Med hensyn til de kompleksiteter og varierende resultater, der kan forekomme ved kirurgisk reparation af peroneal senepatologi, lægger denne forfatter vægt på passende stadieinddeling og diskuterer dokumentation fra litteraturen for at skitsere optimale behandlingsveje.
Lateral ankelinstabilitet og peroneuspatologi forekommer ofte samtidig. Vi ser typisk øget lateral ankelpatologi ved cavusfoddeformitet med øget stress og krav til den laterale ankel. Man bør gøre alle forsøg på ikke-operativ behandling for først at styrke den laterale ankel og mindske belastning og tilbagevendende instabilitet. Konservativ behandling slår dog ofte fejl. Lad os derfor se nærmere på kirurgiske koncepter for mere alvorlige skader på peroneussenen, som ikke har reageret på tidligere forsøg på konservativ behandling og endda på nogle kirurgiske indgreb.
Selv om jeg vil fokusere på reparationsmuligheder for disse typer skader, er det vigtigt også at overveje andre spørgsmål, der almindeligvis er forbundet med disse patienter, herunder patientens alder, komorbiditeter, cavusfodtype, equinusdeformitet og enhver overordnet deformitet af det proximale lem. Det er vigtigt at have en god forståelse af patientens langsigtede forventninger med hensyn til funktion og aktivitet. I alle tilfælde, der udviser muskelsvaghed, skal vi også sørge for at evaluere for eventuelle underliggende neuromuskulære sygdomme. Derfor undersøger vi typisk det kontralaterale lem for tegn på svaghed, tager kontralaterale røntgenbilleder og kan i nogle tilfælde udføre præoperative elektromyogrammer/nervevejledningstest før operationen. I ekstreme tilfælde er det nødvendigt med en neurologisk konsultation.
Lad os overveje vores generelle præoperative mål for enhver kirurgisk korrektion. Vi ønsker at genoprette den anatomiske funktion, hjælpe med aktiv plantarfleksion, forebygge tilbagevendende skader og genoprette den osseøse tilpasning. For at kunne gøre dette skal vi kende skadens omfang. Er der tale om simpel tenosynovitis, en let (mindre end 50 %) enkelt peroneusrevne, en betydelig (mere end 50 %) enkelt peroneusrevne eller et tilfælde, hvor begge sener er ubrugelige? Lad os derfor opdele hvert stadium og se nærmere på nye tendenser eller nyere litteratur i forbindelse med hvert stadium.
Stadie 1: Når begge peroneussener er groft intakte
Hvor vi dykker ned i den mere komplekse patologi, er det vigtigt at se på mildere skader på peroneussenerne. Overvej en situation, hvor både peroneus longus og peroneus brevis er groft intakte. Selv om der er meget få offentliggjorte undersøgelser om peroneal tendoskopi inden for de sidste 10 år, kan den være nyttig i tilfælde, hvor avanceret billeddannelse ikke definitivt har diagnosticeret den pågældende patologi.1
I 2012 beskrev Lui endoskopisk behandling af recalcitrant retrofibulær smerte.2 Denne forfatter beskrev brugen af tendoskopi til denne tilstand med og uden tilstedeværelse af en peroneal senesprængning, og anvendte også proceduren til tilfælde uden nogen præoperativ identificerbar årsag
til smerte. Med hensyn til teknikken anvendte Lui et 4,0 mm, 30-graders artroskop til at udføre en endoskopisk synovektomi og uddybede efterfølgende den retromalleolære rille med en acromionizer.1,2 Det er vigtigt at erkende, at denne caseserie af fire patienter, der blev behandlet med tendoskopi, ikke involverede subluxation af peroneussenerne. I tilfælde med peroneal subluxation anbefalede Lui en åben reparation. Selv om der er mange fordele ved en minimalt invasiv tilgang med tendoskopi, må man sætte spørgsmålstegn ved, hvor meget visualisering kirurgerne er i stand til at opnå uden en åben tilgang.
