Abstract
Elektrisk lagdelt vævsstruktur ændrer i betydelig grad fordelingen af radiofrekvent (RF) strøm i dermis og i det subkutane fedtvæv sammenlignet med fordelingen i et homogent medium. På grundlag af den enkle model for RF-strømsfordeling i en to-lags hud, der indeholder dermis og subcutis, vurderer vi indflydelsen af dermal tykkelse på strømtætheden i forskellige hudlag. Under andre ensartede forhold er strømtætheden i dermis højere for hud med tyndere dermis. Dette er i modstrid med RF-teoriens hovedparadigme om, at behandlingsresultaterne hovedsagelig afhænger af den maksimale temperatur, der opnås i et målvæv, da de bedste kort- og langsigtede kliniske resultater af RF-anvendelse på huden blev rapporteret i områder med tykkere dermis. For at løse denne modsigelse foreslås det, at den langsigtede virkning af RF kan opnås gennem en strukturel ændring af det subkutane fedtdepot, der støder op til det behandlede hudområde. Stimulering af disse celler, der er placeret nær grænsefladen mellem dermis og subcutis, vil kræve koncentration af den anvendte RF-energi i dette område og kræve optimal placering af RF-elektroder på hudoverfladen.
1. Indledning
Anvendelse af radiofrekvent (RF) strøm på huden skulle kunne modulere dens mekaniske egenskaber og dermed forbedre hudens slaphed. Teoretisk set var denne effekt forbundet med en Joule-opvarmning af dermis, der fører til konformationsændringer i dens kollagennetværk (den såkaldte “kollagenkrympningseffekt”) samt med stimulering af kollagenproduktionen de novo, der induceres af den forhøjede temperatur.
Forbedring af ansigtshudens struktur efter anvendelse af RF-strøm blev påvist i forskellige kliniske undersøgelser , selv om de observerede resultater varierede i forskellige ansigtsområder. For eksempel var det vigtigste resultat, der blev rapporteret efter anvendelse af monopolar RF-strøm, forbedring af moderat slaphed i kinderne samt i nasolabiale og mesolabiale folder; samtidig viste submandibulær og øvre hals hudlaksitet en betydeligt dårligere forbedring efter den samme behandling. Forskellige delområder i ansigtet hos den samme person viser således forskellige forbedringer efter den samme RF-behandling.
Den særlige karakter af RF-strømsfordelingen i huden bestemmes af forskellige eksterne parametre, herunder typen og den rumlige placering af RF-elektroder, samt af nogle interne karakteristika ved målområdet og af de elektriske karakteristika ved stierne fra elektroderne til målet. Mens de eksterne parametre generelt kan kontrolleres pålideligt, kan de interne karakteristika udvise store variationer mellem forsøgspersoner og mellem områderne. En vigtig intern egenskab ved huden, der har stor indflydelse på RF-strømsfordelingen, er dens lagdelte struktur med tydelige grænseflader mellem medierne med forskellige elektriske egenskaber.
Fra elektrisk synspunkt er de vigtigste grænseflader stratum corneum/viabel hud og dermis/underhuden/underhudens hvide fedtvæv (sWAT). Den næste grænseflade sWAT/muskel er normalt langt væk fra grænsefladen dermis/sWAT, og dens indflydelse på strømfordelingen i dermis kan negligeres i første tilnærmelse. En sådan hudstruktur bør medføre en koncentration af strømmen i det væv, der har den højeste elektriske ledningsevne (dermis), og reducere dens indtrængning i sWAT, som er meget mere elektrisk resistiv . Denne effekt kan endog dominere over de særlige forhold i strømfordelingen, der opstår ved forskellige rumlige placeringer af elektroderne på hudoverfladen, hvilket effektivt mindsker de eksterne parametres indflydelse på behandlingsresultatet.
Såfremt man antager, at den lokale temperaturforhøjelse er hovedårsagen til den observerede mekaniske hudmodulation efter anvendelse af RF-strøm, og under hensyntagen til, at denne forhøjelse er kvadratisk afhængig af den lokale strømtæthed, bør RF-strømmens indvirkning på huden forbedres ved en konfiguration af RF-elektroder, der giver optimale strømtætheder i en foruddefineret målstruktur. Et sådant optimalt arrangement af RF-elektroder, der tager hensyn til hudens lagdelte struktur, kan afvige væsentligt fra den tilsvarende konfiguration af de samme elektroder placeret på overfladen af et homogent medium og er meget forskellig fra de konfigurationer, der normalt anvendes i kliniske anvendelser . En ikke-optimal konfiguration af RF-elektroder kan reducere strømtætheden i målområdet flere gange, hvorved den ønskede opvarmningseffekt mindskes betydeligt.
