Patienten er en 4-årig dreng, som har hostet vedvarende i de sidste 2 måneder. Moderen oplyser, at omkring det tidspunkt, hvor hosten begyndte, havde barnet en “forkølelse” med forstoppelse af næsen og feber. Disse symptomer forsvandt, men hoste fulgte efter. Moderen har forsøgt at bruge håndkøbsmedicin, herunder hostestillende midler, men hosten er ikke forsvundet. Den forekommer både om dagen og om natten. Den forstyrrer barnets søvn, og pædagogerne i hans daginstitution er bekymrede for, at han måske smitter andre børn.
Dette scenarie er alt for velkendt for læger i den primære sundhedspleje, der står over for et barn med kronisk hoste – og dets trætte og frustrerede forældre. Et barn med vedvarende hoste er en kilde til både bekymring og potentiel forstyrrelse for forældrene, andre familiemedlemmer og legekammerater og klassekammerater. Forældrene ønsker at vide, hvorfor deres barn hoster, og ønsker, at hosten ophører.
Hvordan vil du nærme dig barnet med kronisk hoste? Hvordan gennemgår du effektivt anamnesen for at finde vigtige diagnostiske ledetråde? Hvilke diagnostiske test er mest hensigtsmæssige? Svarene på disse spørgsmål er fokus for denne gennemgang. Vi præsenterer en algoritme, der tilbyder en praktisk tilgang til den diagnostiske udredning.
Hvad er kronisk hoste?
En hoste, der varer ved i mindst 3 uger (og normalt 6 uger eller længere), betragtes som kronisk.1 Hver dag i vores pædiatriske klinik ser vi børn med hoste, der varer ved efter en viral infektion i de øvre luftveje (URI). Udfordringen er at afgøre, om den vedvarende hoste blot er et symptom på URI’en, der er ved at forsvinde, eller om det er en manifestation af en alvorlig tilstand, der kræver en mere aggressiv behandling. Hos børn uden forudgående URI eller tydelig infektion i de nedre luftveje skal man overveje andre årsager. Vigtige diagnostiske muligheder omfatter astma, bihulebetændelse og gastroøsofageal refluks, som er de mest almindeligt rapporterede årsager til vedvarende hoste. Allergisk rhinitis går ofte hånd i hånd med astma og bihulebetændelse og bidrager til forværring af begge disse tilstande.
Hvad er årsagen?
Mange undersøgelser beskriver årsagerne til kronisk hoste i barndommen.2-6 Bakterielle lungeinfektioner giver normalt akutte luftvejssymptomer, der let peger på diagnosen. Nogle infektiøse agenser kan imidlertid invadere lungesystemet og give snigende eller langvarige symptomer: Disse agenser omfatter respiratorisk syncytialvirus, cytomegalovirus, Mycoplasma,Bordetella pertussis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis og Mycobacterium tuberculosis.
De sædvanlige årsager. Holinger og Sanders4 fastslog, at de mest almindelige årsager til kronisk hoste blandt patienter på deres otolaryngologiske klinik mellem 2 måneder og 15 år var (i faldende rækkefølge efter forekomsten):
- Hostevariant astma.
- Sinusitis.
- Gastroøsofageal refluks.
Gastroøsofageal refluks og vaskulære anomalier var de mest almindelige årsager til kronisk hoste hos børn på 18 måneder og yngre.4 Astma lå på en tæt tredjeplads, efterfulgt af tracheomalaci, bihulebetændelse og subglottisk stenose. Andre diagnoser omfattede “viral” infektion, bronkogen cyste, cystisk fibrose og aspiration af fremmedlegemer. Sinusitis var den mest almindelige årsag til kronisk hoste blandt personer i alderen 18 måneder til 6 år, efterfulgt af astma, subglottisk stenose og gastroøsofageal refluks. De hyppigste årsager til kronisk hoste hos børn i alderen 6-16 år var (i faldende orden) astma, psykogen hoste, bihulebetændelse, gastroøsofageal refluks og subglottisk stenose. Det er interessant, at selv om astma var den mest almindelige årsag til hoste i denne aldersgruppe, var det også den mest fejlagtige diagnose, der blev stillet af den henvisende kliniker; dette resultat tjener som en påmindelse om, at andre årsager skal overvejes.
Palombini og kolleger5 beskrev den multikausale patogenese af kronisk hoste hos deres teenage- og voksenpatienter og fremhævede den hyppige forbindelse mellem astma, postnasalt dryp og gastroøsofageal refluks. Disse 3 tilstande – alene eller i kombination – tegnede sig for 93,6 % af årsagerne til kronisk hoste.