I en artikel fra 2018 offentliggjort i Foot and Ankle International kiggede Hull og team på visualiseret senelængde ved peroneal tendoskopi.3 Når man diskuterer tendoskopi, beskriver man de peroneale sener i tre zoner. Zone 1 omfatter peroneus brevis- og longus-senerne fra den muskulotendinale overgang til den peroneale tuberkel, da de to sener deler en seneskede i denne region. Zone 2-senerne ved tuberkel peroneus og til niveauet for basen af den femte metatarsal har separate seneskeder. Zone 3 omfatter seneskeden for peroneus longus-senen i fodsålen.4 Ved hjælp af kadavere til måling af visualisering fandt Hull og kolleger, at visualisering af peroneus longus var fuldt ud mulig gennem zone 1 og 2 og op til 9,7 mm fra dens indsætning på basen af den første metatarsal i zone 3.3
Med magnetisk resonansbilleddiagnostik (MRI) af milde (mindre end 50 procent) peroneus seneskader eller -revner, tyer vi stadig til direkte reparation. Krause og Brodsky foreslog en behandlingsalgoritme, der afhænger af mængden af levedygtig sene (50-procent-reglen).5 Man forbeholder typisk primær reparation af peroneussener til skader, der har mindre end 50 procent seneinvolvering, og når peroneus brevis- og peroneus longus-senerne er groft intakte.
Studier viser gode til fremragende resultater med direkte reparation af peroneussener i forbindelse med milde skader.6-9 Forskere har vist American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scores på 82 til 91 i denne patientpopulation med minimale komplikationer og ingen reoperationsprocent efter seks år.6-9 Hvis begge sener er groft intakte, er det klogt at udskære den langsgående spalte og tubularisere senen.
Stadie 2: Når den ene sene er revet over, og den anden er “brugbar”
I stadie 2-skader, der indebærer mere end 50 procent skade på den ene sene, mens den anden sene synes at være “brugbar” eller funktionel, er det hensigtsmæssigt at foretage en tenodese. Typisk vil en tenodese eller anastomose fra side til side gøre det muligt for den intakte sene at kompensere for den skadede sene. Men hvor effektiv er en tenodese af peroneus med hensyn til at genskabe fysiologisk spænding?
I en kadaverundersøgelse sammenlignede Pellegrini og kolleger både allograftrekonstruktion og peroneus tenodese under belastningsbetingelser for “uoprettelige” peroneus brevis-revner.10 De fandt, at allograftrekonstruktion genoprettede distal spænding, når den blev belastet til 50 og 100 procent af fysiologisk belastning. Til sammenligning bemærkede forfatterne, at tenodese af peroneus brevis til peroneus longus ikke effektivt genoprettede peroneus brevis-spændingen.
Det er vigtigt at reevaluere hver enkelt patient for eventuelle underliggende biomekaniske ætiologier, der prædisponerer ham eller hende for øget lateral ankelbelastning/forstuvning. Ofte er den ledsagende osseøse patologi tydelig i stadium 3, men kan være mere subtil i stadium 2. Hvis man fortsætter med at reparere peroneussenen uden at tage fat på den underliggende patologi, vil patienten fortsat have en overdreven lateral belastning/kraft på det kirurgiske reparationssted. Ved undersøgelsen og den fysiske undersøgelse er det af afgørende betydning at afgrænse typen af varusdeformitet, der er til stede. Selv om dette ligger uden for rammerne af denne artikel, er tilstedeværelsen af varusdeformitet helt sikkert forbundet med reparation af peroneussenen. Det er klogt at foretage calcaneale og mediale osteotomier under reparation af senen.
Fase 3: Når begge sener er revet over og “ubrugelige”
Fortsat peroneusskade med mislykket tidligere kirurgisk indgreb er de mest komplicerede tilfælde, som vi ser, og vores muligheder har tendens til at blive begrænsede på dette tidspunkt. Disse patienter præsenterer sig typisk med fortsatte laterale ankelsmerter, har måske eller måske ikke tidligere været opereret for peroneus, og kan have et betydeligt anterior draw-fund, hævelse af anklen, laterale hælsmerter og påvist svaghed langs peroneussenerne. Disse fund får os til at overveje salvageprocedurer. Der kan være tale om tilfælde af traumatiske rupturer eller fejlslagen peroneus tenodese, og de udviser i det væsentlige ikke-fungerende peroneussener.
Hvis begge sener er revet over og “ubrugelige”, er vi nødt til at overveje mere omfattende rekonstruktionsmuligheder. Redfern og Myerson inddelte skader i stadie 3 i to kategorier: ingen ekskursion af den proximale muskel og ekskursion af den proximale muskel.6 Ekskursion er bogstaveligt talt, hvor meget myotendinøs ekskursion eller træk senen har i sin skede. For at teste dette trækker man senen distalt med en klemme. Hvis man kan trække senen over en til to cm, er der en passende muskelekskursion og dermed en passende funktion. Hvis dette ikke er tilfældet, er den myotendinale enhed ikke funktionsdygtig.