Dermistykkelse (DT) er den universelle skalaparameter for elektrisk lagdelt hud . Alle andre rumlige egenskaber ved systemet, f.eks. afstanden mellem elektroderne, kan måles i enheder af DT. Det kan antages, at variationer i DT kan have stor indflydelse på strømfordelingen og er hovedansvarlig for de observerede variationer mellem områder og mellem forsøgspersoner i de kliniske resultater. Hovedformålet med denne artikel var at analysere, hvordan DT-variationer kan påvirke strømfordelingen i huden, og at sammenligne disse teoretiske resultater med resultaterne af RF-strømapplikationer på kropsområder med forskellige DT-værdier.
2. Variationer i tykkelsen af ansigtsdermis
Informationer om regionale, seksuelle og aldersafhængige variationer i DT er modstridende. Det er kendt, at de absolutte værdier af DT er afhængige af, at måleproceduren er forskellig in vitro og in vivo, mens de DT-værdier, der er bestemt in vitro, hævdes at være større end de tilsvarende værdier, der er målt in vivo . Det blev også vist, at DT i det samme kropsområde kan variere betydeligt med alder og graden af fotoskade.
Hudtykkelsen i ansigtet hos voksne kadavere udviser stærke rumlige variationer, idet den i gennemsnit er større i kind- og hageområdet og mindre i nakken . F.eks. varierede DT i nakken i intervallet (0,25 mm, 0,80 mm), mens den varierede i intervallet (0,57 mm, 1,62 mm) i malar eminence og (1,04 mm, 1,20 mm) i kindområdet. Meget flere minutiummålinger på 45 kadavere (27 mænd og 18 kvinder) gav tykkelser på mm for de ikke-rynkede områder af huden, mens hele intervallet af målte værdier var (0,35 mm, 1,65 mm) . Værdierne for DT i rynkeområderne hos de samme forsøgspersoner var mm med et interval på (0,12 mm, 1,74 mm). I modsætning til disse resultater gav målingerne af hudens tykkelse med 20 MHz ultralyd in vivo gennemsnitlige DT-værdier på ca. 1,6 mm i kindområdet og mere end 2,5 mm på hagen .
Den intersubjektive variation for de samme delområder i ansigtet er også stor. Ifølge , var de individuelle DT-værdier i området af malar eminence målt på tre kadavere mm, mm og mm, tilsvarende. Den gennemsnitlige DT for alle tre forsøgspersoner var mm, hvilket viser, at den høje variationskoefficient, der blev opnået i denne undersøgelse, hovedsagelig skyldtes stærke intrasubjektvariationer. Samtidig var variationskoefficienten for DT-profilen i det samme delområde i ansigtet tilstrækkeligt lavere, idet den for de enkelte forsøgspersoner var på ca. 3-7 %. I en første tilnærmelse kan variationer i hudtykkelsesprofilen inden for det samme delområde i ansigtet således negligeres, men der bør tages hensyn til disse variationer, hvis der tages hensyn til forskellige delområder i en forsøgsperson eller forskellige forsøgspersoner. Hvis sådanne variationer i DT kan påvirke strømfordelingen og den tilsvarende temperaturforhøjelse i huden betydeligt, bør de absolutte DT-værdier i et givet ansigtsområde korrelere med den observerede effektivitet af RF-behandlingen.
