeligt er det, at patienter, der befinder sig i sygdommens kroniske fase med mild hjerteinvolvering, kan udvise en pludselig eksacerbation med intens parasitæmi og symptomer på akut hjertesvigt; immunosuppressiva begunstiger også disse eksacerbationer.25
BEDØMMELSE AF PATIENTER MED MISTÆNKT CHAGAS’ SYGDOM OG CHAGAS’ HJERTESYGDOM
Diagnosticering af T cruzi-infektion
Diagnosticering af Chagas’ sygdom i Spanien blev behandlet i konsensusdokumentet fra den første workshop om importeret Chagas’ sygdom.26 Sammenfattende er den baseret på, at 2 kriterier er opfyldt:
Anamnese, der er forenelig med sygdommens epidemiologi: Patientens anamnese skal indeholde mindst 1 element, der ville have gjort overførsel af T cruzi mulig via en af de beskrevne smitteveje (personer fra endemiske zoner eller børn af mødre fra endemiske zoner; rejsende med ophold i endemiske områder og med en livsstil, der sætter dem i risiko for infektion)
Mikrobiologisk diagnose: personer anses for at være smittet, når de har et positivt resultat i parasitologi eller 2 positive resultater med 2 serologiske teknikker, der anvender forskellige antigener. I tilfælde af tvetydige eller inkonsistente resultater bør der anvendes en tredje teknik. Der findes forskellige serologiske test til diagnosticering af Chagas’ sygdom, som anvender forskellige teknikker (enzyme-linked immunosorbent assay , modificeret ELISA eller ELISA med rekombinante antigener, immunofluorescens, indirekte hæmagglutination og immunokromatografi). Polymerasekædereaktion (PCR) er måske den mest følsomme teknik til parasitologisk analyse af kronisk Chagas’ sygdom, men dens anvendelse fjerner ikke behovet for serologisk testning
Grundlæggende hjerteundersøgelse hos patienter med T cruzi-infektion
For at udelukke hjerteinvolvering hos patienter med T cruzi-infektion bør der foretages en fuldstændig anamnese og en fuldstændig fysisk undersøgelse sammen med elektrokardiografi, røntgenundersøgelse af brystet og ekkokardiografi. De symptomer og tegn på Chagas’ hjertesygdom, der ses ved fysisk undersøgelse, er de samme som for kardiomyopati generelt, og ingen af dem er karakteristiske for sygdommen.
Medicinsk anamnese
Det vigtigste formål med anamnesen er at afdække symptomer på en eventuel underliggende hjertesygdom. Tabel 1 viser de tegn og symptomer, der oftest er forbundet med hjertesygdom forårsaget af T cruzi. Det er også vigtigt at vurdere fordøjelsesforstyrrelser (dysfagi, forstoppelse osv.), da begge former undertiden kan forekomme samtidig.
Når patientens anamnese optages, er det vigtigt at huske på, at sproglige og kulturelle forskelle kan forstyrre kommunikationen mellem patient og læge. Af og til anvender patienterne ikke den samme betydning for bestemte ord (f.eks. udtryk på spansk for åndenød , svimmelhed eller hjertebanken ), og det kan være nødvendigt at definere, hvad der henvises til i hvert enkelt tilfælde. Desuden lider indvandrere ofte af tilpasningsvanskeligheder, hjemve og stemningsforstyrrelser i forbindelse med deres sociale og familiemæssige situation27 , hvilket kan skabe problemer med at identificere det vigtigste symptom eller årsagen til konsultationen præcist. Endelig skal der også tages hensyn til ugunstige arbejdsvilkår (lange arbejdstider, frygt for at miste jobbet, ulovlige kontrakter osv.), da de udgør en yderligere hindring for at møde op til planlagte aftaler. Da sygdommen er velkendt for disse patienter og giver dem anledning til bekymring, kræver underretning om et positivt resultat for infektion eller Chagas’ sygdom en omhyggelig kommunikationsproces, hvorigennem der opbygges tillid.12 Kulturelle formidlere spiller en vigtig rolle i denne proces.
