Behandling
De fleste af de offentliggjorte undersøgelser, der omhandler behandling af OH, er blevet udført på henvisningscentre, hvor mange af forsøgspersonerne har autonome svigtlidelser. Disse anbefalinger er måske ikke altid de mest nyttige hos ældre eller medicinsk komplekse patienter med multifaktoriel OH. En trinvis behandlingstilgang til behandling af patienter med OH diskuteres nedenfor og er skitseret i boks 2. Det er vigtigt at huske, at der i øjeblikket ikke findes nogen undersøgelser, der dokumenterer fordelene ved behandling af OH, bortset fra undersøgelser, der omhandler patienter, som har synkope. I Tinetti et al.’s vellykkede multifaktorielle faldinterventionsundersøgelse var en del af deres intervention imidlertid at identificere og behandle OH.
Generelle principper for behandling
Da der i øjeblikket ikke findes nogen retningslinjer for vurdering og behandling af OH, bør klinikeren overveje balancen mellem de potentielle fordele og ulemper ved at ændre en patients medicin-, kost- eller aktivitetsregime i forhold til sværhedsgraden og symptomatologien af deres OH. Der findes ingen aktuelle data om fordelene ved identifikation og behandling af OH eller asymptomatisk OH. Målet er at gavne patienten og forbedre dennes funktion, uafhængighed og velbefindende og at forebygge fremtidige komplikationer under akut sygdom eller hvis der opstår hypotensive stressorer (f.eks. medicinering). Da OH ofte er relateret til flere og heterogene årsager, har hver patient brug for en individualiseret behandlingsplan, som revurderes og ændres regelmæssigt for at fastslå succesen og bivirkningerne af den aktuelle behandling.
Fase I De første trin i behandlingen er at tage fat på akutte medicinske problemer, vurdere medicinering, øge væske-, salt- og ernæringsindtag, øge aktivitet/tid ud af sengen og give patientuddannelse. Akutte medicinske problemer såsom dehydrering, blodtab, infektion, hypokalæmi og hypofosfatæmi skal behandles og håndteres på passende vis. Medicinering skal gennemgås for at finde muligheder for at reducere, ændre eller stoppe den. Nogle medikamenter, der har OH som bivirkning, er vigtige for at optimere patientens funktion (f.eks. for parkinsonisme), og disse medikamenter behøver ikke nødvendigvis at blive ændret. Et prostataselektivt α-adrenergt blokerende middel kan dog erstattes af et ikke-selektivt middel, eller der kan anvendes en 5α-reduktasehæmmer. Et tricyklisk antidepressivum kan erstattes med et nyere middel. Dosis af furosemid kan nedsættes. Trazodon til søvn kan reduceres eller ophøre. I tilfælde, hvor det kan være usikkert eller uklogt at stoppe de(n) forstyrrende medicin(er), kan det være nødvendigt at iværksætte behandlingsstrategier fra fase II eller III. Patienter med hypertension og OH bør få deres hypertension behandlet omhyggeligt med medicin med lav risiko for forværring af OH. Disse lægemidler omfatter β-adrenerge antagonister, calciumkanalantagonister, angiotensin-konverterende enzymhæmmere eller angiotensinreceptorblokkere. Antihypertensive lægemidler, der er mere tilbøjelige til at forårsage OH, omfatter diuretika, centrale sympolytiske midler og perifere α-adrenerge antagonister. Det ser ud til, at en sænkning af BP til normalområdet kan forbedre OH og postprandial hypotension. tabel 1 viser medicinanbefalinger til patienter med hypertension og OH.
Diætinterventioner omfatter øget væske- og saltindtag. En 24-timers urinopsamling kan hjælpe med at dokumentere baseline og følge ændringer i salt- og væskeindtag. Den forventede urinmængde bør være mindst 1,5 l. En patient, der angiver at følge en kost med højt saltindhold, bør nemt have en 24-timers Na på >170 mEq. Tilsvarende bør en patient, der angiver at drikke otte store (12 oz eller 350 ml) glas vand/andre væsker om dagen (~3 l), nemt have en urinmængde på mindst 2 l. Mange ældre personer følger en kost med lavt saltindhold, selv i fravær af en historie med hypertension. Saltning af maden med en pakke salt (ca. 500 mg eller 8,5 mEq) ved hvert måltid kan forbedre det stående blodtryk hos disse patienter. Saltpakker kan være vanskelige at åbne for patienter med gigt eller dårligt syn, og der kan anvendes saltbøsser, men i så fald er det vanskeligere at kvantificere saltindtaget. Der er normalt mange fødevarer, som patienten kan lide, og som kan bruges til at supplere Na-indtaget, f.eks. V8-juice, chips, catsup, sojasovs og supper på dåse. Tabel 2 viser natriumindholdet i almindelige fødevarer.