3. Effekt af DT på RF-strømsfordelingen i huden
For at bestemme, hvordan strømfordelingen i en lagdelt hud afhænger af DT, vil vi først betragte den monopolære strømelektrode, der er placeret på hudoverfladen. Da stratum corneum-laget i huden er meget tyndt, vil dets indflydelse på strømfordelingen i dermis blive negligeret. Hud er et dielektrisk stof med tab, og derfor kan det elektriske potentiale, der produceres i en elektrisk lagdelt struktur, findes som en løsning af Poisson-ligningen under hensyntagen til de dielektriske egenskaber samt polariseringen af grænsefladerne mellem lagene. For at løse dette problem analytisk vil der blive taget hensyn til en tilnærmelse, hvor der ikke tages hensyn til denne polarisering; denne tilnærmelse tager hensyn til radiofrekvenser, for hvilke huden overvejende er elektrisk ledende. Derfor skal de ledende strømme i enkelte hudlag være meget større end de tilsvarende forskydningsstrømme, dvs. , hvor er strømfrekvensen, er den elektriske ledningsevne ved frekvensen , er det frie rumpermistivitet og er vævets relative permittivitet ved frekvensen . Dette reducerer Poisson-ligningen til Laplace-ligningen :hvor er radius-vektoren og er den lokale elektriske ledningsevne i målvævet, som afhænger af strømfrekvensen, . Endvidere vil vi betragte huden som en to-lags struktur med en plan, isotropisk, homogen grænse mellem dermis/subcutis, der er parallel med hudoverfladen. Selv om en sådan model er en forenkling, giver den mulighed for at analysere DT’s indflydelse på strømfordelingen i huden.
Den lokale strømtæthed, , kan findes ud fra følgende ligning:
Ligning (1) kan let løses for punktelektroden placeret på toppen af et lagdelt medium i en integralform skrevet i cylindriske koordinater . I denne geometri kan hvert punkt i huden beskrives ved et sæt af tre parametre , hvor er den radiale afstand fra RF-elektroden, er dybden ind i huden og er azimut. Hvis den punktformede monopolære strømkilde er placeret på den polære akse, og det tilstødende medium kan betragtes som isotropisk, vil fordelingen af potentialer være uafhængig af . Elektriske potentialer i dermis og i sWAT, der frembringes af en monopolær punkt-RF-elektrode, som er placeret på hudoverfladen og afgiver den samlede strøm i huden, kan præsenteres i cylindriske koordinater i integralformer: hvor er tykkelsen af dermis; er refleksionskoefficienten for strømmen ved grænsefladen dermis/sWAT; og er den elektriske ledningsevne for henholdsvis dermis og sWAT; og er Bessel-funktionen af orden nul. I (3) og (4) henviser indekset til henholdsvis dermis, subcutis og monopolarstrøm.
Fra (3) og (4) er fordelingen af det elektriske potentiale i huden afhængig af refleksionskoefficienten , som varierer med morfologisk struktur og fysiologisk tilstand af dermis og sWAT, og som er en dispersiv parameter. For en RF-strøm på , er den elektriske ledningsevne i den levedygtige hud f.eks. omkring , mens den gennemsnitlige elektriske ledningsevne i sWAT er omkring . Den “fysiologiske” værdi af for denne grænseflade er således ca. 0,905 . En forøgelse på to gange med den samme værdi af vil reducere til ca. 0,800; en reduktion på to gange vil øge til 0,950.
Fra (2) og (4) kan de radiale, , og vertikale, , komponenter af strømtætheden i sWAT præsenteres somIn og , indeks og refererer til de radiale og vertikale komponenter af strømtætheden og indeks refererer til den lagdelte hudstruktur. Tilsvarende komponenter af strømtæthederne i et homogent medium er
For at sammenligne de vertikale komponenter af den monopolære RF-strøm i samme dybde under elektroden () i sWAT i den lagdelte og den homogene hud, vil vi overveje følgende forhold:
At , er forholdet mellem strømtæthederne i den lagdelte og den homogene hud ved (svarende til placeringen af grænsefladen dermis/sWAT) . Da beskriver den RF-strøm, der krydser grænsefladen dermis/sWAT og kommer ind i underhuden ved , kan det konkluderes, at under “fysiologiske” forhold () er strømfordelingen nær grænsefladen dermis/sWAT så modificeret, at der kommer ca. 9 gange mindre RF-strøm ind i sWAT under den monopolære RF-elektrode i en lagdelt hud end i et homogent medium. Ved , vil dette forhold være henholdsvis ,. Det ses, at afvigelsen af strømfordelingen i den lagdelte hud fra dens fordeling i et homogent medium stiger hurtigt med .