Kluder til ualmindelige årsager. En undersøgelse i Indien viste, at de mest almindelige årsager til kronisk hoste hos børn i alderen 1-12 år var (i faldende rækkefølge efter hyppighed) astma, tuberkulose, bihulebetændelse, kighoste, gastroøsofageal refluks og andre infektioner end tuberkulose.6 Denne undersøgelse sætter fokus på den rolle, som nogle infektiøse agenser spiller i forbindelse med kronisk hoste, og understreger vigtigheden af en detaljeret anamnese om, hvor et barn bor eller har rejst. Pertussis kan forårsage vedvarende hoste hos en modtagelig voksen, der tjener som smittekilde for barnet.
Tuberkulose fortjener særlig omtale på grund af dens indvirkning på verdensplan. Børn, der er i kontakt med en voksen med høj risiko, er sårbare over for tuberkuloseinfektion. Voksne med høj risiko er personer, der er født i lande, hvor tuberkulose er endemisk, beboere i fængselsinstitutioner, krisecentre eller plejehjem, brugere af ulovlige stoffer, personer, der er smittet med HIV, ansatte i sundhedsvæsenet og hjemløse.7
Diverse årsager. Børn, der er udsat for første- eller andenhåndsrøg, miljømæssig luftforurening eller allergener, kan også præsentere kronisk hoste.8 Medfødte anatomiske defekter, cystisk fibrose og immotilt ciliesyndrom kan forårsage kronisk hoste; typisk er andre symptomer på disse lidelser tydelige – såsom manglende trivsel, gastrointestinale abnormiteter og tilbagevendende infektioner.
Vigtigheden af anamnese og fysisk undersøgelse. Den kliniske historie giver fingerpeg om årsagen til kronisk hoste. For eksempel tyder forværring af hoste ved motion eller måltider på astma eller gastroøsofageal reflukssygdom, mens uophørlige URI-symptomer tyder på bihulebetændelse. Tidligere personlig og familiemæssig historie med allergier, astma, tilbagevendende infektioner, manglende trivsel og eksponering for røg skal beskrives i detaljer. En historie om rejser til fremmede lande eller kontakt med en voksen med kronisk hoste giver ledetråde til muligheden for tuberkulose eller kighoste.
En grundig undersøgelse – især af luftvejene og GI-trakterne og det kardiovaskulære system – er indiceret, og tegn på lungesygdom (f.eks. tachypnø, hvæsende vejrtrækning eller kløft af neglene) bør eftersøges. Positive faktorer i anamnesen og den fysiske undersøgelse antyder den rette diagnostiske vej.
IMAGING STUDIER
Algoritmen skitserer vores tilgang til barnet med kronisk hoste. Rækkefølgen af undersøgelser er fleksibel og afhænger af tilgængeligheden og den praktiske mulighed for at opnå specifikke undersøgelser for specifikke patienter.
Brystfilm. Vi anbefaler, at der indhentes et røntgenbillede af brystet hos alle børn med kronisk hoste. Målet er at opdage enhver antydning af en lunge-, hjerte- eller thoraxafvigelse, som kan give anledning til yderligere undersøgelser – f.eks. bronkoskopi eller CT eller MRI af brystet. Ofte er brystfilmen normal, men den kan afsløre en mulig lungebetændelse, hyperinflation, atelektase (som hos en patient, der lider af astma eller aspiration af fremmedlegemer) eller andre hjerte- og lungeanomalier (figur). Husk på, at ikke alle fremmedlegemer visualiseres på almindelige thoraxfilm.
Sinusrøntgenfilm og CT-scanninger. Inficerede bihuler bør overvejes hos alle børn med kronisk hoste. Hvorvidt man skal bestille en sinusrøntgenfilm eller en sinus CT-scanning for at bekræfte denne diagnose er dog kontroversielt. American Academy of Pediatrics (AAP) anbefaler mod billeddannelse af bihulerne hos børn i alderen 6 år eller yngre som hjælp til diagnosticering af akut bakteriel bihulebetændelse. AAP anbefaler CT-scanning til patienter, der er mulige kandidater til operation.9
Røntgenbilleder af høj kvalitet af bihulerne kan være næsten umulige at opnå hos et lille barn, og fortolkningen kan være ret udfordrende og subjektiv. Vi har ikke fundet, at røntgenbilleder af bihuler er nyttige hos meget små børn med kronisk hoste, selv om disse billeder lejlighedsvis har hjulpet os med at diagnosticere bihulesygdomme hos ældre børn.
Selv om undersøgelser henviser til CT som “guldstandard “10 , er det ikke altid praktisk muligt at få en sådan scanning med det samme, og et barn skal muligvis bedøves til proceduren. Ikke desto mindre kan en CT-scanning give værdifulde oplysninger og bør overvejes for et barn, der hoster vedvarende. På hovedforfatterens institution kan en røntgenfilm af bihulen indhentes og gennemgås inden for få timer; en CT-scanning af bihulen skal imidlertid planlægges til et senere tidspunkt – især hvis der kræves sedation til proceduren.
