Kvinder har større risiko for autoimmune sygdomme med øjenmanifestationer

Kommunikation med læger, der tager sig af patientens systemiske sygdom, er afgørende.

Udgave: Af Katrina Altersitz

Kvinder har op til 50 gange større risiko for at lide af visse autoimmune sygdomme end mænd, og disse sygdomme har ofte okulære manifestationer, som øjenlæger bør være opmærksomme på, når de undersøger deres kvindelige patienter, siger eksperter.

“Autoimmune sygdomme er det første eksempel på den højere risiko” kvinder bærer for visse sygdomme på grund af køn, sagde Janine A. Smith, MD, fra National Eye Institute. “Der er mange autoimmune sygdomme, og næsten hver eneste af dem påvirker kvinder mere end mænd.”

Der er ingen endegyldigt kendt årsag til denne forskel mellem kønnene, sagde hun.

Dr. Smith sagde, at Sjögrens syndrom, med dets symptomer på tørre øjne og mundtørhed, er et godt eksempel på en autoimmun sygdom, der oftere ses hos kvinder. Derudover sagde hun, at systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis og skjoldbruskkirtelsygdomme alle påvirker kvinder uforholdsmæssigt meget, og alle kan have oftalmiske manifestationer.

“Immunforsvaret mellem mænd og kvinder er forskelligt”, forklarede Dr. Smith. “Selv den måde, hvorpå mænd reagerer på vira og kvinder reagerer på infektioner, er der forskelle.”

En teori, sagde hun, er, at kvinder er mere tilbøjelige til at udvikle autoimmune problemer, fordi østrogener naturligt er proinflammatoriske, og androgener, især testosteron, betragtes som antiinflammatoriske, fordi de er mere tilbøjelige til at udvikle autoimmune problemer.

OSN talte med Dr. Smith og andre eksperter om de okulære komplikationer af autoimmune sygdomme, hvad der kan gøres for at behandle dem, og hvordan man kan arbejde sammen med specialister i intern medicin og andre i behandlingen af patienter med disse sygdomme.

Lupus

Systemisk lupus erythematosus, en kollagen-kar-sygdom, rammer kvinder ni gange så ofte som mænd. Typisk er det unge, midaldrende kvinder, der rammes, siger C. Stephen Foster, MD.

Lupus forårsager ofte tørre øjne, for hvilke behandlingen er meget lig den for Sjögrens syndrom, men der er også andre mulige okulære komplikationer. Normalt, sagde Dr. Foster, er disse komplikationer inflammatoriske.

“Det kan være noget så relativt trivielt som et udslæt, en lav grad af subtil dermatitis på øjenlåget, eller noget, der er direkte relateret til selve øjeæblet med episoder af overfladisk inflammation,” sagde han. “Denne overfladiske betændelse kan kun påvirke bindehinden eller, mere fremtrædende, det vil være episodisk betændelse af vævene dybere end bindehinden som episklera eller sclera.”

Rekursiv episkleritis er en “triviel”, men almindelig okulær komplikation af lupus, sagde Dr. Foster. Selv om det sjældent kræver aggressiv behandling, behandles episoder ofte med kortikosteroiddråber, hvilket kan have langsigtede konsekvenser, forklarede han.

“I sidste ende er der en pris at betale, især med hensyn til udvikling af grå stær,” sagde han. “Vi mener, at det at tage en oral ikke-steroid antiinflammatorisk medicin er den mest produktive og hensigtsmæssige måde at håndtere dette på.”

Keratitis er en anden okulær manifestation af lupus. Patienterne kan udvikle perifer keratitis eller multifokal overfladisk hornhindebetændelse, der efterlader små nebel i det overfladiske hornhindestroma.

“Begge dele er forbundet med lysfølsomhed og fotofobi. Begge er vigtige, fordi de begge har en lidt større prognostisk betydning end episkleritis eller konjunktivitis,” forklarede Dr. Foster. “Begge er ret invaliderende på grund af fotofobi.”

Kathryn Colby

Han sagde igen, at kortikosteroider normalt anvendes til behandling, men at den langsigtede løsning for keratitis er at behandle den underliggende lupus med systemisk medicin.

De systemiske manifestationer af lupus gør det til en potentielt livstruende lidelse, sagde Kathryn Colby, MD, PhD.

“Behandlingen er først identifikation af den systemiske sygdom, der er forbundet med det,” sagde hun. “Ofte vil håndtering af den systemiske sygdom hjælpe med de okulære manifestationer.”

Derimod kan Plaquenil (hydroxychloroquin, Sanofi Winthrop), den traditionelle systemiske behandling af lupus, desværre forårsage skade på nethinden, når det anvendes i høj dosering, sagde Dr. Colby og Foster.