4. Virkning af DT på RF-strømtætheden ved grænsefladen dermis/sWAT
For at vurdere DT’s indflydelse på RF-strømtætheden ved grænsefladen dermis/sWAT, lad os betragte den bipolære konfiguration af RF-elektroder på huden. Elektrisk potentiale produceret af bipolære elektroder er summen af potentialer fra to monopolære elektroder, idet der tages hensyn til, at de potentialer, der produceres af enkeltelektroder i en bipolær konfiguration, har modsat fortegn.
Radialkomponenten af den bipolære strømtæthed i dermis i dybden under huden for kan findes ud fra (5):hvor og er strømtæthederne i henholdsvis den lagdelte og den homogene hud, og indeks henviser til en bipolær strøm. Af (9) kan det let ses, at for den faste afstand mellem elektroderne og ved den faste dybde under huden reduceres den lokale strømtæthed i den lagdelte hud hurtigt med . Således bør den tyndere dermis udvise en højere koncentration af RF-strøm sammenlignet med den tykkere.
Lad os nu sammenligne de radiale komponenter af RF-strømtæthederne ved grænsefladen dermis/sWAT for dermis med en enkelt () og dobbelt () tykkelse. Af (9) fremgår det, at forholdet mellem strømtætheden ved denne grænseflade i huden med tykkelsen og den tilsvarende strømtæthed i huden med tykkelsen 2d er for henholdsvis ,. Med øget afstand mellem RF-elektroderne vil DT’s indflydelse på strømfordelingen nær grænsefladen dermis/sWAT således blive reduceret med øget afstand mellem RF-elektroderne. For den lille afstand , der svarer til den optimale elektrodekonfiguration, der giver den højest mulige strømtæthed, er DT’s indflydelse imidlertid meget stærk.
Næst vil vi se på den del af RF-strømmen, der går på tværs af grænsefladen dermis/dWAT. Som det blev vist i , for en monopolær RF-elektrode, i et elektrisk homogent medium (), strømmer 50 % af RF-strømmen ind i sWAT gennem cirklen med radius . I et lagdelt væv med en refleksionskoefficient på denne radius bør denne radius være ca. Det betyder, at indgangen af 50 % af RF-strømmen i sWAT i den lagdelte hud vil blive fordelt over en overflade, der er ca. 184 gange større end den tilsvarende overflade i et homogent medium. Med andre ord omfordeles RF-strømmen i et lagdelt medium kraftigt og kommer ind i sWAT ikke direkte under RF-elektroden, men langt væk fra den. Det er vigtigt, at den karakteristiske radius af den overflade, der opsamler RF-strømmen, er proportional med DT. En fordobling af DT-værdien vil øge den overflade, der opsamler den samme mængde RF-strøm, fire gange, hvilket reducerer opvarmningseffekten nær grænsefladen betydeligt. Desuden er den karakteristiske radius af den overflade, der opsamler RF-strømmen, stærkt afhængig af refleksionskoefficienten og af RF-konfigurationen (monopolar eller bipolar).
5. Diskussion
Distributionen af RF-strøm i huden er afhængig af dens elektriske lagstruktur og kan afvige betydeligt fra den tilsvarende distribution i et homogent medium. To interne fysiske parametre i huden, som kan have stor indflydelse på denne fordeling, er (1) dermis’ tykkelse og (2) strømreflektionskoefficienten ved grænsefladen dermis/sWAT, som beskriver forskellen i de elektriske egenskaber af to tilstødende medier.
Variationer af DT kan modulere strømfordelingen i dermis samt dens indtrængning i sWAT betydeligt. For eksempel vil forholdet mellem strømtæthederne i tykkere/tyndere hud ved grænsefladen dermis/sWAT i vores model være ca. 0,546 i tilfælde af en hud med en tykkelse på 1 mm og 2 mm og med den samme afstand mellem RF-elektroderne på L = 10 mm. Da den lokale temperaturforhøjelse er proportional med kvadratet på strømtætheden, vil den inducerede temperatur på dette punkt i den tykkere hud kun være 29,8 % af dens værdi i den tyndere hud. Dette viser klart, at i elektrisk lagdelt hud er RF-strømmen betydeligt mere koncentreret i den tyndere dermis end i den tykkere, og at den derfor må give kraftigere opvarmning i en tyndere hud. Dette resultat synes at være paradoksalt, da det ikke bekræfter den positive korrelation mellem effektiviteten af RF-applikationer i forskellige ansigtsområder og deres DT-værdier, der er observeret i kliniske undersøgelser. Faktisk blev det rapporteret, at kindområdet med større DT reagerede bedre på den samme mængde RF-strøm end hals- eller pandeområdet med tyndere dermis.