Hvis der ikke er nogen muskelekskursion, er det usandsynligt, at en allograft vil være vellykket, og en senetransfer er indiceret. En enkelt eller totrinstilgang er mulig. En tilgang i et enkelt trin omfatter debridement af den ikke-funktionelle sene og overførsel af en sene til basen af den femte metatarsal. Jockel og Brodsky har ikke konstateret nogen væsentlig funktionel forskel mellem flexor digitorum longus- og flexor hallucis longus-transfers.11 Ved udtagning af flexor hallucis longus til peronealrekonstruktion er det vigtigt at opnå så stor længde som muligt med to incisioner, en ved Henry-knuden og derefter distalt ved hallux interphalangeal-leddet. Kirurgen omlægger derefter senen posteromedialt mellem akillessenen og den mediale malleolus, idet han er omhyggelig med at beskytte de neurovaskulære strukturer. Derefter føres senen fra medial til lateralt, inden den forankres i den femte metatarsal base.
Goss og medarbejdere undersøgte i 2019 minimalt invasive metoder til høst af flexor hallucis longus.12 Selv om der var tale om en kadaverundersøgelse, foretog de et snit ved hallux interphalangeal-leddet plantartært og foretog efterfølgende et lateralt baseret snit til reparation af peroneussenen, hvorigennem de hentede den lange hallux flexorsene. Forfatterne understregede forsigtighed, når man nærmer sig sustentaculum med seneskæreren, da der kan ske amputation af transplantatet med det knogleagtige endepunkt. Seybold og kolleger undersøgte en femårig opfølgning på otte patienter, der havde fået lateral overførsel af flexor hallucis longus eller flexor digitorum longus, og fandt, at AOFAS-scorerne forbedredes fra 64 til 86, og at alle patienterne kunne vende tilbage til deres præoperative aktivitet.13
Den alternative mulighed er en trinvis procedure.14,15 Wapner og kolleger undersøgte langtidsopfølgningen (fem år) af en trinvis overførsel af flexor hallucis longus ved hjælp af en Hunter-stang.14 Ved denne procedure anvendes en silikonestangplacering for at fremme en pseudo-senehinde, hvilket ville give en mere “normal” sene ved en senere overførsel. Undersøgelsesforfatterne, der anbefalede mindst seks uger mellem stadierne for at give mulighed for dannelse af pseudo-senskede, rapporterede om fremragende til gode resultater hos fem ud af seks patienter.
Hvis der er muskelekskursion til stede, kan man anvende et allograft. De fleste undersøgelser anbefaler at anvende en hamstring allograft-sene.16-18 Rapley og kolleger anbefalede en Pulvertaft-vævning til inkorporering af allograft til den proximale senestump.19 De fleste evidensbaserede lægemidler er niveau 4- eller 5-caseserier. Allograftrekonstruktion
nedsætter imidlertid risikoen for morbiditet på donorstedet i forbindelse med autograft eller endda flexor hallucis longus/flexor digitorum longus senetransfers. Anvendelse af acellulær dermal matrix kan øge reparationer i sener med mere end 50 % involvering. Igen er der tale om små caseserier, men Rapley og kolleger bemærkede gode til fremragende resultater.19
Case Study: Når en patient præsenterer sig med kroniske smerter i den laterale ankel og fod
En 56-årig mand præsenterede sig med en hovedklager over langvarige smerter langs den venstre laterale ankel og fod med subjektiv svaghed og smerte. Han klagede også over, at han havde slidt den laterale side af sin venstre sko op. Patienten kunne ikke erindre sig nogen væsentlig historie om en enkelt traumatisk skade. Han havde tidligere oplevet en vis lindring med støtte, men ved præsentationen nævnte patienten irritation ved støtte og mindre lindring af smerterne.
En fysisk undersøgelse fremkaldte smerter langs den venstre laterale ankel og peroneussenerne. Ved betydelig eversion havde patienten også svaghed mod modstand. Manuel muskelprøvning af hans flexor hallucis longus var 5/5 uden svaghed. Patienten havde hyperkeratotiske læsioner under den femte metatarsalbasis og -hovedet. Når patienten var i vægtbærende stilling, var det tydeligt, at han havde en høj bue med en calcaneal varusdeformitet, som ikke kunne reduceres med en Coleman-blokkertest bilateralt. Selv om hans højre fod strukturelt lignede hans venstre fod, var han asymptomatisk i højre side.