Patienter, der er sengeliggende, vil fortsat have OH på trods af andre behandlingsforanstaltninger. Tid uden for sengen – i det mindste siddende – er at foretrække. Motion og genoptræning er også vigtigt. Isometrisk spænding af hænder, arme, ben, balder og mavemuskler før og under stående nedsætter blodansamlingen og kan forbedre BP-tolerancen. Dette diskuteres mere indgående under fase II.
Uddannelse af både patienten og familien/pårørende er vigtig, så de forstår årsagen til og håndteringen af symptomerne. Patienterne skal vide, at de måske ikke altid har symptomer, eller at deres symptomer kan være atypiske. De skal forstå, at de ved fortsat at stå op under symptomerne er i høj risiko for et skadeligt fald eller synkope. I stedet for at blive ved med at stå bør de forsøge at sætte sig ned, gå på hug eller gå ned på “alle fire” med det samme. De bør instrueres i, hvordan de kan tage deres blodtryk med hjem og kontrollere det regelmæssigt i forskellige stillinger, herunder liggende, siddende og stående. Patienterne bør rådes til at rejse sig langsomt fra liggende stilling og til at udføre isometrisk træning af ben-, mave-, balde- og øvre ekstremitetsmuskler, når de bevæger sig fra liggende stilling til siddende stilling og derefter fra siddende stilling til stående stilling. Der bør være et urinal eller en sengestue til rådighed, så patienterne ikke behøver at rejse sig op og gå på toilettet om natten. En koffeinholdig drik før måltider eller et glas stuetempereret vand før man står op, kan også forbedre symptomerne. Endelig bør de vide, at de skal tage ekstra salt og væske i perioder med volumenstress, f.eks. under ekstrem varme, febersygdom og episoder af gastroenteritis.
Fase II For patienter, der ikke reagerer på simple foranstaltninger, eller som har ekstrem/sympto-matisk OH med tilhørende fald eller synkope, bør der anvendes yderligere behandlinger ( boks 2 ). Head-up tilt om natten anbefales af de fleste forfattere. Dette kan opnås ved hjælp af bøger eller træklodser, der placeres under benene ved sengens hoved. Sengen skal hæves langsomt i små trin til tolerance. Nyere data tyder på, at det kan være nødvendigt at hæve sengehovedet mere end 15 cm for at have nogen effekt. Salttabletter er nyttige for patienter med dårlig oral indtagelse. En tablet på 1 g natriumklorid (NaCl) svarer til 17 mEq Na. Doseringen starter normalt med 1 g to gange om dagen og kan øges efter tolerance. Fludrocortisonacetat (Florinef) er en ældre medicin, som ikke er US FDA-godkendt til behandling af OH, men som almindeligvis anbefales som tidlig behandling, når medicinering er nødvendig. Virkningsmekanismen er relateret til saltretention og sensibilisering af blodkarrene over for katekolaminer. Den sædvanlige startdosis er 0,05 mg ved sengetid, og den kan øges på ugentlig basis op til 0,2 mg to gange om dagen. I en undersøgelse af otte patienter med neurogen OH øgede behandling med 0,1-0,2 mg fludrocortison dagligt i kombination med 12 tommer head-up tilt, stående tid fra 3 til 10 minutter og øgede stående systolisk BP fra 83 til 113 mmHg. De mest almindelige bivirkninger er hypokalæmi (som kan forværre OH), afhængighedsødem (især hvis det anvendes i kombination med hovedopad-vippe) og udfældning af kongestiv hjertesvigtssymptomer. På grund af disse risici bør patienterne informeres omhyggeligt om, at de skal være opmærksomme på perifert ødem og åndenød i rygliggende stilling. Blodprøver bør også overvåges regelmæssigt (elektrolytter) for Na, kalium, blodurinstofnitrogen og kreatinin. Kompressionsbindere eller -strømper til maven er begge effektive behandlinger for OH. For mange ældre patienter er kompressionsstrømper (lår- eller taljehøje) imidlertid vanskelige at tage på og af og ubehagelige at få på og af. Elastiske mavebindere (tryk på 20-40 mmHg) er effektive hos patienter med autonom svigt og vil sandsynligvis også være effektive hos ældre patienter, og de er meget lettere at have på. Motionsprogrammer i svømmehaller er også ideelle, da OH sjældent opstår, mens underkroppen er nedsænket i vand. Træning, der kan udføres i liggende stilling som f.eks. cykling eller roning, er også nyttig for at opretholde den kardiovaskulære kondition. Flere undersøgelser har evalueret specifikke øvelsesmanøvrer, der forbedrer blodtrykket i stående tilstand, og som kan gennemgås med patienten. Squat er den mest effektive manøvre til at hæve BP, men det er ikke altid muligt for skrøbelige ældre patienter. Tåhævning eller march på stedet øger også blodtrykket og er mere sikkert for patienterne at udføre. Disse øvelser er anført i tabel 3 .