En mulighed for at løse dette modsætningsforhold ville være at antage, at det ikke er de lokale strømtætheder (og dermed ikke de lokale temperaturer), men snarere det samlede opvarmede volumen (med en lavere gennemsnitstemperatur i tilfælde af tykkere dermis), der primært er ansvarlig for de kliniske resultater, der observeres på kort sigt efter RF-behandlinger. Hvis vi antager, at den klinisk observerede virkning af RF-strøm på huden er forbundet med en volumenmodulation af dermis, kan vi spekulere over den biofysiske mekanisme, som primært kan være involveret i denne proces. Generelt kan to komponenter i huden være ansvarlige for den hurtige volumenmodulation, da kun de to komponenter optager betydelige dele af dette væv. Den første komponent er det dermale kollagen, som ved høje temperaturer kan ændre sit volumen ved denaturering (krympning) eller ved forøgelse af dets mængde (kollagenproduktion de novo). Denne mekanisme blev kritiseret i . Den anden komponent i huden, som hurtigt kan reagere på RF-strøm, er vandet, hvis indhold er stærkt afhængigt af den lokale koncentration af glykosaminoglykaner og især af hyaluronan (HA). Det er kendt, at allerede en mild hypertermi på ca. 42 °C kan øge produktionen af HA i et målvæv betydeligt . En sådan endogen produktion af HA vil føre til en lokal vandophobning i dermis. Det blev faktisk vist, at den retikulære dermis hos svin reagerer på anvendelse af RF-strøm med en kortvarig ødemdannelse . Denne virkning viser sig i en stigning i hudens turgor, hvilket kan forklare forbedringen af hudens tekstur umiddelbart efter RF-behandlinger. En sådan ændring af hudens struktur bør observeres ved betydeligt lavere temperaturer end dem, der er nødvendige for kollagenskrumpning.
Mens hurtig HA-akkumulering kan forklare de kortvarige resultater, der er observeret efter RF-behandlinger, kan denne effekt ikke være ansvarlig for de kliniske resultater på lang sigt, som også blev hævdet. Det potentielle mål, der kan være involveret i den langsigtede forbedring af hudens mekaniske parametre, er sWAT, især det overfladiske lag. Dette særlige fedtdepot indeholder adipocytter, som har evnen til hurtigt at ændre deres antal og volumen og dermed kan påvirke hudens udseende i tilstrækkelig grad. Adipocytter fra dette lag kan hurtigt reagere på anvendelsen af forskellige fysiske faktorer.
Reaktionen af sWAT på RF-strømme bør generelt være forbundet med en ændring af den ekstracellulære matrix i sWAT, der indeholder forskellige kollagenstrukturer. Den elektriske ledningsevne af kollagener er meget højere end den elektriske ledningsevne af triglycerider, der fylder adipocytterne og optager hovedvolumenet af sWAT. Denne forskel i elektrisk ledningsevne vil føre til en koncentration af RF-strømmen i relativt tynde kollagennetværk omkring (pericellulær fibrose) eller mellem (intercellulær fibrose) enkelte adipocytter . En sådan koncentration af RF-strømmen vil give tilstrækkeligt høje strømtætheder i kollagenstrukturer i sWAT selv i det tilfælde, hvor hovedparten af RF-strømmen vil blive reflekteret, og kun en lille del af den vil krydse grænsen mellem dermis/subcutis, som det blev beskrevet i modellen ovenfor.
