Indledning
Pruritus
Eksematøse dermatoser
Infektioner
Malignitet
Konklusion
Indledning
Verdenssundhedsorganisationen forudsiger, at den globale befolkning af mennesker over 60 år vil nå op på to milliarder i 2050. Der vil uundgåeligt være en dermed forbunden stigning i byrden af dermatologiske sygdomme.
Alderdommen er forbundet med strukturelle og funktionelle ændringer i huden. Det kan medføre udtynding af epidermis og dermis, fragmentering af kollagen og elastiske fibre og nedsat celleheling og DNA-reparation. Der er også et fald i melanocytter og nedsat funktion af talgkirtler samt et fald i hudens lipider, vaskularitet og bærende strukturer.
Hudsygdommens indvirkning på en ældre patient kan være både fysisk og psykologisk. Den fysiske påvirkning omfatter smerter, kløe og søvnforstyrrelser. Nogle dermatologiske tilstande er forbundet med sygdom, der påvirker andre systemer, f.eks. psoriasis og psoriasisartropati.
Den psykologiske påvirkning omfatter tab af selvtillid, depression og angst, problemer med interpersonelle relationer og begrænsning af fritidsaktiviteter. Indvirkningen på andre familiemedlemmer, især plejere, bør ikke undervurderes.
Undersøgelser har vist, at de mest almindelige huddiagnoser hos ældre er pruritus, eksematøse dermatoser, infektioner og maligne hudkræftsygdomme.1
Denne artikel vil diskutere undersøgelser, der skal udføres, og behandlingsplaner. Den vil også fremhæve, hvordan man kan genkende læsioner, der er mistænkelige for hudkræft, og også hvornår man skal henvise til en dermatolog.
Pruritus
Pruritus defineres som en ubehagelig fornemmelse af huden, der fremkalder trang til at klø sig. Fire kategorier af kløe omfatter lokaliseret kløe med eller uden udslæt og generaliseret kløe med eller uden udslæt.
Xerose er den medicinske betegnelse for tør hud, og i en alder af 70 år er næsten alle voksne ramt. Xerose er den mest almindelige årsag til generaliseret pruritus uden udslæt i den ældre befolkning.
En lang række lægemidler kan forårsage pruritus, herunder antihypertensiva, antibiotika, diuretika og psykotrope midler. Nogle lægemidler fremkalder kløe ved flere mekanismer, enten ved at fremprovokere et primært inflammatorisk udbrud eller ved direkte at aktivere nerverne. De mekanismer, hvormed mange lægemidler forårsager kløe, er ukendte.
I generaliseret pruritus uden udslæt er der i op til 50 % af tilfældene tale om underliggende systemisk sygdom. Det kan være alt fra diabetes og skjoldbruskkirtelsygdomme til nyresvigt og lymfom. Passende undersøgelser til at klarlægge den underliggende årsag omfatter fuld blodtælling, ferritin, nyre- og leverfunktion, skjoldbruskkirtelfunktion, glukose og røntgen af thorax.
Chronisk pruritus udgør en af de største udfordringer og forværres af de problemer, som mange ældre mennesker står over for. Dette omfatter søvnløshed (da dette øger den tid, der er til rådighed til at klø sig), kedsomhed og ensomhed, dødsfald, økonomiske vanskeligheder, kroniske sundhedsproblemer og polyfarmaci.
Eksematøse dermatoser
Eksematøse dermatoser hos ældre omfatter:
- Asteatotisk eksem
- Seborrhoeisk dermatitis-op til 31% af ældre patienter
- Allergisk kontaktdermatitis-op til 11% af ældre patienter (årtier med potentiel sensibilisering)
- Inkontinens-associeret dermatitis
- Ofte multifaktorielle årsager f.eks. venøse eksemer og allergisk kontaktdermatitis.
Seborrhoeisk dermatitis forekommer i uforholdsmæssigt stort antal ved Parkinsons sygdom og sygdomme i centralnervesystemet. Op til 81 % af patienter med kroniske venøse sår vil også have allergisk kontaktdermatitis over for aktuel medicin og forbindinger.