Fysisk undersøgelse
Der bør foretages en detaljeret fysisk undersøgelse med særlig opmærksomhed på det kardiovaskulære system. Der kan forekomme hjertemislyde som følge af klapdysfunktion som følge af dilatation af kamrene. I mere fremskredne stadier ses de sædvanlige tegn på overbelastning og perifer hypoperfusion. Kardiel kacheksi er også en indikator for mere fremskredne stadier af Chagas’ hjertesygdom og har en høj prognostisk værdi.
Elektrokardiogram
Der bør udføres et konventionelt 12-leddet elektrokardiogram (EKG) med en lang optagelse (30 sekunder) i DII hos alle patienter med T cruzi-infektion. I den kroniske fase af infektionen forekommer EKG-forandringer en række år før symptomer og kardiomegali (tabel 2). Selv om der ikke er noget karakteristisk mønster i EKG’et, kan disse ændringer, især højre bundle-branch block, isoleret eller i forbindelse med venstre anterior hemiblock hos patienter med positiv serologi, betragtes som indikatorer for kronisk Chagas-hjertesygdom28-30 . I betragtning af deres manglende specificitet kræver diagnosen dog en bekræftelse, da deres tilstedeværelse ikke nødvendigvis er tegn på Chagas’ ætiologi.
Et normalt EKG udelukker tilstedeværelsen af moderat eller svær venstre ventrikeldysfunktion med en negativ prædiktiv værdi på tæt på 100 %: På den anden side gælder det, at jo større antallet af EKG-forandringer er, jo dårligere er ventrikelfunktionen.31
Forandringer i intraventrikulær ledning og udvidelse af QRS-komplekset optræder tidligt ved kronisk Chagas-hjertesygdom, når der endnu ikke er abnormiteter i myokardiekontraktionen, hvilket betyder, at de ikke har den prognostiske værdi, som de har ved andre hjertesygdomme.32
Radiografi af brystkassen
Radiografi af brystkassen har en lav sensitivitet til påvisning af Chagas’ hjertesygdom, da der kan forekomme ventrikeldysfunktion, mens der stadig opnås et normalt røntgenbillede. Imidlertid kan tegn på kardiomegali være forudsigende for pludselig død hos patienter med kronisk Chagas’ sygdom33 . Det bør udføres med patienten i en klinisk kompenseret situation, idet venøs-kapillær hypertension, udvidelse af kamrene eller et kardiothorakalt indeks på mere end 0,6 vurderes som positive tegn.
Ekkokardiografi
Da ekkokardiografi er en bredt tilgængelig noninvasiv teknik, der er meget nyttig til vurdering af ventrikelfunktionen, er alle patienter med Chagas’ sygdom kandidater til et baseline ekkokardiografi.
De mest almindelige ekkokardiografiske ændringer er opsummeret i tabel 3.34,35 Følgende anbefalinger er nyttige i forbindelse med ekkokardiografi:
Det er tilrådeligt at udføre en konventionel transthorakal ekkokardiografisk undersøgelse efter et bestemt system.
1. Brug en højfrekvent transducer.
2. Opnå et transversalt ekkokardiogram (til segmentanalyse af den inferoposterior region), et apikalt 2-kammerbillede og mellemliggende billeder mellem 2 og 4 kamre for at påvise eventuelle apikale aneurismer.
3. Der bør lægges særlig vægt på den posteroinferior region af venstre ventrikel, herunder hjertets apex, i et forsøg på at identificere segmentel hypokinese eller akinese sammen med apikale aneurismer. Det er også almindeligt at observere hyperechogenicitet og vægskrumpning, svarende til det, der er beskrevet ved iskæmisk hjertesygdom; dette er et substrat for udvikling af reentrant ventrikulær arytmi.
4. Det anbefales, at der lægges særlig vægt på at søge efter spontan ekkokontrast og på eksistensen af tromber i kamrene.
5. Der bør foretages en særlig vurdering af diastolisk funktion og højre ventrikelfunktion hos alle patienter med mistanke om Chagas’ hjertesygdom. Ændring af venstre ventrikels diastoliske funktion forekommer tidligt i Chagas’ sygdom, og dens sværhedsgrad er normalt korreleret med graden af systolisk dysfunktion36,37 .