“Der er en faredosis, som er målt i milligram pr. kilo, så en mindre person ville være mere tilbøjelig til at være på denne faredosis ved brug af en almindelig dosis Plaquenil,” sagde Dr. Colby. “Det forårsager en retinopati, dybest set dysfunktion af nethindecellerne.”

Stedet for nogle af de mest alvorlige okulære komplikationer af lupus er nethinden, sagde Dr. Foster.

“Patienter med lupus kan udvikle en immunkompleksvaskulitis med indlejring af immunkomplekser, der dannes i vaskulaturen, både i choroid og i selve nethindens vaskulatur,” forklarede han.

Denne oftalmiske nødsituation kan forårsage permanent synstab, men den kan også være en opfordring til systemisk lupus-testning hos en endnu ikke diagnosticeret patient eller et tegn på lignende immunkomplekser i andre områder af kroppen.

“Øjenlæger har en spektakulær mulighed for ikke blot at påvirke situationen, men også for at være livreddere, hvis de stiller diagnosen lupus hos patienten,” sagde Dr. Foster. “Tilstedeværelsen af lupus-retinopati med retinal vaskulitis eller choroidopati er et fantastisk pålideligt kendetegn for tilstedeværelsen af disse immunkomplekser, der også optræder på andre områder, især i hjernen og nyrerne. Sandsynligheden for, at patienten dør af et af disse steder, der er påvirket af lupus nefropati eller lupus, der påvirker centralnervesystemet, er meget stor hos en patient med lupusretinopati, der ikke behandles korrekt, hensigtsmæssigt og aggressivt.”

Rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis, en anden kollagen-kar-sygdom, er fire gange mere almindelig hos kvinder end mænd og giver problemer, der ligner dem med lupus, herunder tørre øjne.

“Man kan også få skleritis og ret alvorlige inflammatoriske lidelser, ting som smeltning af den perifere hornhinde,” sagde Dr. Colby. “Der er en masse overlapning med lupus.”

Dr. Foster sagde, at tilgangen til behandling af tørre øjne eller sekundær Sjögrens hos patienter med reumatoid arthritis er meget lig den, der anvendes ved lupus, herunder brugen af Restasis (cyclosporin oftalmisk emulsion, Allergan) sammen med varme og massage for at forbedre funktionen af de meibomiske kirtler.

Dertil kommer, sagde han, at øjenlægen skal være opmærksom på patientens systemiske sygdomsbehandling for bedst muligt at behandle dens okulære manifestationer.

“Se, om der er tegn på, at den underliggende reumatoide sygdom er aktiv, så at sige, selv om den ikke er aktiv i leddene,” sagde Dr. Foster. “Er der markører i blodet, der indikerer, at der er en kronisk lav grad af inflammatorisk aktivitet i gang? Hvis det er tilfældet, skal man behandle det systemisk med en opstramning af det systemiske medicineringsprogram.”

Dr. Foster sagde, at scleritis og perifer keratitis alle er “absolut forfærdelige” okulære manifestationer af reumatoid sygdom, som kræver systemisk behandling, der ofte er aggressiv.

Dr. Colby tilføjede: “Det vigtige ved de systemiske sygdomme er, at jo bedre de systemiske sygdomme håndteres, jo lettere er det at håndtere de oftalmiske manifestationer. Jeg kan behandle en persons reumatoid-associerede tørre øjne alt det, jeg vil, men hvis deres systemiske reumatoide sygdom ikke er under kontrol, er det som at stikke fingeren i et dige.”

Sklerodermi

Tre gange så mange kvinder som mænd rammes af sklerodermi, eller progressiv systemisk sklerose, en bindevævssygdom.

C. Stephen Foster

“Sklerodermi er et meget anderledes bæst end lupus og reumatoid sygdom, med mindre viden om det og mindre opdaget indtil videre med hensyn til en rutinemæssigt meget effektiv behandling,” sagde Dr. Foster. “Der sker gennembrud, og der er stigende optimisme blandt lægerne med hensyn til at kunne sejre over nogle af de mere ubarmhjertige manifestationer af sclerodermi.”

Patienter med sklerodermi vil sandsynligvis udvikle tørre øjne, som behandles som ved andre autoimmune sygdomme. Tilstanden forårsager også skrumpning af områder af huden, herunder bindehinden, sagde Dr. Foster.

“Patienter udvikler undertiden en skrumpning af bindehinden med en forkortelse af den nedre fornix”, sagde han. “Det har sandsynligvis noget at gøre med udlægning af nyt kollagen, måske type 3 kollagen eller embryonalt kollagen. Dette trækker sig sammen, og man får en skrumpning.”

Choroidopati og vaskulær okklusion kan også forekomme.

“Ligesom ved lupus er dette et wake-up call om, at patientens sklerodermi har taget en ubehagelig drejning,” siger Dr. Foster.

Der er desværre ingen behandling for konjunktival skrumpning, sagde han, og kliniske forsøg til behandling af vaskulære okklusioner er “vanvittigt vanskelige” på grund af det lille antal patienter i hvert enkelt center.