Inkontinensassocieret dermatitis rammer op til 50 % af alle inkontinente patienter, og ældre patienter er hyppigst ramt. Det er, når overdreven fugt fra urin og/eller afføring fører til overhydrering og kemisk irritation af epidermis. Fysisk irritation (f.eks. rensning) bidrager til ødelæggelse af epidermis og dermis. Desuden er sekundær bakteriel infektion almindelig.
Undersøgelser for dermatitis omfatter svaberprøver til mikrobiologi og hudskrabning til mykologi (især unilateral fordeling). En HIV-test ved omfattende eller refraktær seborrhoeisk dermatitis bør overvejes.
Patienter bør henvises til lappetest, hvis der er mistanke om allergisk kontaktdermatitis. Henvisning bør også foretages, når akut eller kronisk eksem ikke reagerer eller forværres af behandling, eller der er en usædvanlig fordeling/mønster. Venøs eksem og øjenlideeksem bør undersøges af en specialist. Der bør foretages en hudbiopsi ved mistanke om eksematøse lægemiddeludbrud.
Emollienter kombineret med fugtighedsbevarende midler (f.eks. urinstof) er den bedste strategi til behandling af xerose hos ældre patienter. Med henblik på at forebygge hudskader kan brugen af sæbesubstitutter og ikke-detergent rengøringsmidler reducere forekomsten af hudrevner og inkontinensassocieret dermatitis.
Hudbeskyttende virkninger kan forstærkes, når der desuden anvendes barriereprodukter. I en undersøgelse blev det okklusive middel dimethicone oftest rapporteret til inkontinensassocieret dermatitis og forebyggelse af hudrevner.2
Anbefalet behandling af både pruritus og eksematøse dermatoser er derfor blødgørende midler (fortrinsvis salve indeholdende urinstof) og sæbesubstitutter. Badning i lunkent vand i 10 minutter gør det muligt for stratum corneum at absorbere vand, og patienten bør fugte sig umiddelbart efter.
For aktive eksematøse områder bør et mildt/moderat potent aktuelt steroid anvendes i ansigtet en gang dagligt i to uger og derefter 1-2 gange ugentligt som vedligeholdelse. Mens et aktuelt steroid af moderat styrke kan anvendes på kroppen en gang dagligt i to uger og derefter 1-2 gange ugentligt som vedligeholdelse.
Sekundære bakterieinfektioner skal behandles med passende antibiotika. Patienterne bør henvises til lappetest og kompression for venøs eksem, hvis det er relevant.
Second og third line behandlinger omfatter fototerapi og systemiske behandlinger som methotrexat, mycophenolat og ciclosporin.
Behandling af seborrhoeisk dermatitis omfatter 2% ketoconazolshampoo til hovedbunden (og huden) to gange ugentligt i fire uger, derefter en gang ugentligt som vedligeholdelse. En afkalkende shampoo, der indeholder kokosolie eller salicylsyre og et aktuelt steroid kan også anvendes på hovedbunden (fortrinsvis mousse, lotion eller shampoo) en gang dagligt i to uger og derefter to gange ugentligt som vedligeholdelse.
Der kan desuden anvendes et mildt aktuelt steroid, der indeholder et svampedræbende middel. Itraconazol 200mg od i 14 dage kan også overvejes til refraktære tilfælde.
Infektioner
Falmindelige hudinfektioner hos ældre omfatter candidiasis, dermatofytose, bakterielle og virale infektioner. Undersøgelser for svampeinfektioner bør omfatte prøver til mykologi (hudskrab, hårstrå, negleklip) med henblik på direkte mikroskopi (med kaliumhydroxid) og dyrkning (dyrkningsresultater tager ca. seks uger). Der bør også være en svaberprøve til mikrobiologi.
Lokaliserede infektioner bør behandles med topiske imidazoler (f.eks. clotrimazol) eller allylaminer (f.eks. terbinafin). Udbredt, hår- eller neglesygdom bør behandles med terbinafin, griseofulvin eller pulseret itraconazol. Leverfunktionen bør overvåges.
Behandling af intertrigo omfatter 2 % ketoconazolshampoo til vask af huden i fire uger, derefter en gang ugentligt som vedligeholdelse. Et svampedræbende pulver er effektivt som forebyggelse, og i svære tilfælde kan man anvende itraconazol 200 mg od i 14 dage. Overvej bøjelig lægemiddeludslæt, hvis det ikke løser sig.