6. Transøsofageal undersøgelse er indiceret, når det transthorakale vindue ikke tillader vurdering af venstre kamre.
Reduktion af venstre ventrikels ejektionsfraktion, øget end-systolisk diameter og et restriktivt mitralflowmønster er de bedste prognostiske indikatorer, der opnås ved ekkokardiografi hos patienter med Chagas’ hjertesygdom.38,39
I avancerede stadier af sygdommen, når der er kongestiv hjertesvigt, omfatter den fremherskende ekkokardiografiske profil diffus biventrikulær hypokinesi med forstørrelse af alle 4 kamre.
Andre kardiologiske undersøgelser hos patienter med mistanke om Chagas’ hjertesygdom
Ud over de nævnte basisundersøgelser kan andre supplerende undersøgelser være nyttige hos visse patienter eller under visse omstændigheder:
24-timers Holter-monitorering
Twenty-four hour Holter-monitorering anbefales hos patienter med følgende symptomer:
Symptomer, der tyder på hjerterytmeforstyrrelser (synkope, presynkope eller palpitationer)
Tilstedeværelsen af visse hjerterytmeforstyrrelser i EKG’et, såsom sinus bradyarytmier (med en gennemsnitlig hjertefrekvens på mindre end 40 slag pr. minut og/eller langvarige sinuspauser), atrioventrikulære blokke af anden grad, og hyppige og/eller gentagne (bursts) ventrikulære ekstrasystoler
Holterovervågning i 24 timer vil gøre det muligt at vurdere en eventuel sammenhæng mellem symptomer og arytmi, identificere patienter med risiko for pludselig død og identificere autonom dysfunktion.33,40 Episoder af ikke-understøttet ventrikulær takykardi registreres hos ca. 90 % af patienter med Chagas’ hjertesygdom og ventrikeldysfunktion eller hjertesvigt.41
Holtermonitorering bør udføres ved hjælp af en konventionel teknik, fortrinsvis med et 3-kanals system. Følsomheden af Holter-optagelse er lav, når episoder af arytmi er sjældne, og andre teknikker som f.eks. implantabel Holter kan anvendes i disse tilfælde.
Elektrofysiologisk undersøgelse
Sigtet med en elektrofysiologisk undersøgelse hos disse patienter er at identificere atrioventrikulære og intraventrikulære ledningsanomalier og at vurdere induktion af maligne ventrikulære arytmier. Indikationerne er de samme som ved vurdering af andre lidelser med risiko for pludselig død:
Patienter med symptomer, der tyder på arytmi (synkope eller presynkope), som ikke er bekræftet i tidligere undersøgelser
Vedvarende ventrikulær takykardi, med eller uden symptomer, uanset graden af ventrikelfunktion
Patient genoplivet efter pludselig død
Patienter, der udviser ændringer i EKG eller Holter-monitorering, som er forbundet med øget risiko for pludselig død: gentagne eller parvise ventrikulære ekstrasystoler, episoder af ikke-støttet ventrikulær takykardi og øget spredning af QT-intervallet, der er forbundet med tilstedeværelsen af ventrikulær dysfunktion.42 I denne undergruppe af patienter, hvis en elektrofysiologisk undersøgelse ikke er mulig, kan amiodaron administreres empirisk, så længe der ikke er nogen kontraindikationer.
Testning ved træning
Testning ved træning vil primært være indiceret i følgende tilfælde:
Vurdering af funktionel kapacitet
Vurdering af det kronotrope respons
Ved tilstedeværelse af brystsmerter og Chagas’ hjertesygdom er træningstest kun af ringe nytte til bestemmelse af smerternes ætiologi; i disse tilfælde bør der foretages koronarangiografi
Koronarangiografi
Koronarangiografi er indiceret i henhold til kriterierne fra det spanske kardiologiske selskab43 , idet der tages hensyn til overvejelserne vedrørende motionstest.
Myokardbiopsi
Myokardbiopsi betragtes i øjeblikket ikke som en diagnostisk teknik i forbindelse med Chagas’ hjertesygdom som følge af dens risiko og begrænsede specificitet.