DIAGNOSTISKE TESTER
Lungefunktionstest. Hos børn, der er i stand til at samarbejde, er spirometri en hjælp ved diagnosticering af astma. Det er muligt at opnå konsistente lungefunktionstestresultater hos børn på 5 år eller yngre, men det er ikke altid muligt.11 Hos disse små børn er astmadiagnosen baseret på en historie med tilbagevendende hoste og hvæsende vejrtrækning, der reagerer på bronkodilatatorer, såsom albuterol.
Barium-svælg. Denne testkan give yderligere oplysninger om barnets anatomi; unormale resultater kan foranledige yderligere evaluering med CT eller MRI af brystkassen.
Overvej at bestille en bariumsvælling især for det barn, der har en kronisk hoste i de første leveår. Denne test kan antyde tilstedeværelsen af en vaskulær anomali (f.eks. en aberrant innominatarterie), som er en væsentlig årsag til kronisk hoste hos små børn.3
pH-sonde. Hvis brystfilmen, sinusfilmen, sinus CT-scanning og/eller bariumsvælling ikke formår at belyse årsagen til kronisk hoste, anbefales en pH-sondeundersøgelse for at afgøre, om gastroøsofageal refluks er det underliggende problem. Det kan være berettiget at henvise til en pædiatrisk gastroenterolog med henblik på denne procedure.
Diverse undersøgelser. Overvej at teste for tuberkulose med en test for renset proteinderivat, at udføre en svedkloridtest og at bestille en evaluering for immundefektlidelser. Da laboratoriebekræftelse af mange ualmindelige infektiøse agenser kan være vanskelig, bør en specialist i infektionssygdomme konsulteres.
Anatomien skal undersøges via endoskopi fra næsebor til lunger og fra mund til mave. Endoskopi er især nyttig hos det lille spædbarn,4 men kan være nyttig hos personer i alle aldre.
En allergolog/immunolog kan hjælpe med at vurdere, om der er tale om underliggende allergier eller immundefekt.
TRAKTER DEN UNDERliggende årsag
Her giver vi behandlingsforslag til de mest almindelige årsager til kronisk hoste. En diskussion af behandling af forskellige infektioner ligger uden for rammerne af denne artikel; Red Book tjener som en fremragende kilde til opdaterede anbefalinger.12 Konsensuspanelets rapport af Irwin og kolleger13 opsummerer American College of Chest Physicians’ anbefalinger til håndtering af hoste; de fleste af disse anbefalinger kan også anvendes på pædiatriske patienter.
På et hvilket som helst tidspunkt under udredningen for kronisk hoste (se Algoritme) kan du overveje empirisk behandling for astma eller bihulebetændelse – især når optimal testning måske ikke er tilgængelig på grund af patientens alder. Sikkerheden og omkostningseffektiviteten af denne fremgangsmåde er ikke blevet fastslået for pædiatriske patienter (som de er for voksne14,15), men et forsøg kan være ønskeligt hos nogle børn (f.eks. hos et spædbarn med vedvarende hoste efter en ukompliceret URI).
Astma. Denne sygdom skal behandles aggressivt, så barnet bliver symptomfrit. Antiinflammatoriske lægemidler som f.eks. inhalationskortikosteroider – i de laveste effektive doser – anbefales til behandling af alle “vedvarende” grader af astma, eventuelt med tilføjelse af leukotrienmodifikatorer. Inhalerede langtidsvirkende β2-agonister anbefales også, når et barn oplever svær vedvarende astma (dvs. symptomer, der forekommer dagligt og ofte om natten).16 Inhalerede korttidsvirkende β2-agonister anvendes også til symptomlindring. Klinikerens tid er godt givet ud i at uddanne familien om astma og behandlingen heraf – og i at styrke denne undervisning.
Sinusitis. AAP anbefaler antibiotikabehandling til pædiatriske patienter med akut bakteriel bihulebetændelse, men erkender, at den optimale varighed af behandlingen ikke er blevet fastlagt. Kronisk betændelse i bihulerne ledsaget af symptomer, der varer ved i mindst 90 dage, kan være forårsaget af lidelser som gastroøsofageal refluks, underliggende allergier, forureningseksponering og cystisk fibrose.9 Som ved kronisk hoste skal den præcise årsag til den kroniske bihulesygdom bestemmes og behandles. Det er helt sikkert, at mange børn lider af astma, allergier og bihulebetændelse samtidig – og alle skal kontrolleres aggressivt.
Gastroøsofageal refluks. De mange tilgængelige behandlingsmetoder – f.eks. oprejst stilling, tykmælkserstatning til meget små børn, H2-blokkere, protonpumpehæmmere, motilitetsmidler og sur- gery – er blevet undersøgt i varierende grad hos børn. Sværhedsgraden af barnets symptomer dikterer omfanget af behandlingen.