I scabies er den forårsagende organisme Sarcoptes scabiei, og overførslen sker ved direkte kontakt/nærmere håndtering, så plejehjem kan være et stort problem.
De hyppigste steder er interdigitale områder som håndled, kønsorganer, albuer, fødder, balder og axillae. Undersøgelser bør omfatte hudskrabning af huller placeret på et objektglas i mineralolie til direkte mikroskopi.
Der bør også tages en sårprøve for at udelukke sekundær bakteriel infektion.
Behandlingen sker med permethrin eller oral ivermectin. Sekundære bakterieinfektioner skal også behandles med et passende antibiotikum.
Malignitet
Kirurgisk excision er den eneste helbredende behandling af melanom. Risikofaktorer er lys hud, fregner, blå eller grønne øjne, rødt eller blondt hår, øget antal modermærker (>100), immunosuppression, familiehistorie, solbænke og UVR-eksponering med en historie med alvorlig solskoldning i tidlig alder.
Andre røde flag hos patienter er pludselig fremkomst af nye modermærker – 80 % af melanomer opstår de novo snarere end inden for allerede eksisterende modermærker – og ændringer i et eksisterende modermærke, f.eks. hurtig vækst, ændring af form eller farve, kløe eller blødning.
ABCDE- og “den grimme ælling”-metoderne kan anvendes til at skelne en mistænkelig læsion fra et almindeligt modermærke. ABCDE står for Asymmetri, Grænse, Farve og Diameter og Udvikling. En grim ælling er, når en læsion ser anderledes ud end resten af en persons hud.
Akralmelanom er melanom, der opstår på fodsålerne eller håndfladerne og inden for neglenheden. Det kan være svært at genkende, så der opstår forsinkelser i diagnosen. En historie med traumer bør ikke udelukke muligheden for et melanom, da der er dokumentation for, at mange tilfælde af melanom bliver opdaget af patienten ved et tilfældigt traume eller en skade. De kan forekomme hos alle etniske grupper og hudtyper.
Skvamuscellekarcinom kan vise sig som en fortykket rød skællende plet, der kan bløde, eller som en ikke-helende læsion, og det er ofte smertefuldt. Det udvikler sig på kronisk soleksponerede steder som f.eks. ansigt, hænder, underarme. Pladecellekarcinomer med høj risiko forekommer på ører og læber, og alt over 2 cm har større risiko for metastasering.
Basalcellekarcinom er den mest almindelige og mindst farlige form for hudkræft. Det er en rød eller bleg perleagtig knude eller et skællende tørt område og er normalt en ikke-helende læsion.
Konklusion
Sammenfattende er aldring forbundet med strukturelle og funktionelle ændringer i huden, der gør den mere modtagelig for hudsygdomme. Xerose er den mest almindelige lidelse i aldrende hud. Ældre patienter er også mere udsat for hudinfektioner, og forekomsten af maligniteter i huden er stigende.
Der bør foretages en fuldstændig dermatologisk undersøgelse hos indlagte ældre patienter for at finde udiagnosticerede dermatoser, infektioner, hudkræft og manifestationer af underliggende systemiske sygdomme. Hos de berørte patienter bør blødgørende midler og sæbesubstitutter ordineres som standard og som basisbehandling mod pruritus, forebyggelse af xerose og hudskader. En passende topisk formulering vil fremme compliance.
En vedligeholdelsesordning ved inflammatoriske dermatoser efter en indledende behandling med topisk steroid er også med til at bryde kløe/kløe-cyklussen og reducere hyppigheden af udbrud.
Nøgleanbefalinger er at overveje allergisk kontaktdermatitis ved refraktær sygdom og dermatitis med en usædvanlig fordeling eller patienter med atopisk dermatitis; at overveje sekundær bakteriel infektion ved refraktær sygdom; at holde øje med maligniteter i huden og straks henvise til en dermatolog og overveje malignitet som en årsag til ikke-helende læsioner.
GM-redaktionen
Interessekonflikter: ingen erklæret.
For lignende artikler kan du besøge vores dermatologisektion