Håndtering af patienter med T CRUZI-infektion
Asymptomatiske patienter med normalt elektrokardiogram og røntgenbillede af brystet
Risikoen for Chagas’ hjertesygdom er større i andet og tredje årti efter infektion.44 Hos patienter med tegn på T cruzi-infektion og med normalt EKG eller minimale abnormiteter, der ikke tyder på kronisk Chagas’ hjertesygdom, er den årlige risiko for progression til hjertesygdom mellem 2 % og 5 %.45,46 Som følge heraf anbefales baseline ekkokardiografi.
Asymptomatiske patienter med EKG-afvigelser
Baseline ekkokardiografi anbefales hos asymptomatiske patienter med EKG-afvigelser. Fundene er meget varierende, og venstre ventrikulær dysfunktion (ejektionsfraktion på under 40 %) påvises i ca. 30 % af tilfældene. Tabel 4 viser prævalensen af venstre ventrikeldysfunktion i henhold til EKG-mønster.47 Generelt bestemmes prognosen af graden af ventrikeldysfunktion.48
Hyppigheden, hvormed ekkokardiografi bør gentages, vil afhænge af patientens kliniske tilstand. Selv om der ikke foreligger undersøgelser, er progressionen af sygdommen langsom hos asymptomatiske patienter med et normalt ekkokardiogram; derfor er det tilstrækkeligt at gentage vurderingen inden for de følgende 5 år i denne gruppe, så længe der ikke forekommer symptomer. Når den første undersøgelse afslører abnormiteter, bør den gentages inden for en periode på 1-3 år på grund af den øgede risiko for progression49 , især hvis der er en betydelig ventrikeldysfunktion (ejektionsfraktion på under 40 %). Hos enhver patient bør forekomsten af nye symptomer eller EKG-afvigelser betragtes som en indikation for et nyt ekkokardiogram.
Sigtet med ekkokardiografisk opfølgning er at identificere patienter med moderat eller alvorlig dysfunktion, som ofte stadig er asymptomatiske, men som kunne have gavn af en tidlig tilførsel af lægemidler til behandling af hjertesygdomme50 .
Symptomatiske patienter
Patienter med symptomatisk Chagas’ hjertesygdom (tabel 1) bør anses for at have en øget risiko for pludselig død. Sådanne uspecifikke symptomer som svaghed eller vaklenhed har meget større betydning i denne sammenhæng, da de kan være forudsigende for en episode af synkope. Det er vigtigt at huske, at pludselig død ofte kan være den første manifestation af Chagas’ hjertesygdom.51,52 Tabel 5 opsummerer de vigtigste indikationer for diagnostiske tests ved vurdering af Chagas’ hjertesygdom.
BEHANDLING AF PATIENTER MED CHAGAS’ HJERTESYGDOM
Håndtering af ventrikeldysfunktion og hjertesvigt
Generelt har behandlingen af disse patienter meget til fælles med behandlingen af andre hjertesygdomme. Det bør også tages i betragtning, at der ofte anvendes generelle foranstaltninger på Chagas’ hjertesygdom, som ikke er specifikt valideret til brug ved denne sygdom. β-blokkere (med de forholdsregler, der er nævnt i det følgende afsnit) og angiotensinkonverterende enzymhæmmere (ACEI) er de anbefalede lægemidler til brug hos patienter med moderat eller svær ventrikeldysfunktion (ejektionsfraktion 53
Der er særlige forhold ved Chagas’ hjertesygdom, som det er vigtigt at tage hensyn til i forbindelse med den terapeutiske behandling af disse patienter:
Kronisk Chagas’ hjertesygdom er forbundet med en høj hyppighed af bradyarytmier (atrioventrikulær blok, sinusknude-dysfunktion osv.). Derfor bør lægemidler som digitalisglykosider, β-blokkere, visse calciumkanalantagonister og amiodaron anvendes med forsigtighed, idet behandlingen indledes med lave doser og nøje overvåges ved eventuel forekomst af komplikationer
Patienter med refraktær hjertesvigt kan vurderes som kandidater til hjertetransplantation. På trods af beskrivelsen af nogle tilfælde af reaktivering af Chagas’ sygdom, viser offentliggjorte sagsserier tilfredsstillende resultater og forbedret overlevelse hos disse patienter sammenlignet med patienter med iskæmisk hjertesygdom eller idiopatisk dilateret kardiomyopati54
Der er ingen indikation for kardiomyoplastik eller rekonstruktiv kirurgi ved denne sygdom
Nytteværdien af resynkroniseringsterapi hos disse patienter er stadig under diskussion, og ekkokardiografiske og EKG-kriterier bør anvendes til at vurdere indikationen
Der er opnået nogle foreløbige upublicerede resultater om forbedring af myokardfunktionen ved brug af stamceller hos patienter med Chagas’ sygdom
Håndtering og forebyggelse af tromboembolisme
Den høje rate af trombotiske og emboliske hændelser bør tages i betragtning hos patienter med Chagas’ sygdom. De fleste af disse hændelser er cerebrale iskæmiske ulykker, og mange patienter præsenterer kardiovaskulære årsager, der forklarer fænomenet, selv om der også er andre faktorer involveret55,56 .