“Man kunne spekulere i, at den samme tilgang, som er blevet anvendt i forskningen om sclerodermi-lunger, nemlig med højdosis cyclophosphamidbehandling intravenøst og andre former for aggressiv immunosuppressiv behandling, kunne være gavnlig for patienter, der udvikler sclerodermi choroidopati, men ærligt talt er det ikke kendt,” sagde Dr. Foster.

Hyperthyroiditis

Hyperthyroiditis rammer kvinder syv gange så ofte som mænd. Dens vigtigste okulære manifestation er Graves’ orbitopati.

“Det er ofte relativt mildt og grundlæggende kosmetisk,” sagde Dr. Foster, “men det er gradueret og tildelt forskellige grader, hvor sværhedsgraden og truslen mod synet er større, jo højere graden af øjensygdommen i skjoldbruskkirtlen er.”

Dr. Colby forklarede, at ved Graves’ orbitopati forårsager infiltration af inflammatoriske celler i de ekstraokulære muskler proptose.

“Man kan få eksponering af hornhinden, hvilket kan føre til hornhinde-sår. Mere alvorligt er det, at hvis musklerne er meget infiltrerede, kan “overbelastning” af øjenhulen komprimere øjets synsnerve, hvilket kan medføre synstab”, siger hun. “Graves’ sygdom kan også forårsage dobbeltsyn, fordi hvis musklerne er meget infiltrerede, bevæger de sig ikke ordentligt.”

Mild eksponering kan behandles med salve eller taping af øjenlågene, sagde Dr. Colby. Mere fremskreden sygdom kan kræve delvis tarsorrhaphy. I ekstreme tilfælde kan en orbital dekompressionskirurgi være påkrævet.

Dr. Foster sagde: “Efterhånden som den plads, som de infiltrerende celler, de prolifererende fibroblaster, optager, øges støt, er der kun så meget plads i orbita, og synsnerverne kan blive mere og mere komprimeret. Det er noget, der typisk håndteres kirurgisk med dekompressionskirurgi.”

Arbejde med andre læger

Da okulære manifestationer af autoimmune sygdomme er relateret til den systemiske sygdoms status, siger dr. Foster og Colby, at øjenlæger skal opretholde relationer med patientens okulære immunolog eller reumatolog under behandlingen.

“Med nogen af disse sygdomme er den systemiske behandling virkelig nøglen”, sagde Dr. Colby. “Hvis øjet er ude af kontrol, betyder det ofte, at kroppen er ude af kontrol, også selv om patienten ikke har systemiske symptomer.”

Hun foreslog, at øjenlæger sørger for at tale klart og tydeligt med samarbejdende læger og bruger udtryk, som den anden specialist forstår.

“Det er vigtigt virkelig at være overbevist om konceptet, at en passende systemisk behandling kun vil gøre øjenlægernes liv lettere og gøre det lettere at håndtere patienternes problemer,” sagde Dr. Colby.

“Kommunikation er afgørende,” var Dr. Foster enig.

Han sagde, at god kommunikation vil komme i spil, når øjet afslører dybere problemer i kroppen. Hvis dette er tilfældet, er det øjenlægernes ansvar at påvise dette over for reumatologen og sikre, at patienten får den rette systemiske pleje.

“Ud fra en reumatologs synspunkt er patienten måske stadig i remission,” sagde Dr. Foster. “Øjenlægen har efter min mening pligt til at overbevise reumatologen om, at dette ikke er tilfældet – at øjet, selv om det kan virke trivielt, er ekstremt vigtigt og fortæller dig: ‘Vågn op, vær opmærksom, øg den aggressive behandling’. Hvis du ikke gør det, vil du fortryde det om seks måneder, fordi nyrerne eller lungerne vil få problemer.”

For yderligere oplysninger:

• Janine A. Smith, MD, kan kontaktes på National Eye Institute 31 Center Drive, MSC 2510, Bethesda, MD, 20892; 301-496-9058; fax: 301-496-2297.
• Kathryn Colby, MD, PhD, kan kontaktes på Massachusetts Eye and Ear Infirmary, 243 Charles St., Suite 808, Boston, MA 02114; 617-573-5537; fax: 617-573-3364. Dr. Colby har ingen direkte økonomiske interesser i de produkter, der omtales i denne artikel, og hun er heller ikke betalt konsulent for nogen af de nævnte virksomheder.
• C. Stephen Foster, MD, kan kontaktes på Ocular Immunology and Uveitis Foundation, Massachusetts Eye Research Surgery Institute, 5 Cambridge Center, Eighth Floor, Cambridge, MA 02142; 617-742-6377; fax: 617-227-1185.

• Katrina Altersitz er en OSN-skribent, der dækker alle aspekter af oftalmologi.