Den radiografiske undersøgelse omfattede en vægtbærende radiografisk evaluering af både fod og ankel samt aksiale aksialbilleder af calcaneus. Det er vigtigt ikke kun at vurdere foden, men også justeringen af ankelleddet. Mens patienten havde et kongruent, neutralt ankelled, viste den aksiale calcanealvisning en varusdeformitet i hælen med vægtbærende fodrøntgenbilleder, der bekræftede en cavusdeformitet i mellemfoden. Yderligere avanceret billeddannelse og MRI-evaluering afslørede en langsgående overrivning af både peroneus longus-senen og peroneus brevis-senen.
Den præoperative diskussion skal omfatte alle mulige udfald i dette tilfælde. I dette scenarie diskuterede jeg grundigt med patienten muligheden for primær reparation versus peroneusseneoverførsel og flexor hallucis longus-overførsel. Da jeg gik ind til sagen, vidste jeg på baggrund af MRT-fundene, at begge sener var delvist skadet. Jeg har imidlertid lært, at MR-scanninger kan narre os begge veje (over- og undervurdering af sygdomspatologi), så jeg planlægger dette. Jeg oplyser også patienten om den biomekanik, der fører til denne patologi, og tager fat på den calcaneale varus.
Intraoperativt foretog jeg først en Dwyer calcaneal osteotomi. Det skal bemærkes, at det er vigtigt at planlægge begge incisioner for at undgå en smal hudbro, da dette kan udgøre et potentiale for sårkomplikationer. Efter at have udført den calcaneale osteotomi rettede jeg min opmærksomhed mod de peroneale sener. Begge sener udviste en alvorlig langsgående rivning på mere end 50 % og kunne ikke repareres. Derfor udelukkede jeg muligheden for en primær reparation. Nu gælder det om at afgøre, om der skal foretages en reparation med allograft eller en senetransfer.
For at kunne foretage denne bestemmelse testede jeg patientens muskelekskursion. Der kunne kun påvises lidt til ingen muskelekskursion i nogen af de to myotendinøse enheder. Derfor ville en allotransplantation sandsynligvis mislykkes. Jeg besluttede at fortsætte med en flexor hallucis longus senetransfer i en enkelt fase ved at udtage flexor hallucis longus-senen distalt ved Henrys hovedknude. Ved at foretage det andet snit ved den posteriore mediale malleolus fik jeg mulighed for at føre flexor hallucis longus-senen fra foden til anklen.
Jeg omdirigerede derefter senen bagud til tibia og neurovaskulært bundt og ind i den peroneale seneskede, før jeg forankrede senen i den femte metatarsal base med foden i dorsiflexion. Ved at udtage senen med en medial tilgang med to indgreb opnås normalt en tilstrækkelig længde til at overføre senen til den femte metatarsalbasis uden at gå til hallux. Kirurgerne kan også udføre en calcaneal osteotomi på en minimalt invasiv måde, hvis de er uddannet til at gøre det for at undgå incisionsproblemer.
Postoperativt var denne patient ikke vægtbærende i i alt seks uger. Typisk har patienterne en skinne i to uger, indtil suturerne er fjernet, hvorefter de overgår til en gips i resten af den vægtløse periode. Jeg har en tendens til at være mere konservativ med patienter, der har fået foretaget en osteotomi og en senetransfer. Patienten overgik til beskyttet vægtbæring i en støvle i yderligere fire uger og påbegyndte fysioterapi.
Konklusion
Peronealpatologi kræver forsigtig udredning og avanceret billeddannelse. For at opnå et reproducerbart resultat kan en stadieinddeling af tendinopatien være til hjælp for behandlingsprotokoller. Nye behandlinger og behandlingsveje har gjort det muligt for os at behandle stadium 1 med tendoskopi og stadium 3 komplekse revisioner med forudsigelige senetransfers. Som altid stræber vi efter at fortsætte med at forske i resultaterne af reparation af peroneussenen for at forbedre patienternes funktion.
Dr. Pirozzi er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS) og fungerer som vicepræsident for ACFAS Region 2. Hun er i øjeblikket privatpraktiserende i Phoenix, Arizona.