I en undersøgelse udført i Brasilien blev der identificeret 4 prædiktorer for embolisk cerebrovaskulært uheld hos patienter med underliggende Chagas’ hjertesygdom: alder over 48 år, primær abnormitet i ventrikulær repolarisering, apikalt aneurisme og venstre ventrikulær ejektionsfraktion på mindre end 50 %.57 Tilstedeværelsen af disse 4 prædiktorer var forbundet med en årlig forekomst af cerebrovaskulært uheld på 4 %. I mangel af mere definitiv evidens bør forebyggelse af tromboemboli hos patienter med kronisk Chagas’ hjertesygdom ikke desto mindre være styret af kliniske standardanbefalinger: patienter med atrieflimren, tidligere emboliske hændelser og/eller forekomst af vægtrombi. Den rolle, som trombocythedsænkende lægemidler spiller i forebyggelsen af tromboemboliske hændelser, er endnu ikke fastlagt.
Håndtering af bradyarytmier
Symptomatiske bradyarytmier er undertiden kandidater til implantation af en pacemaker. Internationale retningslinjer for pacemakerimplantation er nyttige hos patienter med Chagas’ hjertesygdom.
Behandling af ventrikulære arytmier
Patienter med Chagas’ hjertesygdom udviser ofte ventrikulære ekstrasystoler og takykardi, som oftest er forbundet med myokardiebeskadigelse, der genererer reentryfænomener. De fleste vedvarende ventrikulære takyarytmier hos patienter med Chagas’ hjertesygdom stammer ikke fra apikale aneurismer i venstre ventrikel, men snarere fra den inferolaterale region.58,59
Da der er tale om en progressiv abnormitet med flere arytmogene foci, bør radiofrekvensablation ikke betragtes som en førstevalgsteknik.
I modsætning hertil, og på trods af manglende specifikke undersøgelser af kronisk Chagas’ hjertesygdom, anbefales implantation af en implantabel cardioverter-defibrillator for at reducere risikoen for pludselig død i følgende situationer:
Vedvarende ventrikulær takykardi. Desuden tilrådes det hos disse patienter, at der empirisk gives amiodaron i et forsøg på at reducere udladningshastigheden og mindske sandsynligheden for elektrisk storm. Hvis patienten får for mange udladninger på trods af denne behandling, bør radiofrekvensablation overvejes60,61
Monomorfe vedvarende ventrikulær takykardi under den elektrofysiologiske undersøgelse
Administration af amiodaron er en mulighed hos patienter med ikke-understøttet ventrikulær takykardi og normal elektrofysiologisk undersøgelse (ikke-inducerbar).
Håndtering af anginasmerter
Brystsmerter udgør undertiden en klinisk manifestation af Chagas’ hjertesygdom og endda esofageal Chagas’ sygdom. Det postuleres, at den patofysiologiske mekanisme, der ligger til grund for dette symptom, er unormal myokardisk mikrovaskulatur.