Psykogen hoste. Dette fænomen kan undertiden afhjælpes ved at vikle et lagen stramt om patientens bryst og overbevise ham om, at lagenet vil hjælpe brystmusklerne med at fjerne hosten.17 Bye18 rapporterede, at en peak flow-måler gav positiv feedback til et astmatisk barn, der led af psykogen hoste, og hjalp til at fjerne denne hoste. Måske kan det at tilbyde et ikke-astmatisk barn konkrete beviser på et normalt peakflow give lindring af psykogen hoste. i nogle tilfælde kan det være nødvendigt med en adfærdsmedicinsk konsultation for at kvæle den psykogene hoste.
KONGENITALE ANOMALIER, FREMMELIGE KRÆFTER
Kongenitale anomalier og andre mindre almindelige årsager til kronisk hoste kræver ofte ekspertise fra en pædiatrisk specialist (f.eks. en lungelæge, kardiolog eller kirurg) for at få en endelig behandling. Uanset om de er nødvendige for at korrigere en anatomisk abnormitet, fjerne et fremmedlegeme eller tilbyde yderligere behandlingsmuligheder, skal den pædiatriske specialist inddrages. Patienter med visse sygdomme, som f.eks. cystisk fibrose, kræver en tværfaglig tilgang.
REFERENCER:1. Black P. Evaluering af kronisk eller tilbagevendende hoste. In: Hilman CH, ed. Pediatric Respiratory Disease: Diagnosis and Treatment. Philadelphia: WB Saunders Company; 1993:143.
2. Holinger LD. Kronisk hoste hos spædbørn og børn. Laryngoscope. 1986;96;96:316-322.
3. Bremont F, Micheau P, LeRoux P, et al. Etiologi af kronisk hoste hos børn: analyse af 100 tilfælde. Arch Pediatr. 2001;8(suppl 3):645-649.
4. Holinger LD, Sanders AD. Kronisk hoste hos spædbørn og børn: en opdatering. Laryngoscope. 1991; 101(6, pt 1):596-605.
5. Palombini BC, Villanova CA, Araujo E, et al. En patogen triade ved kronisk hoste. Chest. 1999;116: 279-284.
6. Mogre VS, Mogre SS, Saoji R. Evaluering af kronisk hoste hos børn: klinisk og diagnostisk spektrum og resultat af specifik behandling. Indian Pediatr. 2002; 39:63-69.
7. Ampofo KK, Saiman L. Pediatric tuberculosis. Pediatr Ann. 2002;31:98-108.
8. Cook DG, Strachan DP. Sundhedsvirkninger af passiv rygning. 3. Forældrenes rygning og prævalens af luftvejssymptomer og astma hos børn i skolealderen. Thorax. 1997;52:1081-1094.
9. American Academy of Pediatrics. Underudvalg om behandling af bihulebetændelse og udvalg for kvalitetsforbedring. Retningslinje for klinisk praksis: håndtering af bihulebetændelse. Pediatrics. 2001;108:798-808.
10. Konen E, Faibel M, Kleinbaum Y, et al. Værdien af den occipitomentale (Waters’) visning ved diagnosticering af bihulebetændelse: en sammenlignende undersøgelse med computertomografi. Clin Radiol. 2000;55:856-860.
11. Crenesse D, Berlioz M, Bourrier T, et al. Spirometri hos børn i alderen 3 til 5 år: pålidelighed af tvungne ekspiratoriske manøvrer. Pediatr Pulmonol. 2001;32:56-61.
12. American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2003.
13. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier R, et al. Håndtering af hoste som en forsvarsmekanisme og som et symptom. En konsensuspanelrapport fra American College of Chest Physicians. Chest. 1998;114:133S-181S.
14. Lin L, Poh KL, Lim TK. Empirisk behandling af kronisk hoste – en cost-effectiveness-analyse. Proc AMIA Symp. 2001:383-387.
15. Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE. En prospektiv evaluering af esophageal testning og en dobbeltblind, randomiseret undersøgelse af omeprazol i en diagnostisk og terapeutisk algoritme for kronisk hoste. Am J Gastroenterol. 1999;94:3131-3138.
16.National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report Guidelines for the Diag- nosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002. Bethesda, Md: National Institutes of Health; 2002. NIH-publikation 02-5075.
17. Cohlan SQ, Stone SM. Hoste og sengelinned. Pediatrics. 1984;74:11-15.
18. Bye MR. Anvendelse af en peak flow-måler til positiv feedback ved psykogen hoste. Pediatrics. 2000;106: 852-853.
19. Bell EA. Farmakologisk behandling af hoste: Hvilket produkt skal man bruge til børn? Infect Dis Children. 2001;June:6-9.
20. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Anvendelse af kodein- og dextromethorphanholdige hostemidler hos børn. Pediatrics. 1997;99:918-920.