For ganske nylig blev det vist, at de anatomiske strukturer af fedtvævet i forskellige fedtkamre i ansigtet kan variere betydeligt . F.eks. indeholder det labiale fedtkammer, der er karakteriseret ved en “fibrøs” type sWAT, små grupper af modne adipocytter, der er indlejret i en tæt kollagenmatrix; det malære rum, der har en “strukturel” type sWAT, indeholder lobuler af modne adipocytter, der er homogent dækket af tynde kollagenfibre. Selv om dette spørgsmål ikke blev undersøgt systematisk, er der visse tegn på, at den lokale dermis-tykkelse korrelerer med strukturen af den tilstødende sWAT. En tykkere dermis i det labiale område korrelerer således med en “fibrøs” type WAT i det tilstødende sWAT-kompartment. På den anden side korrelerer en tyndere dermis i det malære område med en “strukturel” type af det tilstødende sWAT-depot. Da sWAT af “fibrøs” type indeholder betydeligt flere fibrotiske strukturer end sWAT af “strukturel” type, bør der være mindre opvarmning i dermis i det labiale område; en kraftigere opvarmning i det tilstødende sWAT bør imidlertid føre til en forstærkning af de fibrotiske strukturer i dette væv og dermed til en ændring af de mekaniske egenskaber og det udseende af den tilstødende hud. Denne mekanisme kan løse modsigelserne mellem de biofysiske virkninger af RF-strømme og de observerede kliniske resultater; den flytter dog klart målene for RF-strømme i æstetiske anvendelser fra dermis til den ekstracellulære matrix i sWAT.
For nylig blev det i et kontralateralt design vist, at en forbehandling med RF-strøm forbedrer effektiviteten og levetiden af HA-baserede fyldstoffer ved midface-foryngelse . Dette korrelerer med den teori, der blev foreslået i , som forklarede de langsigtede virkninger af de bløde vævsfyldstoffer ved stimulering af proliferation og differentiering af stamceller, der stammer fra fedtvæv, samt ved lokal modifikation af fedtvævets struktur.
Det kan således antages, at en langsigtet hudforbedring, der observeres efter RF-anvendelse på huden, er forbundet med en lokal strukturel modifikation af sWAT induceret af RF-strøm. Denne effekt skulle være stærkt afhængig af RF-strømtætheden nær grænsefladen dermis/sWAT, som vil definere den del af RF-strømmen, der trænger ind i sWAT. Samtidig er de tærskeltemperaturer på over 60 °C, som formodes at være tilstrækkelige til de kliniske langtidsresultater efter RF-applikationer baseret på teorien om kollagenskrumpning, ikke nødvendige for den strukturelle ændring af sWAT-strukturen. Dette understøttes indirekte af kliniske observationer af, at behandling af det samme ansigtsområde med lav RF-energi anvendt i flere omgange kan give endnu bedre resultater end anvendelse af høj RF-energi i en enkelt omgang.
6. Konklusion
Elektrisk lagdelt vævsstruktur ændrer i betydelig grad strømfordelingen i dermis og sWAT ved både monopolær og bipolær anvendelse af RF-strøm. Da dermis-tykkelsen varierer betydeligt i forskellige ansigtsområder, må denne effekt føre til en stærkt inhomogen rumlig fordeling af strømtætheden. En sådan strøminhomogenitet vil føre til en endnu mere markant inhomogenitet i det inducerede temperaturfelt. Denne effekt er i modstrid med RF-teoriens hovedparadigme, hvorefter behandlingsresultaterne hovedsagelig afhænger af den maksimale temperatur i et målvæv, da de bedste kliniske kort- og langtidsresultater af RF-anvendelse blev rapporteret i de områder med den tykkeste dermis. For at løse denne modsigelse foreslår vi, at den vigtigste kortsigtede effekt af RF-anvendelse er forbundet med ophobning af hyaluronan og vand i dermis, hvilket må gøre RF-strømmens effekt på huden langt mindre temperaturafhængig, som det tidligere blev antaget. Det antages endvidere, at den langsigtede virkning af RF realiseres gennem strukturel ændring af det subkutane fedtdepot, der støder op til det behandlede hudområde.
Variationer af DT kan påvirke strømfordelingen og dermed temperaturprofilerne i dermis og sWAT betydeligt. For at opnå den strukturelle ændring af det tilstødende sWAT-depot bør RF-energien koncentreres optimalt ved grænsefladen mellem dermis og subcutis. En sådan optimering afhænger hovedsagelig af konfigurationen af RF-elektroderne. I betragtning af, at DT kan variere 4-8 gange mellem forskellige ansigtsområder, er det meget tvivlsomt, om den optimale RF-behandling af hele ansigtet kan leveres med en enkelt fast konfiguration af RF-elektroder.
Konkurrerende interesser
Dr. I. L. Kruglikov er administrerende partner i Wellcomet GmbH. Der blev ikke anvendt metoder eller udstyr fra Wellcomet GmbH i denne artikel.