Hvis brystsmerter er det primære eller fremherskende symptom på Chagas’ hjertesygdom, bør differentialdiagnosen omfatte vurdering af associeret iskæmisk hjertesygdom ved hjertekateterundersøgelse. Vurdering af myokardieperfusion med teknikker, der anvender radioaktive isotoper, kan anvendes, selv om deres anvendelighed til differentialdiagnostik af anginasmerter er begrænset af tilstedeværelsen af områder med myokardiefibrose hos patienter med Chagas’ hjertesygdom. Der findes ingen specifik behandling i sådanne tilfælde.
ETIOLOGISK BEHANDLING VED KRONISK CHAGAS’ SYGDOM
Det er kendt, at i sygdommens kroniske fase varierer helbredelsesraten hos voksne fra 8 % til 25 %.62 Reduktionen i titer af serumantistoffer anvendes som en markør for helbredelse, men den langsomme hastighed, hvormed serologiske ændringer sker, mulige gentagne infektioner i endemiske områder og manglen på kliniske markører har gjort det vanskeligt at fastslå behandlingens effektivitet klart. Som følge heraf og på grund af de potentielle bivirkninger af medicinen er der ingen international konsensus om ætiologisk behandling i denne fase af sygdommen. En nylig undersøgelse viste imidlertid en reduktion i progressionen af Chagas’ sygdom hos patienter, der blev behandlet med benznidazol63 . Ifølge konsensusdokumentet fra 200526 bør patienter med positive parasitologiske prøver modtage ætiologisk behandling, og det bør overvejes for andre; der bør indgås en aftale mellem læge og patient, og der bør gives fyldestgørende oplysninger om lægemidlets potentielle bivirkninger.
ADDERLIGE OVERVEJELSER
Chagas’ sygdom bør mistænkes hos alle patienter, hvis historie er forenelig med sygdommens epidemiologi, og som har symptomer på kardiel involvering. De differentielle karakteristika ved Chagas’ hjertesygdom, de begrænsede oplysninger, der er tilgængelige om sygdommen i Spanien, og den høje forekomst af arytmier og pludselig død som potentielle primære manifestationer af sygdommen gør det til en prioritet at udarbejde og distribuere diagnostiske og behandlingsmæssige protokoller for behandling af disse patienter for at forbedre forståelsen af sygdommen hos sundhedspersonale, der er involveret i påvisning og behandling af sygdommen.
I nogle miljøer er de nødvendige teknikker måske ikke tilgængelige for korrekt diagnose og behandling af patienter med mistanke om Chagas’ sygdom eller Chagas’ hjertesygdom. Hvis en patient med en historie, der er forenelig med sygdommens epidemiologi, viser tegn og symptomer på hjertesygdom, anbefales det, at vedkommende henvises til en specialist i kardiologi og et hospital, der er specialiseret i importerede sygdomme. I begge tilfælde bør henvisningen ikke betyde, at den primære læge, som er ansvarlig for den indledende vurdering af patienten, ikke indhenter en god sygehistorie og foretager en klinisk vurdering, konventionelt EKG og røntgenfotografering af brystet, før patienten henvises.
Det er klart, at håndteringen af kronisk Chagas’ hjertesygdom har været og er fortsat et emne for videnskabelig diskussion i de endemiske lande. For yderligere oplysninger henvises læseren til konsensusrapporterne fra det argentinske selskab for kardiologi og det brasilianske selskab for kardiologi64,65; disse dokumenter er tilgængelige på internettet.
Workshoppen om importeret Chagas’ sygdom fandt sted den 6. og 7. marts 2006 og blev finansieret af Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR; 2005/ARCS2/00040) under den catalanske regionalregering, det spanske ministerium for uddannelse og videnskab (SAF-200524601-E) og netværket for tropisk medicin under den spanske sundhedsforskningsfond (RICET). Forskellige personer, der har været involveret i udarbejdelsen af konsensusdokumentet, deltager i RICET-netværket og det catalanske netværk for epidemiologisk overvågning af tropiske og importerede sygdomme (RIVEMTI).
Korrespondance: Dr. J. Gascón.
Secció Medicina Tropical. Centre de Salut Internacional. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
E-mail: [email protected]