Fase III Midodrin er den eneste FDA-godkendte behandling for OH. Det er et prodrug, der fungerer som en selektiv α1-adrenerge agonist. Startdosis er 2,5 mg om morgenen, idet den om nødvendigt øges til 5 mg om morgenen med en gentagelse af 5 mg-dosis tidligt om eftermiddagen. Den maksimale dosis er 10 mg tre gange om dagen. Dosis kan justeres på baggrund af BP og planlagte aktiviteter for dagen. Intermitteret brug er sandsynligvis mere effektiv end regelmæssig brug for at undgå takyfylaksi. Disse patienter skal overvåges nøje med henblik på koronar insufficiens og supinhypertension. Desuden skal patienterne, især hos ældre mænd, instrueres og overvåges med hensyn til urinvejsobstruktion. Efedrin, pseudoefedrin, phenypropanolamin og phenylephrin er generiske lægemidler, der findes i håndkøbslægemidler til forkølelse, som også er nyttige og billigere end midodrin, men som kan have flere bivirkninger. De bør alle anvendes med forsigtighed hos patienter med alvorlig koronar sygdom eller hos alle patienter, der tager medicin med monoaminoxidasehæmmende egenskaber.
Fase IV: Andre behandlinger Andre behandlinger er undertiden nødvendige hos særligt svært håndterbare patienter eller patienter med autonome forstyrrelser. Patienternes respons på forskellige behandlinger kan være ret heterogen, og effektiviteten af en bestemt behandling skal vurderes for hver enkelt patient. Andre lægemidler, der kan anvendes, er stimulatorer af produktionen af røde blodlegemer, f.eks. erythropoetin og darbopoetin. De virker ved at udvide den røde cellemasse og øge den samlede blodmængde. Ikke-steroide midler fremmer væskeophobning, men har betydelige bivirkninger hos ældre patienter, herunder mavesår, hyperkaliæmi og nyreinsufficiens. Der foreligger ingen undersøgelser med COX-2-hæmmere. Pyridostigmin er blevet anvendt til patienter med autonome forstyrrelser. Det virker ved at forbedre den ganglionære neurotransmission i den sympatiske baroreflexbane. Det har haft en vis succes hos patienter med autonome svigt, men er ikke blevet undersøgt hos ældre/medicinske patienter. På samme måde har L-threo-dihydroxyphenylserin vist succes hos patienter med autonom svigt og hos den sjældne patient med dopamin β-hydroxylasemangel, men er heller ikke blevet undersøgt hos ældre/medicinske patienter. Octreotid (somatostatin) hæmmer den vasodilaterende peptidhormonfrigivelse og har været anvendt, især ved postprandial hypotension. Det kræver imidlertid injektion og har en kort halveringstid. Desmopressin forhindrer natlig polyuri og kan være nyttigt hos visse patienter. Det indebærer en betydelig risiko for hyponatriæmi, som skal overvåges. Acarbose er blevet undersøgt hos patienter med autonom svigt og har vist sig at mindske postprandial hypotension.